ТЕМА № 2. РАССТРОЙСТВА ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ

Чувственный уровень отражения (из курса философии), ощущение и восприятие как психические процессы, образ я (из курсов общей и медицинской психологии). Структура мышления как психического процесса (из курсов общей и медицинской психологии).

ЦЕЛЬ.Уметь выявлять расстройства в описаниях и у больных непосредственно, оценивать их клинически.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО ТЕМЕ

Основная литература:

1. Иванец Н.Н. Психиатрия и наркология: учебник / Н.Н. Иванец [и др.]. – 2006. – 832 с.

2. Обухов С.Г. Психиатрия: учебное пособие / С.Г. Обухов– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с.

3. Психиатрия : учебник / М.В. Коркина 2-е изд., доп. и пер. - М. : Медпресс-информ, 2002. – 576 с.

Дополнительная литература:

4. Жмуров В.А. Психопатология. Часть I. Симптоматология : учебное пособие / В.А. Жмуров. – Иркутск : Изд-во Иркутского университета, 1994. – 240 с.

5. Методология обследования больных в клинической психиатрии: Методические рекомендации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Л.Т. Морозов. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2004. – 56 с.

6. Общая психопатология : пособие для врачей / А.О. Бухановский, Ю.А. Кутявин, М.Е. Литвак. – Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. – 416 с.

7. Портнов А.А. Общая психопатология : учебное пособие / А.А. Портнов. – М., Медицина, 2004. – 272 с.

8. Пропедевтика психиатрии : учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов и врачей-интернов / В.Л. Гавенко [и др.]. – Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003. – 192 с.

Раздел 1. РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВЕННОГО УРОВНЯ:

ВВОДНЫЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

Самонаблюдения двух летчиков, первый раз испытавших невесомость (так называемые психопатологические феномены у здоровых в необычных условиях):

1. а) После наступления невесомости через 8-10 секунд почувствовал, будто голова начинает распухать и увеличиваться в размерах (1). На 13-ой секунде появилось впечатление медленного кручения тела в неопределенном направлении (2). Еще через 15 секунд стал терять пространственную ориентировку (3) и поэтому вывел самолет из параболического режима. [Иллюзии ориентации]

1. б) В первые секунды воздействия невесомости почувствовал, что самолет перевернулся и летит в перевернутом положении, а я завис в самолете вниз головой (4). Посмотрел в иллюминатор, увидел горизонт Земли и убедился в ложности своего ощущения. Через 5-10 секунд «иллюзия» [Иллюзии ориентации] исчезла. При наличии иллюзии и после ее исчезновения весь период невесомости испытывал неприятное, трудно характеризуемое, незнакомое ранее ощущение неестественности и беспомощности. Мне казалось, что изменилась не только обстановка в самолете (5), но и что-то во мне самом (6). Чтобы избавиться от этого неприятного ощущения пробовал в невесомости писать, дотягиваться руками до различных предметов. Все это выполнял без особых затруднений. Тем не менее, это чувство беспомощности, неуверенности не проходило и мучило меня. (Наблюдения психолога Л.Н. Китаева - Смыка).

2. Страдавший редкими приступами эпизодической шизофрении 35-летний А.М.Д. находился в СИЗо за торговлю наркотиками. Доставленный в зал судебного заседания, он очень быстро и для всех неожиданно разделся догола. Позже экспертам-психиатрам рассказал, что он слышит «разные голоса». Чаще всего слышится то нежный и заботливый, то обвиняющий голос его жены; то голоса умершего знакомого Бороды и его сестры, а реже, с расстояния в 5-10 метров, – голос дочери и даже свой собственный голос. Собственный обычно раздавался впереди него самого и однажды ругал дочку Настю за то, что она продала подаренные им сапоги. Дочь «своим голосом» оправдывалась, а жена Лена просила не мучить ребенка. Наплывы голосов появляются неожиданно, даже в шуме; тогда шум не слышится, а голоса слышатся – и это больного удивляет.

Голос Бороды убеждал его, что в суде его будут бить конвойные милиционеры, но если он успеет раздеться, то бить не будут. Раздевался, чтобы не быть избитым.

3. Заболевший шизофренией студент-биолог утверждает, что «видит» как другие незнакомые ему студенты вычерпывают маленькими ложечками гликоген из его клеток Беца. Ложечки светлого цвета, детали внешнего вида вычерпывателей (вредителей) не точны, но это студенты. Клетки Беца тоже представляются неопределенно – «умозрительно»; они в шестом слое коры. Эти то ли видения, то ли представления (но, безусловно, образы зрительные) возникают «без его согласия» периодически и необычно мучительны. А другие люди этого не видят. Происходит ли это на самом деле – это для него не важно. Важно, что он видит и чувствует.

СОДЕРЖАНИЕ

Расстройства ощущений: а) гиперестезия; б) гипестезия; в) анестезия; г) парестезии; д) сенестопатии и сенесталгии. Отличие сенестопатий от обычных болезненных ощущений: особенности локализации, предъявление в жалобах, воспроизведения в памяти по исчезновению. Сенестопатии – структурный компонент синдромов: сенесто-ипохондрического, параноидного, сенсорного (сенестопатического) автоматизма. Незначительность нозологической специфичности сенестопатий.

Расстройства восприятия: а) агнозии; б) иллюзии; в) галлюцинации; г) психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, деперсонализация, дереализация).

Классификационные параметры иллюзий: по органам чувств. Чувственная живость иллюзий. Парейдолические иллюзии.

Классификационные параметры галлюцинаций:

– По органам чувств (анализаторам);

– По сложности;

– По полноте образа. Соответствие истинных и псевдогаллюцинаций восприятию и представлению, соответственно. Свойства истинных галлюцинаций: чувственная живость, экстрапроекция, невозможность произвольной изменчивости, социальная уверенность. Свойства псевдогаллюцинаций: нечеткость, недетализированность, интрапроекция, чувство «сделанности».

– Систематика по другим значимым параметрам: а) смысловому содержанию: повелительные (императивные), нейтральные, комментирую­щие, обвиняющие – защищающие и др. б) гипнагогические – гипнопомпи­ческие; в) единичные – множественные; г) «зоологические», д) сценоподоб­ные и др.

Влияние предыдущего опыта и интересов личности на содержательную (смысловую) наполненность галлюцинаторных и иллюзорных образов. Отношение к ним личности носителя-субъекта: критическое – отчасти критическое – неопределенное – двойственное; своеобразное. Специфичес­кое сосредоточение внимания на галлюцинаторном образе, возможность отвлечь больного («симптом пробуждения»).

Значение параметров (особенностей) расстройств восприятия для синдромологической и нозологической диагностики. Галлюцинации – в синдромах: галлюцинаторный, галлюцинаторно-параноидный, вербального автоматизма, делириозный, онейроидный: влияние остроты состояния (острое-хроническое) и помрачений сознания на особенности галлюцинаций.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Назвать симптомы нарушения чувственного познания, для выявления которых подойдут указанные вопросы

1. Не было ли у Вас необычных ощущений в теле, например, как бы холода или пузырьков в голове, замерзания в груди и т.д.?

2. Было ли такое, что Вы принимали предмет за другой, например, вместо чайника виделась кошка, вместо тиканья часов – слышались голоса?

3. Не было ли у Вас ощущения, что окружающий мир поблек, замедлилось течение времени, окружающее стало серым, безжизненным, потусторонним, воспринималось как «через пленку»; мир остался тем же, но стал «не таким»?

4. Не возникало ли чувство изменения собственного «Я», например, ощущения, что Ваши мысли не принадлежат Вам и кое-что в психике и в теле происходит автоматически? Что чувства исчезли, память стала плохой, хотя окружающие этого не замечали. Что исчезли удовольствия от приема пищи и от других физиологических отправлений. В целом – самоощущение что «Я – не Я».

5. Возможно, Вы видели, слышали или обоняли что-то, чего не ощущали люди, находившиеся рядом? Если да, то не было ли это «сделанным», искусственным.

6. Не было ли у Вас ощущения увеличения или уменьшения языка, головы, конечностей, всего туловища?

Задачи

На опознание симптомов нарушения чувственного познания

1. Больной, страдающий неврастенией, жалуется, что не выносит никакого шума, стал чрезмерно чувствительным ко всякого рода болевым и тактильным раздражителям.

2. Больной, если его не отвлекают, видит «маленьких человечков» на обратной стороне Луны.

3. Больной в состоянии делирия пытается что-то смахнуть с себя. Говорит, что под одеялом по его телу ползают пауки, бегают мыши.

4. Больная настойчиво просит участкового психиатра, приглашенного ее сыном, сходить на верхний этаж и выяснить, кто занимается «безобразием»: она ежедневно слышит несколько доносящихся оттуда голосов знакомых мужчин, которые ее нецензурно бранят. Врач тоже должен (может) их слышать.

5. Больная требует сделать ей операцию, поскольку в течение нескольких дней чувствует, как из одного легкого в другое «туда и обратно» переползают две змеи.

6. В период лихорадочного состояния (пневмония) у больного появилось ощущение собственной невесомости, а голова казалась огромной, не умещающейся в комнате. Пациент «умом понимал», что это явление болезненное, надо терпеть и ждать, когда оно пройдет.

7. Больной, впервые приехал в город и испытывал «чувство», что он здесь уже бывал. Дома и скверы казались удивительно знакомыми. При этом он «умом понимал», что это не так и он видит их впервые, однако «отделаться от этого ощущения не мог».

8. Вскоре после ареста, больной перенес реактивный психоз. При этом слышал обвинительную речь прокурора, потом видел сцену, а на ней приготовления к его казни. Слышал и «доброжелательные» разговоры о безболезненном его умерщвлении.

9. Больной жалуется, что соседи по квартире непрерывно заставляют его воспринимать необычный горький запах, «мысленно» приказывают уничтожить себя и освободить для них квартиру. Об этом написал в заявлении участковому милиционеру.

10. Больная, прибежавшая в отделение милиции искать защиту от (преследователей), легла на пол и начала извиваться, пытаясь избавиться от «лучей», которыми преследователи «откуда-то сверху» непрерывно и длительно, то сильнее, то слабее жгли ее тело.

На определение симптомов (синдромов) нарушения чувственного познания (обозначены цифрами в скобках)

1. Больной З., 18 лет. Диагноз: Остаточные явления электротравмы (энцефалопатия) со снижением памяти и психосенсорными нарушениями. Из письма к врачу: «Я Ваш бывший больной, Вы, наверное, меня помните. Я получил электротравму (от гитары). Сейчас мне очень тяжело. В глазах у меня черные пятна движутся (1), а иногда как алмазы белые бывают, мелкие, как крупа (2), и звон в ушах стоит (3). Вечером иногда иду, а небо вокруг наполовину белое, а на половину темное, или предметы то вдруг приблизятся, то, наоборот, удалятся (4).

2. Больной С., 40 лет Диагноз: Параноидная шизофрения. Слышит радиопозывные с планеты «Уран». Мысленно периодически разговаривает с Богом: слышал его голос с неба и отвечал ему. Как звучит голос Бога, описать не может, но, тем не менее, утверждает, что это голос, а не мысль (1). Радостно возбужден, держится с необычным достоинством, говорит неопределенно о своей причастности к высшим силам

3. Больной К., 36 лет. Диагноз: Подострый алкогольный галлюциноз. Под действием любого шума (от самолета, трактора и т.д.) возникали его собственные, но неуправляемые и «звучащие мысли» в голове, которые с прекращением шума исчезали (1). Через месяц после лечения мысли стали беззвучными, но по-прежнему неуправляемыми, автоматическими (2). Еще через месяц перестали возникать и «мысли». Продолжал утверждать, что звучали мысли, а не голоса.

4. Больная С., 40 лет. Утверждает, что она стала воспринимать себя иначе, чем раньше: «Стала чувствовать себя как робот» - исчезло эмоциональное (и приятное и неприятное) сопровождение физиологических актов и действий. Это состояние для больной субъективно неприятно, она просит от него избавить. Ощущения, что ею управляют, нет (1).

5. Больной Е., 30 лет. Диагноз: Шизофрения псевдоневротическая, сенесто-ипохондрический синдром. Болен с 20 лет. Последние 6 лет многословно жалуется на неприятные ощущения в позвоночнике: боли, шевеления, переворачивания, переливания, нагревание, жжение, удары «через шею в голову от позвоночника» (1). Убежденно объясняет это усиленной и неправильной циркуляцией спинномозговой жидкости, которая якобы возникла вследствие люмбальной пункции, произведенной на 4-ом году болезни врачом с какими-то «плохими целями» (2). Периодически (с усилением описанных ощущений) возникают очень сильная тревога и страх – настолько, что больной начинает метаться, «кататься по полу», при этом возникает чувство исчезновения его тела и психического Я (3). Пациент взывает о помощи, о спасении. Родственники вызывают машину скорой помощи, которая доставляет его в психиатрическую больницу, где это состояние купируется; иногда оно проходит и по пути в больницу. Неврологом диагностированы арахноидит и явления остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

6. Больной Ф., 50 лет. Диагноз: Хронический алкогольный галлюциноз. На протяжении многих лет слышит мужские голоса на расстоянии около 5 метров. Например: «Встань с левой ноги, встань с левой» (1). «Какая разница, с какой»… – рассуждает уже сам больной и встает, как советуют голоса. Но затем слышит болагурно-насмешливое: «Ну и дурак же ты, кто же встает с левой – это не к добру…» (2). Рассердившись и твердо зная, что эти голоса кажущиеся, он разражается бранью и голоса на некоторое время его оставляют. Если голоса «наплывают» при наличии людей, то пациент отходит в сторону «поругаться с голосами». Если же они приказывают ему плюнуть кому-либо в лицо, помочиться прямо на улице, открыть газ в плите и т.д., то он ругает их сразу (часто нецензурно), стыдит, зная, что после этого голоса на время «смирнеют». Голоса «накатывают», когда он в спокойном состоянии и ничем не занят; при сосредоточении внимания на делах и на разговорах, они не появляются.

Тестовый контроль

Установить соответствие

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ (1-9) ОТЛИЧАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНКАМИ – ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ (А-И)

1) Иллюзии от галлюцинаций

2) Нарушения схемы тела от деперсонализации

3) Иллюзии от дереализации

4) Сенестопатии от галлюцинаций общего чувства

5) Сенестопатии от простых галлюцинаций

6) Комбинированные галлюцинации от простых и сложных

7) Ложные (неполные) галлюцинации от истинных (полных)

8) Простые «галлюцинации» от сложных

9) Гипнагогические галлюцинации от других

Ответы:

А) Отсутствием образа, элементарностью

Б) Локализацией в энтероцептивном поле, а не в дистантных анализаторах (роднит же их простота – элементарность)

В) Отсутствием целостного патологического образа, элементарностью

Г) Отсутствием изменения собственного психического «Я»

Д) Наличие реального, но неправильно воспринимаемого объекта

Е) Соответствуют представлению, а не восприятию здоровых; им не достает одного или нескольких параметров нормальных восприятий; часто сопровождаются чувством насильственности

Ж) Возникают при засыпании

З) Нарушением узнавания (качественным изменением) воспринима­емых реальных объектов

И) Расстройством в двух анализаторах одновременно