Общая психопатология и частная психиатрия
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Учебно-методическое пособие для студентов
Чита - 2010
УДК 616.8 (07)
Говорин Н.В., Морозов Л.Т., Злова Т.П., Ахметова В.В.
Общая психопатология и частная психиатрия: Учебно-методическое пособие для студентов. – Чита, ИИЦ ЧГМА, 2010. – 150 с.
Учебно-методическое пособие отражает особенности преподавания общей психопатологии и частной психиатрии у студентов медицинского ВУЗа по специальности «Лечебное дело». В описании каждой темы имеется краткая теоретическая часть и задания разного уровня сложности, направленные на лучшее усвоение материала (в том числе описание случаев из клинической практики). Представлены авторские схемы по основным разделам изучаемой дисциплины (доцент Морозов Л.Т.).
Пособие предназначено для освоения общей психопатологи и частной психиатрии студентами лечебно-профилактических факультетов высших медицинских учебных заведений.
Рецензенты:
Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор Ю.В. Дроздовский
Профессор кафедры психиатрии и наркологии Уральской государственной медицинской академии, д.м.н. К.Ю. Ретюнский
Авторы:
д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Н.В. Говорин
к.м.н., доцент Л.Т. Морозов
д.м.н., доцент Т.П. Злова
к.м.н.Ахметова В.В.
ВВЕДЕНИЕ
При изучении психиатрии у студентов практически всегда возникают затруднения. Частично они обусловлены исходными неверными представлениями о психиатрии как науке гуманитарной, неточной и легкой для освоения; частично – объективной новизной терминологии и понятийного аппарата.
Отдельные разделы учебно-методического пособия по-разному помогут студенту при домашней подготовке к практическим занятиям. Основные определения и опорные пункты подчеркнут значимое в тексте учебника и систематизируют знания, контрольные вопросы помогут их проверить и «закрепить», а исходный уровень – связать с имеющимися у студента знаниями в различных областях. Для облегчения восприятия нового материала и работы с пособием в исходном уровне, помимо перечисления необходимых для изучения темы разделов других гуманитарных и клинических дисциплин, в ряде случаев даны определения базовых психологических понятий, представлены схемы.
Хотя и верно то, что «хорошая теория – есть лучшая практика», клинической дисциплиной (а психиатрия – клиническая дисциплина) нельзя овладеть, осваивая ее лишь теоретически. Подготовиться же к учебной практике (в данном случае, к курации) особенно поможет предварительная тренировка в решении клинических задач. Ответы на них (и на контрольные вопросы) к каждому занятию нужно оформить письменно для проверки преподавателем.
На первых занятиях (общая психопатология) нужно, прежде всего, научиться оценивать отдельные, как бы препарированные (изолированные) психопатологические феномены сами по себе (это основная психиатрическая реальность), а не причины их возникновения и др. При этом уже на первом занятии следует сразу стремиться к широкому «схватыванию» психического статуса в целом. Естественно, по темам предстоящих занятий «схватывание» целостности возможно лишь ориентировочно, опираясь на житейский опыт, уже прослушанные лекции и краткую схему психического статуса. Установление причинно-следственных отношений в болезни является здесь задачей второстепенной.
Подготовка по частной психиатрии (нозология) должна идти по общемедицинской схеме: этиология, патогенез, клиника, лечение и реабилитация. На этой основе в процессе курации можно совершенствовать свое искусство многосторонней клинической оценки болезни (это вершина клинической медицины) и навыки выбора реабилитационных мероприятий. Успехи в этом в наиболее полной мере должны проявляться при докладе больного, обследуемого во время курации и написании истории болезни.
Полученные знания и умения будут необходимы в Вашей будущей работе врача-непсихиатра: для выявления психических, в том числе «пограничных» и «маскированных» расстройств, их краткого описания в истории болезни, для выбора психотропных средств и других реабилитационных мер, написания мотивированного направления на консультацию к психиатру или непосредственно в психиатрический стационар.
Общие указания студентам о работе с больными в психиатрической больнице и диспансере
«Друг и слуга душевнобольных»
(надпись на надгробии родоначальника отечественной психиатрии И.М. Балинского)
1. На граждан, страдающих психическими расстройствами (душевнобольных) распространяются все этические (культуральные) нормы общения между людьми (мужчина - женщина, младший - старший и т.п.). Однако, поскольку душевнобольной находится в положении еще более зависимом, чем больной соматическим расстройством, и уже от этого может испытывать чувство приниженности, в общении с пациентами психиатрической клиники необходимо быть особенно обходительными, доброжелательными, вежливыми, справедливыми.
2. В частности, независимо от упорядоченности поведения, спросить об имени-отчестве и почаще пациента называть по имени-отчеству. Если больной по каким-то мотивам не желает называть свой адрес и фамилию, то не стоит на этом настаивать. Более того, студенту (и преподавателю) следует иметь к пациентам изначальное чувство благодарности за труды и некоторое преодоление себя в связи с беседой и проводимыми в учебных целях исследованиями (тесты для оценки памяти, внимания, личностные опросники и др.), отказаться от которых они имеют определенное законом право. Следовательно, выражение благодарности в конце беседы – это не простые акты вежливости, здесь уместны и высокопарные выражения: о помощи здравоохранению, о вкладе в подготовку кадров и др. Чем комфортнее пациент, в том числе «демонстративный» больной, будет чувствовать себя после беседы, тем охотнее он согласится разговаривать и с другой группой.
3. При общении с больным (больными) в отделении следует как можно скорее преодолеть изначальное чувство настороженности и скованности; общаться свободно, полагая, что перед вами обыкновенные люди, но со странностями. Наиболее «ходовые» темы для установления контакта: о больном, о его «малой родине», о доме, делах, хозяйстве, т.е. «темы житейские».
4. Не поддерживать с больными разговоры, касающиеся выписки, понимания деталей болезни, режима, претензий к родственникам и т.п. Советовать обратиться с подобными вопросами к лечащему врачу, знающему ситуацию глубоко.
5. В процессе же нормативного исследования (микрокурация, курация для написания истории болезни) следует исходить из плана исследования (схемы статуса, схемы истории болезни) не жестко; в меру давать больному сказать «о своем» и мягко поддерживать беседу, но таким образом, чтобы обо всех или почти обо всех пунктах плана сложились представления – оценки.
6. Не давать невыполнимых обещаний (не обманывать).
7. Не оставлять больного без надзора: из отделения больные уходят с ведома мед. персонала, им же больной должен быть и возвращен. Двери отделений оставлять за собой всегда закрытыми (захлопнутыми).
8. Не сообщать посетителям или родственникам больного сведений о нем (для предупреждения сутяжнических актов) и не передавать им без ведома врача каких-либо предметов.
9. Ничего не оставлять в отделении, в том числе булавок, заколок, режущих предметов и т.п.
10.Оставить после себя учебное и всякое другое место в том же, а то и в лучшем виде – считать это делом своей чести.
Вопросы для усвоения и закрепления знаний
1. Может ли в обычных условиях долго существовать потребность в чистом виде, сама по себе, без трансформации её во влечение? (Да-нет)
2. По какой первоочередной, самой глубинной причине лебедь, рак и щука не могли прийти к «согласию», а «гусь свинье не товарищ»? Влияет ли расстроенный комплекс потребность-влечение на другие психические процессы, на их социальное содержание, на поведение, на формирование личности.
3. Где больше «звучит» признак непроизвольности (автоматичности): во «влечении» или в «желании»? Что из них выше по уровню развития?
4. Различаются ли по содержанию в обычной речи и в наркологии (науке) понятия «алкогольное влечение» и «алкогольная потребность»?
5. Каковы в принципе группы причин расстройств потребностей-влечений.
6. Заметно ли по внешним «объективным» признакам расстроенное влечение не напряженное (не актуальное)? (Да-нет)
Заметно ли напряженное? (Да-нет).
7. На какие параметры влечений более всего опирается судебно-психиатрическая экспертиза обвиняемых в связи с расстройством влечений?
Задачи
На опознание симптомов
1. Курильщик после очередного обострения бронхита принял решение бросить курить. Однако уже через полдня почувствовал сосущие ощущения «под ложечкой», неопределенную напряженность, необходимость дополнительных волевых усилий при сосредоточении внимания на текущих делах. Сосущие ощущения шли приступообразными позывами. Противостояние этому состоянию закончилось возобновлением курения с утешительным намерением курить меньше.
2. Какие параметры влечения представлены в байке: Алкоголик дал себе слово не заходить в забегаловку по дороге домой после работы. И свое решение исполнил – прошел таки мимо и даже себя похвалил: «Молодец, Иван – а в награду выпей за это дома».
3. Серийный убийца в телепередаче о нем заявил следующее: «Вы не знаете, что убивать для меня все равно, что для вас есть и пить». Как это понимать?
4. Мальчик 10 лет весной и осенью убегает из вполне благополучного дома и не возвращается, пока его не доставляет милиция. О себе рассказывал ровесникам, и те удивлялись: как это он мог днями обходиться без еды, ночевать один в темноте, в подвалах с мышами и крысами и не бояться «плохих людей».
5. Покупая в киоске водку, довольно прилично одетая женщина говорит: «Ты мое горе… И ты моя радость». В каких отношениях оказались ее влечение (к алкоголю) и чувства (к алкоголю же).
Тестовый контроль
Установить соответствие
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ (1-4) ОТЛИЧАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНКАМИ – ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ (А-Г)
1) Влечение от потребности
2) Патологическое влечение от нормального (неболезненного) к одному и тому же объекту
3) Импульсивное влечение от компульсивного и навязчивого
4) Привычка («вредная привычка») от влечения (патологического влечения)
Ответы:
А) Меньшей силой, способностью к самоконтролю, отсутствием резких осуждений
Б) Полной независимостью от личностных установок вследствие внезапности и силы
В) Большей силой или изменением способа удовлетворения, неконтролируемостью, возникновением неблагоприятных социальных проблем вследствие удовлетворения
Г) Определенностью, т.е. представленностью в психике объекта (объектов одной категории), стремлением к нему (к ним); некоей «зрячестью», «знанием»; условнорефлекторным механизмом развития
Вопросы для усвоения и закрепления знаний
1. Какими параметрами из перечисленных характеризуются (описываются) эмоциональные синдромы:
1) эмоциональным радикалом (или их сочетанием) и степенью его (их) выраженности
2) принадлежностью к одной из основных форм эмоций
3) вторичной «неаффективной» (соматической и психопатологической) симптоматикой
4) уровнем интеллекта
5) психологической понятностью (ясностью, адекватностью, синтонностью) проявлений или наоборот – неясностью, непонятностью, неадекватностью, холодностью
6) вегетативными отклонениями
2. Можно ли признак «неадекватность» применить и к эмоциональным реакциям и к эмоциональным отношениям (Да - нет).
3. Как влияют на формирование и интенсивность влечений, аффективные радикалы: депрессивный, маниакальный, дисфорический, апатический?
4. Какие из названных радикалов друг от друга далеки, какие – близки?
5. На возможность органической ослабленности мозга более надежно указывает: а) мания, б) эйфория.
Задачи
На опознание синдромов и симптомов. В задачах 1-2 отдельные симптомы обозначены цифрами (1,2 и т.д.)
1. Больной благодушен, часто улыбается, говорит, что никогда ранее у него не было такого превосходного настроения. Испытывает большой прилив сил, желание петь (1). Испытывает жажду деятельности: то читает, то пытается писать, хвастается, во все вмешивается (2), однако ни одного дела до конца не доводит (3). И так с утра до вечера. Спит по 4-5 часов, но сон глубокий. Похудел. Охрип. Аппетит усилен.
2. В течение нескольких месяцев больная находилась в психиатрической больнице. Часто заявляет, что она здорова (1), но домой не просится, стационированием не тяготится (2). Радости от посещения родственниками не испытывает, не интересуется семьей, с больными в отделении не общается (3).
3. Настроение пациента преимущественно подавленное, с частыми приступами душевного дискомфорта, злобы и гнева, что зачастую проявляется обидными для окружающих высказываниями, агрессивностью и в действиях при возражениях.
4. У больного повышенная раздражительность и утомляемость. Он вял, даже при выполнении привычной работы быстро утомляется. Не может долго читать, слушать радио и особенно смотреть телепередачи, так как возрастает усталость и появляется головная боль. Настроение переменчивое, большую часть времени угнетенное, на глазах часто появляются слезы.
5. Бабушка с признаками слабоумия обиделась и расплакалась, когда навестивший ее младший брат дал по шоколадной конфете ее внукам, а ее обошел. Увидев ее реакцию, брат извинился и дал сестре конфету. Бабушка тут же улыбнулась, посветлела, вытерла слезы, - и этим вполне утешилась.
6. Мужчина среднего возраста в восстановительном периоде после черепно-мозговой травмы стал настолько «непроизвольно» расстраиваться при восприятии «жалобных» ситуаций во время телепередач, что не в силах быть сдерживать слез. А чтобы своей «слабости» не показывать домашним, совсем отказался от просмотра телепередач.
Тестовый контроль
Установить соответствие
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ (1-5) ОТЛИЧАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНКАМИ – ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ (А-Д)
1) Страсть от аффекта
2) Эйфория от мании
3) Апатия от депрессии
4) Физиологический аффект от патологического
5) Эмоциональная тупость от эмоционального оскудения
Ответы:
А) Меньшей тяжестью, отнесенностью лишь к эмоциональным отношениям (но не реакциям)
Б) Долговременностью и относительной первичностью
В) Блаженством, бездеятельностью
Г) Отсутствием страдания
Д) Качественной адекватностью к раздражителю
Вопросы для усвоения и закрепления знаний
1. Какие расстройства воли и движений вторично обуславливаются первично расстроенными эмоциональными радикалами (в настроении, аффективных реакциях, эмоциональных свойствах личности): а) тоскливым, б) маниакальным, в) апатическим, г) тревожным, д) страховым.
2. Какие расстройства движений и воли сопряжены с неадекватностью эмоциональных реакций и чувств?
3. Какого / каких параметров нормальной волевой активности недостает при бредовой мотивации деятельности.
4. Расстройство каких двух сфер психики подразумеваются в юридической формуле невменяемости «Невозможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими вследствие … заболеваний?
Задачи
На выявление симптомов и синдромов
1. Больной не удерживается на одном месте, беспорядочно куда-то стремится, выкрикивает гневные фразы. В речи нет логической завершенности. Движения не оформляются в поступки, в них нет целенаправленности, они хаотичны, с элементами стереотипии. Настроение в целом слегка повышено.
2. Больной много часов проводит стоя в углу коридора отделения, на вопросы не отвечает. При попытке отвести его в палату сопротивляется, отдергивает руку. В постели лежит в своеобразном положении – не касаясь головой подушки.
3. Больной стал медлительным, педантичным, назойливым. В беседе «застревает» на второстепенных деталях, во время беседы с трудом переключается на новый вопрос. Чтобы его выслушать, нужно время.
4. Больная лежит в постели неподвижно, выражение лица застывшее. На вопросы не отвечает. При попытке изменить ее положение, напрягается, активно сопротивляется. Не принимает пищу, стискивает зубы.
5. У мужчины 35 лет после получения заработной платы возникает труднопреодолимое желание выпить, с которым он пытается бороться, зная, что жена относится к его выпивкам негативно. Пока он с этим справляется и полагает, что со временем это желание уменьшится и он «привыкнет» без трудностей обходиться и без выпивок.
Тестовый контроль
Установить соответствие
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ (1-5) ОТЛИЧАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНКАМИ – ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ (А-Д)
1) Кататоническое возбуждение от маниакального
2) Мутизм от ступора
3) Отвлекаемость от истощаемости
4) Патологическая прикованность от тугоподвижности внимания
5) Патологическая отвлекаемость от рассеянности
Ответы:
А) Частичностью расстройств
Б) Высокой степенью произвольности психических актов
В) Отсутствием изменений в процессе выполнения нагрузок
Г) Наличием эмоционально значимого содержательного представления
Д) Беспорядочностью, неясностью мотивировок
Задачи
На опознание симптомов нарушения чувственного познания
1. Больной, страдающий неврастенией, жалуется, что не выносит никакого шума, стал чрезмерно чувствительным ко всякого рода болевым и тактильным раздражителям.
2. Больной, если его не отвлекают, видит «маленьких человечков» на обратной стороне Луны.
3. Больной в состоянии делирия пытается что-то смахнуть с себя. Говорит, что под одеялом по его телу ползают пауки, бегают мыши.
4. Больная настойчиво просит участкового психиатра, приглашенного ее сыном, сходить на верхний этаж и выяснить, кто занимается «безобразием»: она ежедневно слышит несколько доносящихся оттуда голосов знакомых мужчин, которые ее нецензурно бранят. Врач тоже должен (может) их слышать.
5. Больная требует сделать ей операцию, поскольку в течение нескольких дней чувствует, как из одного легкого в другое «туда и обратно» переползают две змеи.
6. В период лихорадочного состояния (пневмония) у больного появилось ощущение собственной невесомости, а голова казалась огромной, не умещающейся в комнате. Пациент «умом понимал», что это явление болезненное, надо терпеть и ждать, когда оно пройдет.
7. Больной, впервые приехал в город и испытывал «чувство», что он здесь уже бывал. Дома и скверы казались удивительно знакомыми. При этом он «умом понимал», что это не так и он видит их впервые, однако «отделаться от этого ощущения не мог».
8. Вскоре после ареста, больной перенес реактивный психоз. При этом слышал обвинительную речь прокурора, потом видел сцену, а на ней приготовления к его казни. Слышал и «доброжелательные» разговоры о безболезненном его умерщвлении.
9. Больной жалуется, что соседи по квартире непрерывно заставляют его воспринимать необычный горький запах, «мысленно» приказывают уничтожить себя и освободить для них квартиру. Об этом написал в заявлении участковому милиционеру.
10. Больная, прибежавшая в отделение милиции искать защиту от (преследователей), легла на пол и начала извиваться, пытаясь избавиться от «лучей», которыми преследователи «откуда-то сверху» непрерывно и длительно, то сильнее, то слабее жгли ее тело.
На определение симптомов (синдромов) нарушения чувственного познания (обозначены цифрами в скобках)
1. Больной З., 18 лет. Диагноз: Остаточные явления электротравмы (энцефалопатия) со снижением памяти и психосенсорными нарушениями. Из письма к врачу: «Я Ваш бывший больной, Вы, наверное, меня помните. Я получил электротравму (от гитары). Сейчас мне очень тяжело. В глазах у меня черные пятна движутся (1), а иногда как алмазы белые бывают, мелкие, как крупа (2), и звон в ушах стоит (3). Вечером иногда иду, а небо вокруг наполовину белое, а на половину темное, или предметы то вдруг приблизятся, то, наоборот, удалятся (4).
2. Больной С., 40 лет Диагноз: Параноидная шизофрения. Слышит радиопозывные с планеты «Уран». Мысленно периодически разговаривает с Богом: слышал его голос с неба и отвечал ему. Как звучит голос Бога, описать не может, но, тем не менее, утверждает, что это голос, а не мысль (1). Радостно возбужден, держится с необычным достоинством, говорит неопределенно о своей причастности к высшим силам
3. Больной К., 36 лет. Диагноз: Подострый алкогольный галлюциноз. Под действием любого шума (от самолета, трактора и т.д.) возникали его собственные, но неуправляемые и «звучащие мысли» в голове, которые с прекращением шума исчезали (1). Через месяц после лечения мысли стали беззвучными, но по-прежнему неуправляемыми, автоматическими (2). Еще через месяц перестали возникать и «мысли». Продолжал утверждать, что звучали мысли, а не голоса.
4. Больная С., 40 лет. Утверждает, что она стала воспринимать себя иначе, чем раньше: «Стала чувствовать себя как робот» - исчезло эмоциональное (и приятное и неприятное) сопровождение физиологических актов и действий. Это состояние для больной субъективно неприятно, она просит от него избавить. Ощущения, что ею управляют, нет (1).
5. Больной Е., 30 лет. Диагноз: Шизофрения псевдоневротическая, сенесто-ипохондрический синдром. Болен с 20 лет. Последние 6 лет многословно жалуется на неприятные ощущения в позвоночнике: боли, шевеления, переворачивания, переливания, нагревание, жжение, удары «через шею в голову от позвоночника» (1). Убежденно объясняет это усиленной и неправильной циркуляцией спинномозговой жидкости, которая якобы возникла вследствие люмбальной пункции, произведенной на 4-ом году болезни врачом с какими-то «плохими целями» (2). Периодически (с усилением описанных ощущений) возникают очень сильная тревога и страх – настолько, что больной начинает метаться, «кататься по полу», при этом возникает чувство исчезновения его тела и психического Я (3). Пациент взывает о помощи, о спасении. Родственники вызывают машину скорой помощи, которая доставляет его в психиатрическую больницу, где это состояние купируется; иногда оно проходит и по пути в больницу. Неврологом диагностированы арахноидит и явления остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
6. Больной Ф., 50 лет. Диагноз: Хронический алкогольный галлюциноз. На протяжении многих лет слышит мужские голоса на расстоянии около 5 метров. Например: «Встань с левой ноги, встань с левой» (1). «Какая разница, с какой»… – рассуждает уже сам больной и встает, как советуют голоса. Но затем слышит болагурно-насмешливое: «Ну и дурак же ты, кто же встает с левой – это не к добру…» (2). Рассердившись и твердо зная, что эти голоса кажущиеся, он разражается бранью и голоса на некоторое время его оставляют. Если голоса «наплывают» при наличии людей, то пациент отходит в сторону «поругаться с голосами». Если же они приказывают ему плюнуть кому-либо в лицо, помочиться прямо на улице, открыть газ в плите и т.д., то он ругает их сразу (часто нецензурно), стыдит, зная, что после этого голоса на время «смирнеют». Голоса «накатывают», когда он в спокойном состоянии и ничем не занят; при сосредоточении внимания на делах и на разговорах, они не появляются.
Тестовый контроль
Установить соответствие
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ (1-9) ОТЛИЧАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНКАМИ – ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ (А-И)
1) Иллюзии от галлюцинаций
2) Нарушения схемы тела от деперсонализации
3) Иллюзии от дереализации
4) Сенестопатии от галлюцинаций общего чувства
5) Сенестопатии от простых галлюцинаций
6) Комбинированные галлюцинации от простых и сложных
7) Ложные (неполные) галлюцинации от истинных (полных)
8) Простые «галлюцинации» от сложных
9) Гипнагогические галлюцинации от других
Ответы:
А) Отсутствием образа, элементарностью
Б) Локализацией в энтероцептивном поле, а не в дистантных анализаторах (роднит же их простота – элементарность)
В) Отсутствием целостного патологического образа, элементарностью
Г) Отсутствием изменения собственного психического «Я»
Д) Наличие реального, но неправильно воспринимаемого объекта
Е) Соответствуют представлению, а не восприятию здоровых; им не достает одного или нескольких параметров нормальных восприятий; часто сопровождаются чувством насильственности
Ж) Возникают при засыпании
З) Нарушением узнавания (качественным изменением) воспринимаемых реальных объектов
И) Расстройством в двух анализаторах одновременно
Вопросы для контроля знаний
1. Можно ли усмотреть родство между условнорефлекторной связью (замыканием) и ассоциацией?
2. Чем определяется предметное содержание возникающих ассоциаций?
3. У ребенка (от 2-х до 5-ти лет) или у умственно отсталого с таким же IQ необычных ассоциаций больше?
4. В смысловом содержании патологических идей (сверхценных, бредовых, навязчивых) больше различия или сходства?
5. Что ближе к идее сверхценной – навязчивая или бредовая?
6. Какое из продуктивных расстройств мышления (навязчивая, сверхценная или бредовая идея) наиболее специфично для нозологической диагностики?
7. Равноценны ли по клинической значимости классификационные параметры бреда? Какой параметр, по Вашему мнению, фундаментален наиболее, какой наименее?
8.Признак психического автоматизма более характерен для псевдогаллюцинации или галлюцинации истинной?
9. Какому содержанию бреда предрасполагает эмоциональное состояние: маниакальное, эйфорическое, страховое, депрессивное?
10. Может ли быть рассогласование этих отношений? Благоприятно ли оно для прогноза?
11. Может ли бредовое утверждение соответствовать истине?
12. Возможно ли формирование какого-либо психического процесса (компонента) без участия памяти?
13. Может ли быть фиксационная амнезия (гипомнезия) одновременно и прогрессирующей?
14. Включаются ли эмоционально-волевые свойства личности (темперамент - характер) в понятие «Интеллект»?
15. Является ли интеллект результатом синтеза или обобщения уровней памяти, мышления и внимания?
16. Какая из этих 3-х предпосылок интеллекта относится не только к познавательной сфере? К какому еще более сложному познавательному процессу она относится?
17. Может ли малоумие и слабоумие уменьшиться с течением времени?
Задачи
На опознание симптома нарушения мышления
1. Образец речи б-ной: «Вы плохо учитесь, вас надо лишить стипендии. Так, как меня звать? Вы не знаете, как меня любила Зоя Федоровна. Вас всех надо высечь! Сегодня очень хорошая погода».
2. После смерти соседа от инсульта б-ной боится умереть от кровоизлияния в мозг, постоянно думает об этом. Понимает, что опасения необоснованны, но не может от них отделаться.
3. Больной сделал рацпредложение, имеющее некоторую ценность. Не соглашаясь с возражениями, придает своей идее чрезмерное значение, всемерно его рекламирует, пишет в различные инстанции, уверен в недобросовестности и кознях завистников.
4. По утверждению больного, его мысли немедленно становятся известными окружающим. Мысли наплывают помимо воли, они становятся неуправляемыми. Считает, что это следствие воздействия со стороны его тайных недоброжелателей, имеющих специальную аппаратуру.
5. В приступе эпизодической шизофрении больной заявляет, что был похищен «летающей тарелкой», в ней подвергся экспериментам и на ней совершил путешествие к звездам. Рассказывает о внешности инопланетян, передает разговоры, которые они и до настоящего времени ведут с ним из космоса. Преисполнен чувством собственного достоинства и превосходства; мотивирует это тем, что он один на всей Земле общается с Космосом, он теперь другой человек – «Избранник» и, может быть, Спаситель человечества.
6. Больной в приподнятом настроении, очень деятельный. Сбор анамнестических сведений затруднен тем, что говорит он чрезмерно быстро, почти скороговоркой, перескакивает с одной темы на другую. При этом, однако, ассоциативные связи, как правило, проследить удается.
7. Больной жалуется на ослабление памяти: вынужден все записывать, чтобы не забыть. Старым запасом знаний пользуется успешно.
8. После отравления угарным газом больная забыла события двух предшествующих месяцев. Хорошо толкует пословицы, но не помнит, где работала, кто ее сотрудники, как оказалась в Чите. Не запоминает лечащего врача и каждый раз при встрече с ним здоровается, догадываясь по виду, что это врач и что она в больнице. Запомнить текущую дату не может и о времени года догадывается лишь по виду из окна. На вопрос о том, чем занималась накануне, сообщает, что ездила домой и там «все нормально», что она «только что из дома возвратилась».
9 80-летняя больная «забыла» даты и обстоятельства рождения двух старших детей, но дату рождения последнего помнила (тогда роды были трудными).
10. Женщина 40 лет, более 10 лет страдающая эпилепсией с полиморфной симптоматикой и изменениями личности, не помнит некоторые сведения, войны в период ее жизни, но во время дисфории «вспомнила», что 7 лет тому назад санитарка не отдала ей только что принесенные нитки для вязания и вовремя не разбудила для инъекции магнезии. Потому в ответ на пустячное замечание санитарки, ее толкнула рукой в грудь.
Тестовый контроль
Установить соответствие
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ (1-9) ОТЛИЧАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНКАМИ – ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ (А-И)
1) Резонерство от ускорения мышления
2) Обстоятельность мышления от резонерства
3) Сверхценная идея от бредовой
4) Навязчивые идеи от бредовых и сверхценных
5) Первичный бред от вторичного
6) Паранойяльный бред от параноидного
7) Корсаковский синдром от амнезии
8) Малоумие от слабоумия
9) Тотальное слабоумие от парциального
Ответы:
А) Поражением всех интеллектуальных функций и отсутствием критического отношения к изменениям
Б) Отсутствием галлюцинаторных и эмоциональных расстройств, систематизированностью
В) Наличием критического отношения к расстройству
Г) Качественным характером нарушений
Д) Наличием реальных поводов для возникновения, правдоподобностью
Е) Сохранностью целенаправленного мышления, несмотря на детализацию и отступления, четкостью мотиваций
Ж) Отсутствием иных психотических расстройств
З) Наличием и других признаков
И) Врожденностью патологии, недоразвитием (это «бедность от рождения», а не «разорение богача»)
Вопросы для закрепления знаний
1. Являются ли измененные состояния сознания болезненными? (Да – нет)
2. У злодея и святого может ли быть одинаковым интеллект? Может ли быть одинаковым сознание?
3. Могут ли нарушения сознания быть выраженными в форме следующего континуума: очень слабо → слабо → средне → сильно → очень сильно? Да - нет. Все ли? (Да - нет)
4. Могут ли быть переходные формы: а) между степенями выключения сознания? (Да – нет) б) между типами помрачения? (Да - нет)
5. Какие формы расстройств сознания свидетельствуют о наиболее тяжелом «общем состоянии» больного?
Тестовый контроль
Установить соответствие
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ (1-4) ОТЛИЧАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ПРИЗНКАМИ – ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ (А-Г)
1) Сознание от интеллекта
2) Помрачение сознания от выключения сознания
3) Онейроид от делирия
4) Сумеречное расстройство от других нарушений сознания
Ответы:
А) Сноподобностью, сновидностью образов, неучастием в мнимых событиях
Б) Появлением продуктивных психических расстройств, вследствие не замедления (затруднения), а искажения сочетания представлений («знаний»)
В) Признаками эфемерности (флюктуации), обязательностью предметного и смыслового содержания, наличием категории добра и зла; большей структурной сложностью
Г) Пароксизмальностью, большей неконтактностью и последующей амнезией, дезориентировкой в собственной личности
Вопросы для закрепления знаний
1. Лечение обострения психического расстройства осуществляется только в стационаре? (Да - нет)
2. Обязательно ли согласие на госпитализацию гражданина, непосредственно опасного для себя и окружающих вследствие предполагаемого у него психического расстройства? (Да - нет)
3. Выдается ли медицинская документация в психиатрических учреждениях на руки больным? (Да - нет)
Как решается этот вопрос?
4. Обязательно ли постановка на диспансерный учет человека, обратившегося за психиатрической помощью? (Да - нет)
5. Заводится ли амбулаторная карта на всех обратившихся за психиатрической помощью? (Да - нет)
6. Какова структура психиатрической службы?
7. Чьи права отражены в Законе о психиатрической помощи?
8. Возможно ли проведение первичного психиатрического освидетельствования без согласия больного?
9. Является ли наличие у пациента суицидальных тенденций показанием для его недобровольной госпитализации?
Задачи
Ответить на вопрос (в конце каждой задачи), привести обоснование в соответствии с законом «О психиатрической помощи…»
1. Врач скорой помощи на одном из вызовов оказал первую врачебную помощь пациенту, который в нетрезвом состоянии пытался покончить жизнь самоубийством. После оказания помощи врач транспортировал пациента в психиатрическую больницу. Правильно ли он сделал?
2. В стационар кожно-венерологического диспансера был доставлен пациент, злоупотреблявший алкоголем, для обследования по контакту с больным венерическим заболеванием. На 3-ий день пребывания в диспансере у него внезапно возникли зрительные и слуховые галлюцинации, страх, возбуждение. Переживая ситуацию нападения, пытался бежать из стационара. Назовите предположительный диагноз и учреждение, куда должен обратиться врач венеролог.
3. Больной непрерывнойшизофренией в течение 2-х месяцев лечился стационарно. После выписки он не смог приступить к работе по психическому состоянию в течение 2-х месяцев, несмотря на амбулаторное лечение. Какие мероприятия, помимо лечебных, должен предпринять врач?
4. У шофера стали отмечаться редкие большие судорожные припадки. Из-за этого ему было запрещено работать по специальности и рекомендована работа автослесарем. Нуждается ли больной в определении инвалидности при такой смене работы?
5. Больной шизофренией в течение длительного времени лечился стационарно, у него были купированы продуктивные психические расстройства. Однако за время болезни развился выраженный дефект, из-за которого больной нуждается в постоянном уходе. Родственников у пациента нет. В активной антипсихотической терапии он не нуждается. Куда должен быть определен больной?
6. Больной алкогольной зависимостью в состоянии опьянения избивает жену и детей, пропивает всю зарплату и продает вещи, неоднократно находился в медвытрезвителе. Жена обратилась к врачу-наркологу с просьбой провести мужу противоалкогольное лечение, который, однако, на прием не явился. Какие меры могут быть приняты к данному больному?
7. Человек, отличавшийся с молодых лет раздражительностью и несдержанностью, в состоянии гнева нанес телесные повреждения соседу. В ходе следствия было выяснено, что он и раньше он вступал в драки по незначительному поводу, часто менял места работы из-за конфликтности. Что должен сделать следователь?
Задачи
На опознание синдрома
1. Пациентка предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, невозможность длительно переносить физическое или умственное напряж