Желудочковая экстрасистолия: Определение, механизмы возникновения, диагностика, классификация, лечение.

15. А-V блокада: причины возникновения, классификация, клиника, диагностика, лечение, показания к ЭКС.

Блокады-нарушение передачи импульса по проводящей системе сердца.

Причины:

Нарушение электрофизиологических процессов, анатомические изменения в проводящей системе,частота ритма(тахи и брадизависимые)

АV блокады –замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам

Проксимальные –выше общего ствола пучка Гиса(QRS меньше 0,11 сек)

Дистальные-ниже общего ствола пучка Гиса (QRS больше 0,12 сек)

АV блокады 1 степени PQ больше 0,20 сек

Функциональны (ваготония),органические,медикаментозные

АV блокада 2 степени 1 типа Мобитца

Прогрессивное увеличение PQ с выпадением QRS в конце периодики

Функциональны (ваготония),органические,медикаментозные

АV блокада 2 типа Мобитца

Внезапное выпадение QRS, органические (ОИМ, склеродегенеративные изменения проводящей системы)

АV блокада 3 степени

Отсутствие проведения импульсов от предсердий к желудочкам, ритмы предсердий и желудочков автономны

Врожденные,приобретенные (тяжелые поражения миокарда)

Классификация по степени: 1 ст-удлинение времени проведения, 2 ст –проведение не всех импульсов, 3 ст полное непроведение импульсов.

Устойчивость блокад:

Транзиторные(острые),интермиттирующие, постоянные.

Клиника: жалоб не предъявляют. Находка при ЭКГ.

При выраженном нарушении проводимости в АV узлах :головокружение, обмороки, потеря сознания.

Пресинкопальные состояния,синкопальные состояния( асистолия, расстройство дыхания, эпилептиформные судороги), сердечная недостаточность, ухудшение мозгового кровобращения, артериальная гипертензия.

Диагностика:

ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование

Лечение: устранение причины, острые AV блокады-временная ЭКС, постоянные блокады –постоянная КС.(вв введение атропина при блокаде 2 степени типа 1 мобитц)

Показания к ЭКС:

1 класс:

симптомная полная AV блокада 3 ст, симптомная AV блокада 2 степени Мобитц 2, паузы в 3 сек и более при любой блокаде.

2 класс:

клинически бессимптомная блокада 3 ст, клин бессимптомная блокада 2 степени Мобитц 2,симптомная AV блокада 2 степени Мобитц 1, бессимптомная СА блокада

3 класс: AV блокада 1 степени

16. Хроническая сердечная недостаточность: Причины. Современные представления о патогенезе сердечной недостаточности. Характер изменения гемодинамики (системной и регионарной). Классификация сердечной недостаточности. Клинические проявления лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности. Диагностика. Терапия.

СН- состояние при котором функция сердца нарушена

ХСН- комплекс характерных симптомов(одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки) которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое и при нагрузке и частой задержкой жидкости в организме.

Причины:

ИБС, ГБ, кардиомиопатии и миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, системные заболевания соединительной ткани с поражением сердца

Патогенез:

Механизм нарушение функционального состояния миокарда,нарушение систолической или диастолической функцией сердца.

17. Бронхиальная астма. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника бронхиальной астмы в зависимости от тяжести течения. Основные методы диагностики. Дифференциальный диагностика. Лечение в зависимости от стадии заболевания. Осложнения (астматический статус). Лечение астматического статуса.

Бронхиальная астма- заболевание в основе которого лежит воспаление дыхательных путей.сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющийся приступом удушья.

Этиология- врожденная предрасположенность(формируются во время беременности или генетически), и контакт с аллергенами.

Патогенез: в основе лежит хроническое воспаление.

Принимают участие эндокринные нарушения(недостаточность глюкокортикоидных гормонов играет существенную роль в развитии воспаления и гиперреактивности бронхов)

Имеют значение IgE

Классификация:

По тяжести:

Легкое течение

Средней тяжести

Тяжелое течение

Фазы: обострения(возобновление учещение и усиление приступов кашля одышки дистантных хрипов снижение эффективности бронхолитических препаратов нарастание повышение температуры тела ознобы потливость)

нестабильной ремиссии(признаки дыхательного дискомфорта менее выражены)

ремиссия бронхиальной астмы(возможны возникновения единичных приступов удушья или признаком дыхательного дискомфорта)

стойкая ремиссия(обострение болезни не было более 2х лет)

Клиника бронхиальной астмы в зависимости от тяжести течения:

Легкое течение обострение болезни не чаще 2 раз в год,купирование симптомов не требует парентерального введения лекарств.в фазы ремиссии возможно кратковременное затруднение дыхания, не чаще двух раз в неделю. Ночные приступы не чаще 2 х раз в месяц. Объем форсированного выдоха больше 80%

Течение средней тяжести: обострение болезни 3-5 раз в год возможны астматические состояния, купирование симптомов обострение требует парентерального введения препаратов в том числе и глюкокортикоиды. Фазы ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю.

Ночные приступы чаще 2х раз в месяц ОФВ 60-80%

Тяжелое течение : рецидивирующее течение астматические состояния для купирования симптомов обострения требуется парентеральное введение лекарств и глюкокортикоиды. ОФВ меньше 60.

Методы диагностики:

Бронхоскопия, анализ крови анализ мочи, кожные провакационные пробы для выявления аллергии, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты,спирограмма( уменьшение ОФВ, уменьшение индекса тиффно,положительная проба с бронхолитиками.

Дифференциальный диагностика

ХОБЛ (затруднение дыхания и одышки не имеют приступообразного хар-ра а сохраняются постоянно) туберкулез бронха. Карциномой бронхов,инородным телом бронха

Лечение в зависимости от стадии заболевания

Противовоспалительные средства (глюкокортикоиды в инъекциях гидрокортизол преднизолон дексаметазон-для купирования обострения бронхиальной астмы)

Ингаляционные глюкокортикоиды(бекломед бекотид)

Антигистаминные препараты(кларитин, кестин )

В адреномиметики для купирования приступов и предотвращения обструкции(сальбутамол, беротек)

Муколитики(бромгексин )

Осложнения (астматический статус).

Течение угрожающее жизни

Причины возникновения бесконтрольный прием симпатомимитических и кортикостероидных прпаратов) резкое прекращение кортикостероидов.

Обострение хронического или острого воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате

Применение лекарственных препаратов кот больной не переносит

Воздействие аллергенов!стресс значительный

Отсутствие адекватной терапии.

Лечение астматического статуса
Глюкокортикостероиды являются препаратами номер один при АС.

При наличии признаков бронхиальной инфекции и отсутствии аллергических реакций назначается антибактериальная терапия.

18. Хроническая обструктивная болезнь легких. Определение хронической обструктивной болезни легких. Этиология. Патогенез хронической обструктивной болезни легких. Клиническая картина. Диагностика хронической обструктивной болезни легких. Классификация хронической обструктивной болезни легких. Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких. Критерии диагностики обострения. Лечение в период обострения и в фазе ремиссии.

ХОБЛ - заболевание хар-ся храническим диффузным неаллергическим воспаление бронхов проявляющийся кашлем с мокротой, одышкой не связанными с поражением других органов и систем.

Факторы риска: курение, воздушные поллютанты, недостаточность альфа 1 антитрипсина(заболевание более 40 лет) причины: воспаление и перебронхиальный фиброз

Патогенез

Связан с нарушением мукоцилиарного клиренса(гиперплазия) и задержкой мокроты в просвете бронхов

Снижение местной и гуморальной клеточной защитой, развитие бронхообструктивного синдрома)нарушение бронхиальной проходимости) и суперинфекцией

Клиническая картина

Кашель с мокротой, одышка(затруднениевыдоха), субфебрильная температура,

Диагностика

Бронхография(цилиндрические расширения бронзов),рентгенография грудной клетки, исследование ФВД, ЭКГ , клин анализ крови(увелич СОЭ лейкоцитоз со сдвигом повышение эритроцитов гемоглобина) , цитологическое исследование мокроты(воспалительный процесс)

Классификация

По степени тяжести(легкая(не постоянный кашель одышка при интенсивной физнагрузке ) средняя(постоянный кашель с утра одышка при физ нагрузке умеренной) тяжелая(постоянный кашель одышка в покое цианоз ))

Дифференциальная диагностика

Бронхиальная астма

Бактериологич исследование мокроты от туберкулеза легких

Критерии диагностики обострения

Мокроту исследование( надо отличить от пневмонии рака легкого)

Лечение в период обострения и в фазе ремиссии

Обострения:

По степени тяжести

Легкая: антибактериальные средства при инфекционном процессе, бронходилятаторы м холинолитики мукорегуляторы

Средняя: тоже самое плюс кортикостероиды и дезагреганты(при повышении гемоглобина) оксигенотерапия

Тяжелая: тоже самое

Ремиссия:

Бронходилятаторы при легкой степени тяжести муколитики,

Средняя м холинолитики (постоянно) кортикостероиды

Тяжелая м холинолитики плюс В2 агонисты(сальбутамол фенотерол), муколитики, бронхолитики, оксигенотерапия

19. Пневмония. Определение. Этиология. Классификация. Патогенез пневмонии. Клиника. Лабораторная и инструментальная диагностика пневмонии. Дифференциальная диагностика. Лечение. Принципы антибактериальной терапии.

Пневмония- воспаление лёгочной ткани инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

Возбудители:пневмококк гемофильная палочка микоплазма пневмонии и хламидия пневмонии.

Классификация:

Очаговая, крупозная(пневмококк), интерстициальные пневмонии

* очаговой — т. е. занимать небольшой очаг лёгкого,

* сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,

* лобарной — захватывать долю лёгкого. Классическим примером лобарной пневмонии является крупозная пневмония.

* тотальной пневмония называется, если она распространяется на всё лёгкое.

односторонней, если поражено только одно лёгкое и двусторонней если больны оба лёгких.

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание и вторичной если она развилась на фоне другой болезни, например вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Внебольничные и больничные

Патогенез:

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в легочную ткань является бронхогенный вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции — бронхоскопия, интубация трахеи, наркоз (загрязнённые аппараты искусственного дыхания)

Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа — от легкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление легочной ткани — пневмонию.

Клиника: Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли.

Диагностика:

* Рентгенография грудной клетки

· Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму

· * Посев мокроты на питательные среды

* Общий и биохимический анализ крови

* Исследование газового состава крови

дифдиагноз:

рак легкого, метастазы в легких, туберкулез в легких, альвеолитами

Лечение

Антибиотики(в зависимости от возбудителя) амоксицилин, амоксиклав

Кортикостероиды(расширяющие бронхи и разжижающие мокроту)

Часто используется физиотерапия. При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (т.е. антибиотики широкого спектра).

Принципы антибактериальнойтерапии:

Продолжительность при неосложненной пневмонии 7-10 дней

При осложнениях до 21 дня

20. Абсцесс, гангренозный абсцесс и гангрена легких: Определение. Причинные факторы. Патогенез. Клиника. Лабораторная и инструментальная диагностика. Дифференциальный диагноз. Хирургическое и медикаментозное лечение.

Абсцесс лёгкого представляет собой гнойное расплавление участка лёгкого с последующим образованием одной или нескольких полостей, часто отграниченных от окружающей лёгочной ткани фиброзной стенкой. Гангрена легко характеризуется омертвением и гнилостным распадом лёгочной ткани. Она вызывается анаэробной (гнилостной) инфекцией. Нагноение лёгкого чаще всего возникают как осложнение острой пневмонии, бронхоэктазов, а также при попадании в бронхи инородного тела, при ранении лёгкого или при опухоли.

Возбудитель - различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк).

Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из-за попадания в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс - при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребляют алкоголем.

Клиника

Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью крови и неприятным запахом.

Диагностика:

При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса - полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Лечение:

Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии).. Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Т-активин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 2-3 месяца - хирургическое лечение. Своевременно начатое лечение обычно приводит к выздоровлению. При неэффективности лечения в течение 6-8 нед больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар для проведения бронхоскопического дренажа или операции. Гангрена легких встречается редко, отличается тяжёлым течением, выраженной интоксикацией, откашливанием шоколадного цвета мокроты со зловонным запахом. Назначают антибиотики широкого спектра действия парантерально; при их неэффективности показано оперативное лечение.