Геномная терапия и подходы к аритмиям

За последнее десятилетие произошли значительные успехи в понимании генетической архитектуры редких, унаследованных аритмических синдромов и общих аритмий, таких как фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть (ВСС). В течении следующего десятилетиянаш прогресс вшироком использовании последовательности геномовчеловека и в доступности поставленных на поток функциональных исследованийдля предполагаемых патогенетических игенетических вариантов заболевания средикрупных популяций пациентов, откроют дополнительные возможности в использовании индивидуальной медицины для лечения и профилактики аритмий.

После того, как они станут доступны, будет разработан дизайн для проведения широкомасштабных клинических исследований, целью которых является проверка использования полученной информации для оптимизации терапевтических подходов не только для наиболее часто встречающихся аритмий, таких как предсердная фибрилляция и вентрикулярная тахикардия, но также и для редких наследственных аритмических заболеваний, таких как синдром удлиненного QT или синдром Бругады. Например, генетическая информация может использоваться как для прогнозирования неблагоприятных результатов лечения, требующих более агрессивных методов лечения, так и для выделения подгрупп, которые будут формировать ответную реакцию или оставаться без нее в случаях использования конкретных терапевтических подходов, таких как абляция или назначение специфическихпрепаратов. Данные проводимых широкомасштабных геномных исследований также будут идентифицировать новые лекарственные и генетические объекты, что приведет к разработке новых фармакологических и генетических подходов к лечению и профилактике аритмий.

Генная терапия для аритмий выйдет за пределы моделирования результатов на животных и достигнет стадии клинических испытаний в течение следующего десятилетия. Будут разработаны интервенционные или другие целевые методы доставки (такие как экзосомы), которые позволят протестировать генетические методы модуляции для различных аритмий. В дополнение к возможности биологической стимуляции, генно-терапевтические подходы к модуляции тканей атриовентрикулярного узла и других тканей, обладающих проводимостью,могут быть потенциально полезными для контроля ритма при фибрилляции предсердий и лечения суправентрикулярных аритмий.Целенаправленная модуляция компонентов ионных каналов и связанных с ними белков, которые влияют на клеточные связи и внутриклеточную матрицу, направленная на снижение электрической гетерогенности миокарда и фиброза может быть полезна в качестве терапевтической и профилактической стратегии при фибрилляции предсердий, вентрикулярной тахикардии и для других реентерных аритмий. Однако существуют значительные препятствия на данном пути. Устройства для идентификации областей, подлежащих лечению, а так же системы доставки могут стать доступными раньше, чем необходимыедостижения в биологии миоцитов. В этом контексте проаритмия будет оставаться серьезной проблемой и деструктивные методы абляции могут потребоваться для восстановления обновленной функциональной активности миоцитов в определенной области.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) и желудочковые аритмии

Предотвращение ВСС

В западном мире ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему лежит в основе большинства случаев внезапной сердечной смерти (ВСС). Несмотря на значительные успехи за последнее десятилетие в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и в проведении основополагающих исследований, доказывающих эффективность имплантируемых кардиовертер дефибрилляторов в предотвращении внезапной сердечной смерти(ВСС) у пациентов со значительной систолической дисфункцией, снижения показателей ВСС не поспевают за снижением других причин смерти, связанных с ИБС. По-видимому, растет доля ВСС, не связанная с наличием ИБС или с вентрикулярными аритмиями, особенно среди некоторых подгрупп населения. Эти результаты имеют глубокие последствия для коррекции текущих стратегий профилактики ВСС, ориентированных на профилактику ИБС и использование имплантированных кардиовертер дефибрилляторов. На сегодняшний день работа на даннойнаучной арене сосредоточена на выработке стратификации риска среди пациентов с низкими фракциями выброса левого желудочка, которые, хотя и находятся в группе повышенного риска, но все же составляют меньшинство населения с риском развития внезапной останови сердца. В связи с этим, социальное воздействие болезни на общество достаточно ограничено. В будущем профилактика ВСС должна будет выйти за рамки этой узкой направленности и охватить стратегии профилактики ВСС в более широких группах населения с разными уровнями риска. Этот метод будет включать в себя не только расширение показаний к применению имплантированных кардиовертер дефибрилляторов за счет использования сочетаний новых маркеров для выявления групп пациентов, подвергающихся высокому риску аритмогенной смерти, но и разработку новых стратегий предотвращения ВССдля широких групп населения с более низкими показателями повышенного риска.

Технологический прогресс, затрагивающий имплантируемые регистраторы циклов и устройства наружного мониторинга окажет значительное влияние на то, как мы подходим к стратификации риска и реанимационным стратегиям при развитиисценария ВСС. Данные устройства не только будут использоваться для текущей оценки рисков; с дальнейшим развитием потенциала определения локализации процесса и быстрой передачей данных, они могут быть интегрированы в систему реагирования на особые ситуации, с тем чтобы обеспечить быструю отправку специалистов по реанимационным мероприятиямк больному в момент обнаружения угрожающейего жизни вентрикулярной аритмии. Усовершенствование технологических характеристиквнешнего дефибриллятора, такие как уменьшение размера и облегченные методы использования, позволили бы расширить применение данной технологии для более широких слоев населения как более «постоянную, назначенную терапию», а не временную «терапию соединительного мостика» с использованием кардиовертер дефибрилляторов. Аналогичным образом, развитие подкожно имплантированных кардиовертер дефибрилляторовмогло бы существенно расширить ландшафт пациентов, получающих дефибрилляторную терапию. Во всех перечисленных случаяхбудут возрастать требованияпо поиску решения проблемы эффективности затрат и совершенствования подходов к более четкой выработке стратификации рисков.

Существует также растущее признание того, что, несмотря на все наши усилия по выявлению пациентов, которые находятся в группе более высокого рискапо ВСС, всегда будет оставаться значительная часть пациентов, для которых развитие ВСС является первым серьезным поводом для обращения за врачебной помощью. У этих пациентов предотвращение ВСС может быть достигнуть только посредством определенных интервенций, основанных на охвате всей популяции, или улучшением качества реанимационных мероприятий при остановке сердца. Некоторые крупные достижения в области кардио-легочной реанимации и постреанимационной терапии привели к улучшению показателей реанимационной терапиипри внебольничных кардиоарестах. На последнем этапе будет продолжаться усовершенствование нескольких достижений, в том числе развитие инициатив в сердечно-легочной реанимации, применяемых на широких слоях населения, а так же инициативы первичного ответа в сочетании с лучшим распределением автоматических внешних дефибрилляторов. Уже есть мобильные приложения, которые предупреждают потенциальных первых респондентов о местонахождении пациента с остановкой сердца и автоматически активируют внешние дефибрилляторы для осуществления быстрой сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции, и подобные типы технологий будут продолжать расширяться.

Существуют также возможности для доставки автоматических мобильных внешних дефибрилляторовпациенту с остановкой сердца с помощью транспортных дронов.Но даже учитывая наличие подобных преимуществ, если отсутствует передающийсигнал имплантированного или внешнего устройства, который предупреждает респондентов об остановке сердца, то проведение реанимационных мероприятий начинается только после того, как за врачебной помощью обращаются очевидцы приступа. Учитывая то, что большинство возникающих остановок сердца происходят без присутствия очевидцев, в будущем, профилактическиеметоды, применяемые к населению в целом, могут оказать большое влияние на возникновениеВСС. Данные эпидемиологических исследований поддерживают мнение о том, что значительная доля ВСС в определенной популяции может быть предотвращена с помощью здорового образа жизни. Американская кардиологическая ассоциация и другие правительственные учреждения здравоохранения разработали ряд инициатив по снижению веса, отказу от курения, внедрению здоровой диеты, и проведению регулярныхфизических упражнений; данные инициативыпостепеннобыли приняты публикойи врачами, которые начали осознавать важность профилактических мероприятий. Среди будущих главных направлений в здравоохранении этот упор на профилактику будет продолжать расти, равно как и участие общественности в профилактических мероприятиях, что должно способствовать снижению ВСС.