Кафедра поликлинической терапии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СЕВЕРО – ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ НА 4 КУРСЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТЕМА: Бронхиальная астма

Владикавказ, 2009г.

СОСТАВИТЕЛИ:

Зав. кафедрой поликлинической терапии СОГМА проф. Т.М. Гатагонова

Доцент кафедры поликлинической терапии СОГМА к. м. н. Л.В Осипова

Доцент кафедры поликлинической терапии СОГМА к. м. н. И.Б. Бурнацева

Доцент кафедры поликлинической терапии СОГМА к. м. н. С.А. Кцоева

Ассистент кафедры поликлинической терапии СОГМА к. м. н. Л.М. Хутиева

Ассистент кафедры поликлинической терапии СОГМА к. м. н. А.С. Плиева

Ассистент кафедры поликлинической терапии СОГМА к. м. н. З.C. Брциева

Рецензенты:

Зав. кафедрой госпитальной терапии СОГМА проф. З.Т. Астахова

Зав. кафедрой факультетской терапии СОГМА проф.О.О. Басиева

Методические материалы утверждены на заседании ЦКМС СОГМА

(протокол № ________ от ______________2009г.)

I. НАУЧНО – МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) - одно из древнейших заболеваний человека, является серьезной проблемой здравоохранения во всех странах мира. От 5 до 10% населения различных стран страдают бронхиальной астмой разной степени выраженности (А.Г.Чучалин, 1996). В настоящее время в мире насчитывается более 100 млн больных БА. В детской популяции распространенность заболевания неуклонно возрастает. Рост заболеваемости астмой связан с ухудшением экологии и возрастанием эндогенной предрасположенности к этому заболеванию.

Под влиянием новых представлений о БА и ее диагностике появилась возможность выявлять легкие формы астмы, что позволяет проводить адекватную терапию и уменьшать вероятность развития необратимых изменений в бронхах. В диагностике получил распространение популярный тезис: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать бронхиальной астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное».

Новые подходы к лечению БА дают возможность эффективно контролировать ее проявления и существенно улучшать качество жизни больных.

II. ЦЕЛЕВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТОВ НА ЗАНЯТИИ

Цель: углубление и совершенствование знаний этиологии, патогенеза, клиники, классификации, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы.

Целевые задачи.

Студент должен знать:

· Определение БА

· Классификацию БА

· Эпидемиологию, этиологию, патоморфологию, патогенез

· Клиническая картина БА

· Критерии диагноза БА

· Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования БА.

· Дифференциальная диагностика БА

· Современные методы лечения БА.

Студент должен уметь:

·Собрать анамнез у больного БА

· Провести физикальное обследование больного

· Назначить план лабораторного и инструментального обследования.

· Поставить диагноз БА на основании анамнеза, особенностей клинического течения заболевания и результатов обследования.

· Провести дифференциальный диагноз БА

· Назначить адекватную терапию при БА

III. СОДЕРЖАНИЯ ОБУЧЕНИЯ

Обсуждение вопросов, составляющих содержание занятия, начинается с предварительного выяснения базисных знаний, для чего необходимо разобрать следующие вопросы:

Дайте определение БА
Какие этиологические факторы ее вызывают?
Какова классификация БА?
Какова клиническая картина и лечение БА?
Диагностические критерии БА
Дифференциальная диагностика БА

Обсуждение вопросов, составляющих содержание занятия, начинается с предварительного выяснения базисных знаний

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что, в свою очередь, вызывает повторные эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая нередко обратима спонтанно или под влиянием лечения

Эпидемиология.

Во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой, что особенно характерно для экономически развитых стран.

В мире более 100 млн. человек страдают бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3 до 8%. Особенно высокий уровень заболеваемости в Новой Зеландии и Австралии. В странах Западной Европы распространенность бронхиальной астмы составляет 5%.

Около 30% больных бронхиальной астмой редко прибегают к использованию противоастматических препаратов, еще 30% - пользуются ими регулярно, 20-25% болеют тяжелой формой заболевания и вынуждены прибегать к приему нескольких антиастматических препаратов, 8-10% страдают инвалидизирующей формой болезни.

Этиология

Причины БА точно не известны. Вместе с тем выявлены различные факторы риска, имеющие отношение к развитию этого заболевания. К ним относят предрасполагающие факторы, которые обусловливают склонность индивидуума к болезни. Они включают атопию – наследственно детерминированную гиперпродукцию иммуноглобулинов Е при воздействии аллергенов, а также, возможно, генетические дефекты, нарушающие регуляцию воспалительного ответа. Считается, что атопия и астма наследуются независимо друг от друга. Вместе с тем риск возникновения БА у потомков значительно выше, когда семейный анамнез астмы дополняется атопическим анамнезом.

Различают экзогенные специфические факторы – «индукторы», вызывающие воспалительный процесс в дыхательных путях. К ним относятся вдыхаемые аллергены, продукты жизнедеятельности клещей, тараканий аллерген, домашняя пыль, пыльца растений, шерсть и перхоть животных, а также их экскременты, грибковые аллергены, медикаменты и др.

В особую группу выделяются «усугубляющие» (способствующие) факторы , увеличивающие вероятность развития астмы при воздействии индукторов: низкий вес при рождении, респираторные вирусные инфекции (РВИ), аэрополлютанты ( двуокись серы, озон и др.), активное и пассивное курение.

Факторы риска, которые обостряют течение БА, усиливая процесс воспаления и/или провоцируя возникновение острой обструкции дыхательных путей с помощью иммунологических и неиммунологических механизмов называют «триггерами» (провокаторами). В сенсибилизированном организме роль триггеров могут играть указанные выше «индукторы», РВИ, пищевые продукты, медикаменты, физическая нагрузка, гипервентиляция, метеорологические факторы, загрязнение воздуха, повышенное эмоциональное напряжение, β – блокаторы, беременность.

Классификация.

В последнее время в классификации БА главными стали две тенденции: разделение по этиологическому принципу, с одной стороны, и по степени выраженности и характеру бронхиальной обструкции – с другой. Первый подход предусматривает выделение больных с известными экзогенными этиологическими факторами (экзогенная астма) и больных с неясными эндогенными факторами (эндогенная астма). Преимущественно этиологический принцип оценки БА нашел отражение в Международной классификации болезней 10 –го пересмотра (МКБ – 10) (ВОЗ,1992):

I. J45.АСТМА

II. J45.0 ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА

Аллергический бронхит

Аллергический ринит с астмой

Атопическая астма

Экзогенная аллергическая астма

Сенная лихорадка с астмой

III. J45. 1 НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА

Идиосинкразическая астма

Эндогенная неаллергическая астма

IV. J45. 8 СМЕШАННАЯ АСТМА

V. J45. 9 НЕУТОЧНЕННАЯ АСТМА

Астматический бронхит

Поздно возникшая астма

VI. J46. АТСМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Острая тяжелая астма

Эта классификация уже введена в действие на территории РФ; ее использование на практике при формулировке диагноза позволит прийти к согласованным оценкам при характеристике больных и окажет положительное влияние на точность статистической отчетности.

Классификация БА по тяжести предусматривает четыре степени тяжести течения этого заболевания: легкое интермиттирующее, легкое персистирующее, средней тяжести и тяжелое. При этом учитываются:

· количество ночных симптомов в неделю;

· количество дневных симптомов в день и в неделю;

· кратность применения (потребность) β2 – агонистов короткого действия;

· выраженность нарушения физической активности и сна;

· значение ПСВ в ее процентном соотношении с должным или наилучшим значением;

· суточное колебания ПСВ.

БА интермиттирующего (эпизодического) течения

· симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю

· короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней);

· ночные симптомы 2 раза в месяц или реже

· отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями

· ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ20%.

⁪ Примечание: Больные с интермиттирующей астмой – это чаще всего пациенты, у которых симптомы астмы проявляются при контакте с аллергенами или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторной вирусной инфекции (РВИ) нижних дыхательных путей.

Интермиттирующая астма – это необычная форма болезни. Несмотря на легкость течения, возможны обострения, тяжесть которых может значительно варьировать. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни.

БА легкого персистирующего течения

· симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день

· обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон

· ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц

· ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ20% - 30%.

БА средней тяжести

· ежедневные симптомы

· обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон

· ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю

· ежедневный прием β2 – агонистов короткого действия

· ПСВ 60 -80% от должного, суточные колебания > 30%

БА тяжелого течения

· постоянные симптомы в течение дня

· частые обострения

· частые ночные симптомы

· физическая активность значительно ограничена

· ПСВ < 60% от должного, суточные колебания ПСВ 20 – 30%

Необходимо отметить, что определение степени тяжести по представленным клиническим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает терапию, то ее объем должен учитываться. Так, если по клинической картине у пациента, определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает лечение, соответствующая тяжелой астме, то у данного пациента диагностируется БА тяжелого течения.

Классификация БА

(с учетом МКБ – 10 и доклада «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия», 2002 г.)

1. Этиология

1.1. Аллергическая (с указанием причинного аллергена).

1.2.Неаллергическая.

1.3.Смешанная.

1.4.Неуточненная.

2. Степень тяжести

2.1. Интермиттирующая астма (легкое эпизодическое течение).

2.2. Легкая персистирующая астма.

2.3. Средней тяжести персистирующая астма.

2.4. Тяжелая персистирующая астма.

3. Фаза

3.1. Обострение.

3.2. Нестабильная ремиссия.

3.3. Ремиссия.

3.4. Стабильная ремиссия.

4. Осложнения

4.1. Легочные.

4.2. Внелегочные.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. Бронхиальная астма, аллергическая (аллергия на домашнюю пыль), тяжелое течение, фаза обострения, астматический статус медленно развивающийся, I стадия. Эмфизема легких.

2. Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, фаза медикаментозной ремиссии, хроническое легочное сердце: ДН II, Н I.

Клинические проявления

Симптом проявляются, как правило, между 2 и 4 часами ночи

º Приступ удушья или экспираторная одышка

º Кашель

º Тахикардия

º Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (дистанционные хрипы)

º Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность легочной ткани)

При тяжелом течении приступа

º Уменьшение количества дыхательных шумов, «немое» легкое (отсутствие дыхания в отбельных участках легких)

º Цианоз

º Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе)

º Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры

º Вынужденное положение – сидя, опершись руками на колени (или спинку кровати , стула)

º Спутанность сознания.

БА у детей.

Диагностика астмы у детей представляет большие трудности, поскольку эпизоды свистящих хрипов и кашель – наиболее частые симптомы при детских болезнях. Следует отметить также, что у детей до 5 лет невозможно проводить исследование ФВД. Считается, что чем младше ребенок, тем выше вероятность того, что эпизоды свистящих хрипов астмой не являются. Альтернативные диагнозы, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом в младшем детском возрасте, включают: муковисцидоз, повторяющиеся аспирации молока, синдром первичной цилиарной дискинезии, первичный иммунодефицит, врожденные сердечные заболевания, врожденные пороки развития и аспирацию инородных тел. Все это делает необходимым проведение тщательной дифференциальной диагностики и исключение вышеперечисленных заболеваний. Помощь в постановке диагноза БА оказывают выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтверждают диагноз БА. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза, при возможности, используется весь набор диагностических мероприятий, включающий и пробное курсовое лечение.

БА у пожилых.

В пожилом возрасте затруднена не только диагностика БА (особенно при позднем начале), но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом и прежде всего ИБС с левожелудочковой недостаточностью, а также дополнительные методы исследования, включающие регистрацию ЭКГ, эхокардиографию и проведение рентгеновского исследования, обычно проясняют картину. Подтверждение диагноза БА известными диагностическими тестами необходимо проводить осторожно, с учетом выявленных противопоказаний.

Профессиональная БА.

Трудность этой формы БА заключается в установлении связи симптомов заболевания с профессиональной деятельностью. Известно, что многие химические соединения вызывают профессиональную астму. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоционаты, до иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз профессиональной БА можно при помощи исследования ФВД: измерение ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов.

Сезонная БА.

У сенсибилизированных больных обострение астмы провоцируется сезонным увеличением специфических аэроаллергенов (пыльца березы, сорняков и др.). сезонная астма обычно связана с ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеют анамнез и углубленное аллергологическое обследование, а также измерение показателей ФВД и проведение бронходилатационных тестов в период обострения.

Кашлевой вариант БА.

Кашель является основным, а иногда и единственным симптомом этого варианта астмы. Кашель часто возникает ночью и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза необходимо исключить патологические процессы, дающие сходную симптоматику (прием ИАПФ, гастроэзофагеальный рефлюкс, хронический роиносинуит). Подтвердить диагноз БА помогают аллергологическое обследование с проведением кожных тестов и определением уровня IgE в сыворотке, а также ФВД, бронходилатационный тест с β2 – агонистами или провокационный тест с ацетилхолином, метахолином или гистамином. У некоторых больных диагностике помогает пробное лечение бронходилататорами длительного действия.

Учитывая широкое применение в клинической практике аспирина и других НПВП, определенный интерес вызывает «аспириновая» БА. Аспирин и другие НПВП, ингибирующие циклооксигеназу (анальгин, метиндол, ибупрофен и др.), вызывают неинфекционное воспаление слизистой бронхов и относятся к индукторам БА (неаллергическая идиосинкразическая астма). У большинства пациентов первые симптомы заболевания на третьем – четвертом десятилетии жизни. В начале определяется интенсивный вазомоторный ринит, затем обнаруживаются полипозные разрастания слизистой носа, а в последующем присоединяется БА и непереносимость аспирина (в течение часа после приема аспирина развивается приступ астмы, часто сопровождающийся ринореей, конъюктивитом, покраснением лица и шеи.). Приступы при этой форме астмы могут носить крайне тяжелый характер, вплоть до смертельного исхода.

Больные аспириновой астмой могут реагировать также на салицилаты, содержащиеся в пищевых продуктах, НПВП, гидрокортизонгемисукцинат, ряд витаминов, β – блокаторы. Диагноз аспириновой БА можно с достаточной вероятностью поставить по так называемой «аспириновой триаде» (наличие астмы, характерная риносинусопатия и непереносимость аспирина в анамнезе).

Более достоверные данные может дать только прба с аспирином. Эта проба проводится вне обострения заболевания, когда ОФВ1 и ПСВ составляют более 70% от должного. Она выполняется в утренние часы при наличии условий оказания неотложной помощи. Обычно используется пероральный прием аспирина по нарастающей схеме, начиная с малых доз (10 – 20 мг). Проба считается положительной, если происходит снижение ОФВ1 или ПСВ на 15% и более и одновременно проявляются клинические признаки бронхиальной обструкции, раздражение слизистой носа и глаз. Если эти клинические симптомы отсутствуют, то реакция считается положительной при падении ОФВ1 или ПСВ более чем на 20%.

Диспансеризация.

Диспансеризация включает динамическое наблюдение за больным, составление индивидуальной программы профилактического лечения и медикаментозной терапии обострения заболевания, контроль адекватности проводимой терапии. Все больные БА должны состоять на диспансерном чете. Обязательные осмотры проводятся не реже 1 раза в год при легкой и средней тяжести течения и 2 раза в год при тяжелой. При легком и среднетяжелом течении заболевания обязательно 1 раз в год проводят исследования анализов крови, мочи, мокроты, определяют общий IgE,IgA,M, G.

Проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях, определяют ФВД с пробой с бронхолитиком и регистрируют ЭКГ. Больных консультирует пульмонологи аллерголог-иммунолог в зависимости от этиологии астмы и ЛОР-врач. По показаниям проводят рентгенографию придаточных пазух носа, бронхоскопию, спировелоэргометрию, бодиплетизмографию.

Профилактика

Первичная профилактика БА у пациентов с высоким риском заболевания пока невозможна в связи с тем, что практически нельзя устранить из жизни человека факторы риска развития болезни, а сенсибилизация организма может происходить еще при внутриутробном развитии плода. В настоящее время отсутствуют эффективные методы снижения у детей аллергической сенсибилизации, развившейся антенатально. Назначение гипоаллергенной диеты беременным женщинам не уменьшает риска рождения ребенка с атопическими заболеваниями. Напротив, в постнатальном периоде назначение женщине из группы риска в период грудного вскармливания гипоаллергенной диеты может существенно снизить для ее ребенка риск развития атопии.

Вторичная профилактика бронхиальной астмы предусматривает систему разных мероприятий, направленных с одной стороны, на повышение толерантности больных к воздействию триггеров, способных спровоцировать обострение, и, с другой стороны, на уменьшение потребности в медикаментозной терапии.

Обязательная.

1. Болезни органов дыхания. Под ред. акад. РАМН Н.Р. Палеева, Москва «Медицина» 2000.

2. Бронхиальная астма. /Под ред. А. Г. Чучалина: В 2 томах – М, 1997

3. Мухин Н.А., Мартынов А.И, Моисеев В.С. Внутренние болезни в 2-х томах. М. 2004

4. Рябов С.И. . Внутренние болезни. С.ПБ, 2006.

Дополнительная.

1. Каганов С.Ю. Педиатрические проблемы астмологии, В кн.: Бронхиальная астма, под ред. А.Г. Чучалина, М.: "Агар", 1997, 400 с.
2. Балаболкин И.И. Проблема аллергии в педиатрии, Рус. педиатрический журнал, 1998, N2, с. 49-52.
3. Чучалин А.Г. Национальная программа России по борьбе с бронхиальной астмой, Materia Medico. Бюллетень для врачей и фармацевтов, 1998, N2, том 18, с. 3-7.
4. Busse W.W., Calhoun W.E, Sedgwick J.D. Mechanism of airway inflammation in asthma, Am Rev Respir Dis, 1993, v. 147, p. 20-24.
5. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика, Русский медицинский журнал, 1998, N2, Приложение.
6. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: NIH publication N 97-4051, 1997.
7. Геппе Н.А., Эрдес С.И. Антагонист лейкотриеновых рецепторов - сингуляр в лечении бронхиальной астмы у детей, Лечащий врач, 1998, N4, с. 8-12.
8. Горячкина Л.А., Терехова Е.П., Демборинская А.С. Эффективность аколата в комплексной базисной терапии бронхиальной астмы, Materia Medico. Бюллетень для врачей и фармацевтов, 1998, N2, том 18, с. 63-64.