Тема: «Боль и обезболивание»

Лекция

Тема: «Боль и обезболивание»

Введение

Анестезиология – это наука о профилактике и устранении боли, возникающей при стрессовых воздействиях, прежде всего при оперативных вмешательствах.

Задачи анестезиологии:

- предоперационная оценка функциональных резервов и состояния больного, степени риска операции и анестезии.

- подготовка пациента к операции.

- диагностика функциональных и метаболических расстройств у пациента до, во время и после операции.

- проведение анестезиологического пособия и лечение пациента в ближайшем послеоперационном периоде.

- неотложная помощь при возникновении у пациентов критических ситуаций, в том числе проведение заместительной терапии при нарушении витальных функций (нарушений дыхания, кровообращения, функций печени и почек).

Характеристика болей

Все виды болевых ощущений разделяют на острые и хронические.

Острая боль

Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия на первичные болевые рецепторы вследствие острой травмы, заболевания, дисфункции мышц или внутренних органов.

Острая боль:

- поверхностная ( повреждение кожи, подкожных тканей, слизистых оболочек. Ощущается как локальная острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронзающая ).

- глубокая ( раздражение ноцицепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей. Боль характеризуется как тупая и ноющая, определяется соответствующим спинномозговым сегментом ).

- висцеральная ( вызывается вовлечением в патологический процесс внутренних органов, брюшины, плевры. Часто сопровождается парасимпатическими проявлениями: тошнотой, рвотой, потливостью, снижением артериального давления и брадикардией. Бывает диффузной, топографически плохо очерчена. Носит неясный, тупой, ноющий характер).

Хроническая боль

Сохраняется после разрешения острой фазы заболевания, или по истечении времени, достаточного для излечения. В большинстве случаев этот период варьирует от 1 до 6 месяцев.

Хроническая боль:

- злокачественная (онкологические заболевания)

- доброкачественная (невралгия, мигрень, ишемическая боль и др.)

Механизмы хронической боли:

- центральные (поражения ЦНС на различных уровнях спинного и головного мозга)

- периферические (постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костно-мышечной системы, самих нервов).

Анестезия (общая и местная).

Анестезия – это состояние, искусственное вызванное фармакологическими средствами, характеризующееся отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного, подвергающегося оперативному лечению.

Местная анестезия - блокада проведения болевых импульсов из области операции, вызванная действием местных анестетиков на периферическую нервную систему.

Общая анестезия ( наркоз, или общее обезболивание – устаревшие термины), - это состояние организма, вызванное действием анестетиков на ЦНС, которое характеризуется временным выключением сознания, амнезией, а также расслаблением мышц скелетной мускулатуры, ослаблением ответов вегетативной нервной системы на повреждающие стимулы.

Оценка анестезиологического риска

В настоящее время в России для оценки степени анестезиологического риска используется классификация ASA (классификация Американской ассоциации анестезиологов). Существует 5 классов пациентов:

Класс 1 – здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют.

Класс 2 – легкое системное заболевание.

Класс 3 – серьезное системное заболевание, в стадии компенсации.

Класс 4 – серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни.

Класс 5 – умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 часов после операции.

Чем выше степень анестезиологического риска, тем больше вероятность летального исхода у пациента во время и после операции.

Подготовка больных к анестезии, премедикация и ее выполнение

Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке пациента к операции и анестезии. Предоперационная оценка состояния пациента складывается из сбора информации о больном и составления плана анестезии. Основная задача – снижение осложнений и смертности в результате анестезии.

Анестезиолог знакомится с хирургическим диагнозом, определяет вовлеченные в патологический процесс системы органов, выясняет характер предполагаемого оперативного вмешательства. Определяется физический и психический статус больного. Собирается лекарственный и аллергологический анамнез. Пациента спрашивают о курении, употреблении алкоголя и наркотиков. Собирается анестезиологический анамнез. Исходя из полученных данных, анестезиолог принимает решение о дополнительном обследовании и консультациях, а также о плане анестезиологического пособия. Подготовка пациента к анестезии включает следующие моменты:

1. Полноценное обследование больного перед операцией:

- лабораторное исследование анализов крови и мочи

- электрокардиография

- рентгенография органов грудной полости

- дополнительные исследования при имеющейся сопутствующей патологии.

2. По возможности коррекция имеющихся сопутствующих заболеваний

3. Сбор жалоб и анамнеза. Особое внимание обращают на аллергологический и анестезиологический анамнез.

4. Осмотр пациента.

5. Премедикация.

Премедикация

Это медикаментозная профилактика возможных осложнений во время анестезиологического пособия.

Цели премедикации :

- устранение тревоги, седация, анальгезия ( анальгетики, бензодиазепины).

- снижение объема и повышение РН желудочного содержимого ( профилактика аспирации) - метоклопрамид, ранитидин, антациды.

- снижение бронхиальной секреции ( атропин).

- снижение частоты развития тошноты и рвоты ( метоклопрамид).

- уменьшение вегетативных реакций ( клофелин).

- профилактика аллергических реакций ( супрастин, пипольфен, димедрол).

- продолжающаяся терапия сопутствующего заболевания.

- предупреждение инфекции ( антибиотики).

Премедикация чаще состоит из 2-х этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 мин. до операции вводят атропин и анальгетики внутримышечно. При экстренных операциях эти препараты вводят обычно внутривенно.

Компоненты общей анестезии

• Анальгезия – основная цель общей анестезии, блокада болевого сигнала в зоне рецепторов и проводящих путей с помощью фармакологических препаратов.
• Выключение сознания – выключение диссоциации связей между диэнцефальными образованиями и корой головного мозга с помощью фармакологических препаратов.
• Подавление вегетативных реакций, главным образом вегетативной нервной системы.
• Миорелаксация – применение специальных препаратов, блокирующих нервно-мышечное проведение в поперечно-полосатой мускулатуре.

Общие анестетики

- ингаляционные

- неингаляционные ( внутривенные)

Ингаляционные анестетики

Небольшое число пациентов оперируется под ингаляционным наркозом. Обычной практикой является комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков для снижения общей дозы препаратов и уменьшения их побочных эффектов ( многокомпонентный наркоз).

В настоящее время в клинической анестезиологии используется 6 ингаляционных анестетиков : закись азота, галотан ( фторотан), энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. Эфир не используется, учитывая его взрывоопасность и неприятное, с возбуждением, засыпание. Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, в то же время более эффективны и управляемые. Кроме того, использование современной наркозно-дыхательной аппаратуры позволяет значительно сократить их расход.

Течение общей анестезии подразделяют на 3 фазы:

1. Индукция ( вводный наркоз).
2. Поддержание анестезии.
3. Пробуждение.

Индукция ингаляционными анестетиками применяется преимущественно у детей, потому что они плохо переносят установку системы для внутривенной инфузии. У взрослых с целью индукции обычно применяют неингаляционные (внутривенные) анестетики. Вне зависимости от возраста ингаляционные анестетики применяют для поддержания анестезии.

Механизм действия ингаляционных анестетиков остается неизвестным. Предполагается, что они действуют на клеточные мембраны в ЦНС. Конечный эффект их действия зависит от достижения терапевтической концентрации в ткани головного мозга.

Действие ингаляционных анестетиков на органы и системы:

1. ЦНС: В низких концентрациях вызывают амнезию. С увеличением дозы растет угнетение ЦНС. Увеличивают внутримозговой кровоток и снижают интенсивность метаболизма мозга.
2. Сердечно-сосудистая система: угнетают сократимость миокарда, вызывают периферическую вазодилатацию ( расширение периферических сосудов).
3. Система дыхания: вызывают депрессию дыхания с уменьшением частоты дыхания, расширение бронхов.
4. Печень и почки: умеренно нарушают функцию печени и почек.

Неингаляционные (внутривенные) анестетики

Это препараты, которые при внутривенном введении угнетают сознание и вызывают анестезию.

К ним относят бензодиазепины, барбитураты, пропофол, кетамин и другие.

Их объединяет следующее:

- они оказывают свое влияние в основном через взаимодействие с гамма-аминомасляной кислотой. ГАМК – это наиболее распространенный ингибитор межнейронной передачи импульсов в организме.

- характерно их быстрое действие на ЦНС.

- они вызывают седацию и сон, но в малой степени анальгезию.

- применяются для краткосрочных, малотравматичных операций, вводного наркоза или при многокомпонентной анестезии.

Миорелаксанты

Миорелаксанты – это препараты, основным действием которых является блокада нейро-мышечной передачи. Миорелаксанты не являются анестетиками, не угнетают сознание и могут применяться только с общими анестетиками.

Миорелаксанты применяются с целью достижения полной релаксации скелетных мышц, облегчая интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, а также работу хирурга.

Миорелаксанты вызывают полный паралич мышц, включая диафрагму и могут применяться только специально обученным персоналом, способным поддержать искусственную вентиляцию легких.

Передача импульса в нейро-мышечном синапсе:

В структуру нейро-мышечного синапса входит пресинаптическое окончание двигательного нерва и постсинаптическая рецепторная зона мембраны скелетной мышцы. Как только импульс достигает нервного окончания, в него входит кальций и активирует ацетилхолин. Последний взаимодействует с холинорецептором, расположенным на постсинаптической мембране. Каналы рецептора открываются, внеклеточные ионы проникают в клетку и снижают трансмембранный потенциал. Этот называется деполяризацией. Распространение этого процесса вдоль мышечного волокна вызывает его сокращение. Быстрый гидролиз ацетилхолина ферментом ацетилхолинэстеразой восстанавливает нормальный градиент концентрации ионов, а в нейро-мышечном синапсе и мышечном волокне – недеполяризованное состояние.

Миорелаксанты делят на 2 группы:

1. Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин, дитилин). Сукцинилхолин действует подобно ацетилхолину, деполяризуя постсинаптическую мембрану нейро-мышечного синапса. Поскольку рецептор, расположенный на постсинаптической мембране, занят, ацетилхолин не действует. Так как сукцинилхолин гидролизуется плазменной холинэстеразой, которой нет в нейро-мышечном синапсе, деполяризация длится дольше, чем у ацетилхолина. Длительной деполяризацией ( 5-10 мин.) обусловлен нейро-мышечный блок. Сукцинилхолин( дитилин) используется для интубации трахеи и миорелаксации при непродолжительных оперативных вмешательствах.
2. Недеполяризующие миорелаксанты ( тубокурарин, ардуан и т.д.). Эти препараты вызывают конкурентную блокаду постсинаптической мембраны, и ацетилхолин, изолированный от рецептора, не может вызвать ее деполяризацию. Недеполяризующие миорелаксанты действуют в течение 40-120 мин. И применяются при обширных и продолжительных оперативных вмешательствах.

Мультимодальная анальгезия

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно, лишь реализуя в клинике концепцию мультимодальной анестезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.

Мультимодальная анальгезия – метод выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис - назначение НПВС и парацетамола. У пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использование наркотических анальгетиков и методов регионарной анестезии.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС ( задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анестезии. Огромную роль в расширении применения методов РА сыграло появление современных местных анестетиков, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям.

Эпидуральная анестезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. При всех типах хирургических операций ЭА обеспечивает более высокое качество обезболивания по сравнению с введением опиоидов.

Темы для самостоятельной подготовки и работы на семинарских занятиях:

1. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.
2. Аппаратура для ингаляционного наркоза.

Лекция

Тема: «Боль и обезболивание»

Введение

Анестезиология – это наука о профилактике и устранении боли, возникающей при стрессовых воздействиях, прежде всего при оперативных вмешательствах.

Задачи анестезиологии:

- предоперационная оценка функциональных резервов и состояния больного, степени риска операции и анестезии.

- подготовка пациента к операции.

- диагностика функциональных и метаболических расстройств у пациента до, во время и после операции.

- проведение анестезиологического пособия и лечение пациента в ближайшем послеоперационном периоде.

- неотложная помощь при возникновении у пациентов критических ситуаций, в том числе проведение заместительной терапии при нарушении витальных функций (нарушений дыхания, кровообращения, функций печени и почек).