Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза
Блок информации.
Перинатальное поражение ЦНС - патологическое состояние ЦНС новорожденных и детей первых месяцев жизни, развившееся в связи с поражением головного мозга в перинатальном периоде (с 22 недели беременности до 7 дня жизни).
Перинатальная энцефалопатия - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в перинатальный период.
К перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды.
- Антенатальный период начинается на 22 неделе внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта.
- Интранатальный период включает в себя непосредственно сам акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка.
- Ранний неонатальный период соответствует первой неделе жизни ребенка и характеризуется процессами адаптации новорожденного к условиям внешней среды.
У новорожденных детей затруднена неврологическая диагностика, особенно у маловесных детей, у которых в клинической картине на первый план выступают общие симптомы, связанные с незрелостью ЦНС. Трактовка наблюдаемых симптомов затрудняется также и тем, что недоношенность не только часто сочетается с поражением нервной системы, но нередко сопровождается целым рядом соматических расстройств и инфекционных заболеваний. В связи с этим основное значение приобретают не однократное, а динамическое обследование с использованием современной диагностической технологии. При оценке состояния нервной системы новорожденных следует руководствоваться тем, что к моменту рождения мозг ребенка является незрелым, особенно это касается больших полушарий головного мозга, в связи с чем в первые часы и недели жизни осуществляется примитивная условно-рефлекторная деятельность.
Сосуды, питающие головной и спинной мозг, характеризуются повышенной проницаемостью и ломкостью (особенно у недоношенных детей). Большое значение в возникновении церебральных расстройств имеет несовершенство гуморальных факторов: недостаточность кроветворения в печени, нарушения свертывания крови, повышенная склонность к кровотечениям за счет недостатка проконвертина, протромбина, фактора X и пр. Незрелость нервной системы проявляется: недифференцированным ответом нервной системы новорожденного на раздражители и отсутствием стабильности неврологических реакций, с их быстрой истощаемостью.
В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов и новорожденного в первые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на 1 году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте.
Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы.
1. Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации.
2. Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности.
3. Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины.
4. Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ.
5. Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.).
6. Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.).
7. Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при применении родового пособия.
8. Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни
К значимым факторам, оказывающим повреждающее действие, в антенатальном периоде, относят:
1. внутриутробные инфекции
2. обострения хронических заболевании будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма
3. интоксикации
4. действие различных видов излучения
5. генетическая обусловленность
6. недоношенность и незрелость ребенка к сроку
Незрелый ребенок в большинстве случаев еще не готов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения.
Поскольку в первом триместре внутриутробной жизни закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а формирование плацентарного барьера начинается лишь с третьего месяца беременности, особую значимость имеют внутриутробные инфекции. Возбудители таких инфекционных заболеваний, как токсоплазмоз, хламидиоз, листериоз, сифилис, сывороточный гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы плода, и в том числе формирующуюся нервную систему ребенка. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает центральная нервная система. В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер, воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков развития плода, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка и внутриутробную гипотрофию.
В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации).
К интранатальным повреждающим факторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно сказывающиеся на ребенке:
1. длительный безводный период
2. отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция
3. родовой деятельности
4. недостаточное раскрытие родовых путей
5. стремительные роды
6. применение ручных родовспомогательных приемов
7. кесарево сечение
8. обвитие плода пуповиной
9. большая масса тела и размеры плода
Группой риска в отношении интранатальных повреждений являются недоношенные дети и дети с малой или слишком большой массой тела. Необходимо отметить, что интранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаются непосредственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшем постоянно влияют на деятельность и биологическое созревание развивающегося мозга.
Рассматривая постнатальный период, можно отметить, что здесь в генезе повреждений центральной нервной системы наибольшую роль играют
1. нейроинфекции
2. травмы
3. дисметаболические нарушения.
Классификация последствий перинатальных поражений нервной
системы у детей первого года жизни.
(разработана Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины, 2005 г):
I. Гипоксическое поражение ЦНС
II. Травматическое поражение ЦНС
III. Дисметаболическое и токсико-метаболическое нарушение функции ЦНС
IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода
V. Наследственные факторы
VI. Сочетание факторов
I. Гипоксическое поражение ЦНС.
1. Церебральная ишемия
I.1.1. Церебральная ишемия I степени (легкая)
Дети, перенесшие легкую степень церебральной ишемии, в дальнейшем могут развиваться как здоровые дети
I.1.2. Церебральная ишемия II степени (средне тяжелая)
30-40% детей с церебральной ишемией II имеют отклонения со стороны ЦНС
гидроцефалия, эпилепсия, детский церебральный паралич
I.1.3. Церебральная ишемия III степени (тяжелая)
Церебральная ишемия III в 90% случаев имеет летальный исход или глубокую инвалидность
Нейросонография - НСГ
Современный, безопасный метод визуализации головного мозга, позволяющий через открытый большой родничок, швы, наружный слуховой проход или глазницу оценить состояние ткани головного мозга, образований передней, средней, задней черепных ямок и ликворных пространств, может применяться как скрининг-метод при подозрении на интракраниальное (внутричерепное) повреждение головного мозга. С помощью нейросонографии описывается структура и эхогенность (эхоплотность) мозгового вещества, размеры и форма ликворных пространств мозга и оцениваются их изменения. Наиболее важными особенностями метода является его способность выявить наличие родовых и ранних послеродовых повреждений головного мозга (церебральные кровоизлияния и инфаркты мозга) и оценить характер последствий таких повреждений, выявить атрофические изменения головного мозга и изменения мозговой ткани и ликворных путей при гидроцефалии.
Метод позволяет определить наличие отека мозговой ткани, сдавления и дислокации структур головного мозга, пороков развития и опухолей центральной нервной системы, повреждения мозга при черепно-мозговых травмах. При повторном (динамическом) проведении нейросонографического исследования возможна оценка динамики ранее выявленных структурных изменений ткани мозга и ликворных путей.
Допплерография
Метод основан на способности ультразвукового сигнала при прохождении через движущуюся среду изменять свою частоту и отражаться от этой среды и позволяет оценить величину кровотока в интрацеребральных сосудах (сосудах головного мозга) и экстрацеребральных сосудах и отличается высокой точностью при окклюзионных процессах.
Электроэнцефалография - ЭЭГ
Электроэнцефалография - это метод исследования функциональной активности головного мозга, основанный на регистрации электрических потенциалов мозга. Методика позволяет правильно оценить состояние функциональной активности мозга, этапы созревания биоэлектрической активности головного мозга у детей первых лет жизни и дает информацию о наличии патологических изменений биоэлектрической активности при различных заболеваниях центральной нервной системы.
Электроэнцефалографическое исследование во сне является наиболее адекватным методом оценки функционального состояния мозга детей в младенческом возрасте, поскольку дети грудного и раннего детского возраста большую часть времени проводят во сне, и, к тому же, при записи ЭЭГ во сне исключены артефакты мышечного напряжения (электрической активности мышц), которые в состоянии бодрствования накладываются на биоэлектрическую активность мозга, искажая последнюю. Необходимо добавить, что ЭЭГ бодрствования у новорожденных и детей раннего возраста недостаточно информативна, так как у них не сформирован основной корковый ритм. Однако на ЭЭГ сна уже в первые месяцы жизни ребенка наблюдаются все основные ритмы биоэлектрической активности, присущие ЭЭГ сна взрослого человека. Нейрофизиологическое исследование сна с использованием ЭЭГ и комплекса различных физиологических показателей позволяет дифференцировать фазы и стадии сна и тестировать функциональные состояния мозга.
Вызванные потенциалы - ВП
Вызванные потенциалы головного мозга представляют собой электрическую активность нейронов мозга, возникающую в ответ на раздражение соответствующего анализатора. По способу получения вызванные потенциалы подразделяются на слуховые, зрительные и сомато-сенсорные. Вызванные потенциалы выделяются из фоновой спонтанной биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) и нередко используются в определении наличия изменений проводящих путей центральной нервной системы и их динамики при перинатальном поражении ЦНС.
Зрительные вызванные потенциалы демонстрируют путь нервного импульса от зрительного нерва до зрительных зон затылочных областей коры головного мозга и используются чаще у недоношенных детей для определения состояния проводниковых путей в области задних рогов боковых желудочков, наиболее часто страдающих при перивентрикулярной лейкомаляции. Слуховые вызванные потенциалы отражают прохождение нервного импульса от слухового нерва до проекционных зон коры головного мозга и используются чаще у доношенных детей. Сомато-сенсорные вызванные потенциалы отражают путь, проходимый электрическим сигналом при раздражении периферических нервов до соответствующей проекционной зоны коры головного мозга и используются как у доношенных, так и у недоношенных детей.
Видеомониторинг
Представляет собой простой и относительно недорогой метод диагностики, позволяющий оценить этапы формирования спонтанной двигательной активности ребенка с момента рождения с помощью анализа видеозаписей. Оценивается спонтанная двигательная активности ребенка, своевременность и характер смены типов двигательной активности. Сочетание проведения ЭЭГ- мониторинга в состоянии бодрствования и естественного сна со снятием других физиологических показателей жизнедеятельности ребенка (ЭНМГ, ЭОГ и пр.) и видеомониторинга позволяет более точно дифференцировать характер пароксизмальных состояний различного происхождения у детей раннего возраста.
Блок информации.
Перинатальное поражение ЦНС - патологическое состояние ЦНС новорожденных и детей первых месяцев жизни, развившееся в связи с поражением головного мозга в перинатальном периоде (с 22 недели беременности до 7 дня жизни).
Перинатальная энцефалопатия - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в перинатальный период.
К перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды.
- Антенатальный период начинается на 22 неделе внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта.
- Интранатальный период включает в себя непосредственно сам акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка.
- Ранний неонатальный период соответствует первой неделе жизни ребенка и характеризуется процессами адаптации новорожденного к условиям внешней среды.
У новорожденных детей затруднена неврологическая диагностика, особенно у маловесных детей, у которых в клинической картине на первый план выступают общие симптомы, связанные с незрелостью ЦНС. Трактовка наблюдаемых симптомов затрудняется также и тем, что недоношенность не только часто сочетается с поражением нервной системы, но нередко сопровождается целым рядом соматических расстройств и инфекционных заболеваний. В связи с этим основное значение приобретают не однократное, а динамическое обследование с использованием современной диагностической технологии. При оценке состояния нервной системы новорожденных следует руководствоваться тем, что к моменту рождения мозг ребенка является незрелым, особенно это касается больших полушарий головного мозга, в связи с чем в первые часы и недели жизни осуществляется примитивная условно-рефлекторная деятельность.
Сосуды, питающие головной и спинной мозг, характеризуются повышенной проницаемостью и ломкостью (особенно у недоношенных детей). Большое значение в возникновении церебральных расстройств имеет несовершенство гуморальных факторов: недостаточность кроветворения в печени, нарушения свертывания крови, повышенная склонность к кровотечениям за счет недостатка проконвертина, протромбина, фактора X и пр. Незрелость нервной системы проявляется: недифференцированным ответом нервной системы новорожденного на раздражители и отсутствием стабильности неврологических реакций, с их быстрой истощаемостью.
В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов и новорожденного в первые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на 1 году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте.
Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы.
1. Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации.
2. Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности.
3. Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины.
4. Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ.
5. Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.).
6. Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.).
7. Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при применении родового пособия.
8. Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни
К значимым факторам, оказывающим повреждающее действие, в антенатальном периоде, относят:
1. внутриутробные инфекции
2. обострения хронических заболевании будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма
3. интоксикации
4. действие различных видов излучения
5. генетическая обусловленность
6. недоношенность и незрелость ребенка к сроку
Незрелый ребенок в большинстве случаев еще не готов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения.
Поскольку в первом триместре внутриутробной жизни закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а формирование плацентарного барьера начинается лишь с третьего месяца беременности, особую значимость имеют внутриутробные инфекции. Возбудители таких инфекционных заболеваний, как токсоплазмоз, хламидиоз, листериоз, сифилис, сывороточный гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы плода, и в том числе формирующуюся нервную систему ребенка. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает центральная нервная система. В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер, воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков развития плода, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка и внутриутробную гипотрофию.
В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации).
К интранатальным повреждающим факторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно сказывающиеся на ребенке:
1. длительный безводный период
2. отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция
3. родовой деятельности
4. недостаточное раскрытие родовых путей
5. стремительные роды
6. применение ручных родовспомогательных приемов
7. кесарево сечение
8. обвитие плода пуповиной
9. большая масса тела и размеры плода
Группой риска в отношении интранатальных повреждений являются недоношенные дети и дети с малой или слишком большой массой тела. Необходимо отметить, что интранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаются непосредственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшем постоянно влияют на деятельность и биологическое созревание развивающегося мозга.
Рассматривая постнатальный период, можно отметить, что здесь в генезе повреждений центральной нервной системы наибольшую роль играют
1. нейроинфекции
2. травмы
3. дисметаболические нарушения.
Классификация последствий перинатальных поражений нервной
системы у детей первого года жизни.
(разработана Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины, 2005 г):
I. Гипоксическое поражение ЦНС
II. Травматическое поражение ЦНС
III. Дисметаболическое и токсико-метаболическое нарушение функции ЦНС
IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода
V. Наследственные факторы
VI. Сочетание факторов
I. Гипоксическое поражение ЦНС.
1. Церебральная ишемия
I.1.1. Церебральная ишемия I степени (легкая)
Дети, перенесшие легкую степень церебральной ишемии, в дальнейшем могут развиваться как здоровые дети
I.1.2. Церебральная ишемия II степени (средне тяжелая)
30-40% детей с церебральной ишемией II имеют отклонения со стороны ЦНС
гидроцефалия, эпилепсия, детский церебральный паралич
I.1.3. Церебральная ишемия III степени (тяжелая)
Церебральная ишемия III в 90% случаев имеет летальный исход или глубокую инвалидность
Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза
I.2.1. ВЖК 1 степени (субэпендимальное)
Отсутствие специфической неврологической симптоматики
I.2.2. ВЖК 2й степени (субэпендимальное + интравентрикулярное)
I.2.3. ВЖК 3й степени (субэпендимальное -+ интравентрикулярное -+ перивентрикулярное)
I.2.4. Первичное субарахноидальное кровоизлияние
I.2.5. Кровоизлияние в вещество головного мозг (паренхиматозное).
II. Травматическое поражение ЦНС
1. Внутричерепная родовая травма
II.1.1. Эпидуральное кровоизлияние
II.1.2. Субдуральное кровоизлияние
Супратенториальное
Субтенториальное (инфратенториальное)
II.1.3. ВЖК
II.1.4. Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт)
II.1.5. Субарахноидальное кровоизлияние