Основоположники отечественной хирургии.

Основоположником топографической анатомии является гениальный русский ученый Николай Иванович Пирогов. Труда Пирогова принесли ему мировую славу изменили представление о том, как надо, изучать топографическую анатомию. В 1829 г. Пирогов молниеносно выполнил опыт "Что наблюдается при перевязках крупных артериальных сосудов?", Достав за него золотую медаль.

Тема диссертации была выбрана самим Пироговым: Есть ли перевязка брюшной аорты при аневризме легковиконуючим и безопасным вмешательством?

"Защита диссертации состоялась в 1832. Опыты проводились на животных. Если после перевязки брюшной аорты сделать рану на бедренной артерии, то с не вытекать кровь. Откуда она взялась?После длительного исследования ее. Доказал существование дополнительного или, как говорят ученые-хирурги, коллатерального кровообращения. Он предложил 2 способа доступа к аорте:1) черезочеревний;2) позаочеревенний.П. А Герцен (1871-1947) – стал основоположником московской школы онкологов. Он основал Московский онкологический институт, который носит его имя. Он разработал оригинальные операции при мозговых грыжах, раке пищевода (операция Ру-Герцена – замещение пищевода тонкой кишкой), заболеваниях перикарда.С, 11. Спасоку коцкий (1870-1943) продолжал развивать асептику и антисептику. Его способ обработки рук хирурга стал классическим. Он внес большой вклад в развитие абдоминальной и легочной хирургии С. П. Федоров (1869-1936) – является основателем отечественной урологии, внес большой вклад в хирургию желчных путей.B. А. Оппель (1872-1932) – основоположник отечественной эндокринной хирургии. Много внимание уделял развитию советской военно- полевой хирургии.А. В. Мартынов (1868-1934) – разрабатывал вопросы абдоминальной хирургии, хирургии желчных путей и щитовидной железы. Основал Московское общество хирургов.Н. Н. Бурденко (1876-1946) – основоположник отечественной нейрохирургии, организовал Институт нейрохирургии, носящий теперь его имя. В годы Великой Отечественной войны был Главным хирургом Советской Армии. Огромное внимание уделял развитию военно-полевой хирургии, разработал тактику этапного лечения раненых при их эвакуации. А. В. Вишневский (1874-1948) – разработал методы местной (ин- фильтрационной и проводниковой) анестезии. Занимался вопросами во- енно-полевой хирургии.C. С. Юдин (1891-1954) – внес огромный вклад в развитие хирургии желудка и пищевода.Ю. Ю. Джанелидзе (1883-1950) – занимался лечением ожогов, пластической хирургией. Разработал оригинальные методы кожной пластики и методы вправления вывихов плеча и бедра. В годы Великой Отечественной Войны был главным хирургом Военно-Морского Флота.П. А. Куприянов (1883-1963) – разрабатывал проблемы легочной и сердечно-сосудистой хирургии, много внимания уделял развитию анестезиологии и военно-полевой хирургии.Н. Н. Петров (1876-1964) – один из основоположников отечественной онкологии. Занимался пластической хирургией, трансплантацией тканей.A. Н. Бакулев (1890-1967) – основоположник сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране, основал институт сердечно-сосудистой хирургии, который сейчас носит его имя.

2. Принципы парентерального питания– это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм,минуя желудочно-кишечный тракт.Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Парентеральное питание может быть полным и неполным (частичным).Полное парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.Неполное парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем.Основные принципы парентерального питания.1. Своевременное начало проведения парентерального питания.2. Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).3.

Адекватность(сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.Исходя из этого, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом;

пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма;желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия;

заместительное и противошоковое действие;безвредность;удобство применения. Показания.Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани. Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:в предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции;в послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис);в посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы);при усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.);

реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.) при инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия);

при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.

Противопоказания.Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют характер и глубина патологических изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями.При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии; при гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови – жировые эмульсии.Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.В условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: мобилизация легко мобильных запасов углеводов, жиров и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому с биологической точки зрения выгоднее покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ. В терминальных состояниях имеются некоторые особенности обмена веществ по сравнению с обычным голоданием.

Открытый пневмоторакс.

Открытый пневматоракс является следствием проникающих ранений груди, приводящее к выраженным расстройствам дыхания вплоть до смертельного исхода Зияющая рана грудной стенки служит воротами через которые вовремя вдоха в плевральную полость постоянно засасывается воздух, а при выдохе вытесняется наружу Во время вдоха воздух поступает через рану грудной стенки, сдавливает легкое и оно спадается, «отработанный» воздух из него вытесняется в здоровое легкое Одновременно средостение смещается в сторону с более низким давлением, те здоровую, значительно ограничивая возможность заполнения здорового легкого воздухом В результате нарастает дыхательная недостаточность. Первая и доврачебная помощь: открытый пневматоракс переводят в закрытый путем наложения повязки, промедол. Первая врачебная помощь вводят промедол, антибиотики, противостолбнячную сыворотку, контролируют и исправляют повязки, отправляют на эвакуацию. Этап квалифицированной медицинской помощи: сортировка группы раненых: 1 нуждающихся в срочной операции по жизненным показаниям направляют в операционную в первую очередь (большой и средний гематоракс, симптомы выраженной постгеморагической анемии) 2 раненых с напряженным пневматороксом направляют в перевязочную для дренирования плевральной полости 3 Раненых, в состоянии шока, без признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз 5 Раненых с проникающими ранениями груди без признаков повреждения костей направляют на эвакуацию бАгонирующих раненых направляют в госпиталььное отделение для оказания симптоматической помощи На этапе квалифицированной помощи показано вшивание открытого пневматоракса Специализированная помощь осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки, производится пункционная терапия

4. Воспалительные заболевания лица и шеи (клиника, особенности, осложнения, лечение).Абсцессы и флегмоны лица и шеи.Характеристика одонтогенных воспалительных заболеваний.Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с происхождением полости - абсцесс, и флегмона - разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 3 группы.

Околочелюстные абсцессы и флегмоны:тканей, прилегающих к нижней челюсти;тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные:а) в поднижнечелюстной волости, подподбородочном треугольнике, околоушно-жевательной волости;б) в подглазничной, щечной волости;и глубокие:а) в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах, подъязычной волости, дне полости рта;б) подвисочной волости, крыловидно-небной ямке.II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, в которые гнойный процесс распространяется по протяжению (позадичелюстная, скуловая, височная волости и др.), абсцессы и флегмоны языка. III. Распространенные флегмоны лица и шеи.Этиология: возбудители при абсцессах и флегмонах - резидентная смешанная микрофлора одонтогенных очагов (стафилококки, стрептококки в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками). Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий.Патогенез: 80-95 % всех абсцессов и флегмон имеют одонтогенную природу (при остром периодонтите,затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, альвеолите, обострении болезней пародонта), могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти.Развитие и течение абсцессов и флегмон зависят от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей. Они определяют характер воспалительной реакции - нормергический, гиперергический и гипергический.Патологическая анатомия. При развитии абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани - подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Микроорганизмы скапливаются вблизи сосудов, и вокруг них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают следующие стадии: отека, инфильтрации, гнойного расплавления тканей, некроза, ограничения очага с происхождением грануляционного вала. Различают серозное воспаление клетчатки - целлюлит (инфильтрат), ограниченный гнойный процесс - абсцесс, разлитой - флегмону.Вначале развивается серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке, а далее отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью.

Некротические процессы в гнойном очаге выражены чуть-чуть.При гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, нарушения гемодинамики тканей, некроз клетчатки, мышц, фасций, развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки.

Клиническая изображение. При абсцессе больные жалуются на боли в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц - на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной волости, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке - на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее недомогание, головную боль, слабость.Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной. Клиническая изображение абсцесса или флегмоны отличается развитием воспалительных явлений в волости одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти - в околочелюстные мягкие ткани. В крови наблюдается лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Различают флегмоны,

локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные - в двух-трех участках и более,прогрессирующие флегмоны - во многих областях лица и шеи, очень часто с развитием грозных для жизни осложнений.Флегмоны в одной-двух областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести; температура тела - от субфебрильной до 38,5 В°С, интоксикация выражена умеренно.

В крови у больных отмечается возрастание количества лейкоцитов до 10-12 * 109/л. СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков.

Билет 57

1. Успехи развития отечественной хирургии после ВОВ.За истекшие после войны годы усиленно разрабатывались все разделы хирургии, но особенно много было сделано в области грудной хирургии. А. Г. Савиных, В. И. Казанский, Б. В. Петровский, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, К. П.Сапожков, А. А. Вишневский, Б. А. Петров, А. А. Полянцев и др.разработали оперативное лечение рака пищевода (резекция пищевода), ставшее теперь достоянием большого числа лечебных учреждений.Оперативное лечение рака легкого и легочных нагноительных заболеваний детально изучено А. Н. Бакулевым, П. А. Куприяновым, Б. Э.Лиибергом, Ф. Г. Угловым, А. А. Вишневским, И. С. Колесниковым. Л. К. Богушем, Н. М. Амосовым и другими хирургами. Все шире применяются резекции легкого при туберкулезе. Таким образом за короткий срок в развитии хирургии легких и пищевода достигнуты выдающиеся успехи, о которых и не мечтали в недалеком прошлом. Успешное производство внутригрудных операций стало возможным благодаря глубокому изучению расстройств в организме, наступающих при открытом пневмотораксе, а также исследованию проблемы шока и его профилактики. Большое значение в развитии грудной хирургии имело внедрение интратрахеального наркоза, а также разработка местной анестезии при операциях на легких и органах средостения. Разработка этого метода обезболивания целиком является заслугой советских хирургов (А. В. Вишневский, А. А. Вишневский, В. И. Казанский, Б. В. Петровский, Б. К. Осипов, Ф. Г. Углов и др.)В последние годы усиленно разрабатывается хирургия сердца и магистральных сосудов. Практическим освоением этой проблемы впервые в Советском Союзе занялся А. Н. Бакулев, и ему принадлежат огромные заслуги в развитии этой молодой области хирургии.В советский период большие успехи сделаны в области лечения туберкулеза костей и суставов. Крупные заслуги в этом принадлежат Т. П. Краснобаеву, П. Г. Корневу и их ученикам.

2. Методы определения кровопотери.Методы оценки кровопотери.Источником острой массивной кровопотери в акушер с кой практи ке м огут быть:

преждевременная отслойка нормально расположенной п лаценты;предлежание плаценты;

кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде; повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и ш ейки матки, влагалища, половых органов);повреждения сосудов параметральной клетчатки с форми ванием больших гематом.Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Сущесвуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.Прямые методы оценки кровопотери:

колориметрический-гравиметрический-электрометрический-гравитационный - по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.Непрямые методы:

-оценка клинических признаков

-измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом-определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны.Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови,

излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами.

Кровопотеря до 0.5% обычно является физиологической;

кровопотеря 0.7-0.8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 мин), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести :1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые,САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более,2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин , САД 80-100 мм рт ст,кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее,3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст.Анурия,1 степень – кровопотеря 15-20%;2 степень – до 29%;3степень – 30 и более процентов.Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК) 0,8 и менее 10 ;0,9-1,2 20 ;1,3-1,4 30 ;1,5 и более 40