Инородные тела желудочно-кишечного тракта

У детей сравнительно часто в желудочно-кишечный тракт попадают различные инородные тела. Это происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей или, в редких случаях, преднамеренно. По нашим данным, в хирургические стационары С.-Петербурга за период с 1960 по 1990 г. были направлены 1960 детей с инородными телами пищеварительного тракта в возрасте от нескольких месяцев до 13 лет: до 1 года—10%, от I года до 3 лет — 35%, от 3 до 7 лет — 31% и старше 7 лет — 24%. В большинстве случаев инородные тела беспрепятственно проходят по желудочно-кишечному тракту, однако часть из них может вызывать серьезные осложнения (пролежень, перфорацию с последующим перитонитом). Возможность осложнений увеличивается соответственно величине проглоченного предмета и наличия на нем заостренных краев [Исаков Ю. Ф. и др., 19881. Среди 622 детей, госпитализированных в клиники С.-Петербурга по поводу проглоченных инородных тел, у 32 произведена операция по срочным показаниям.

Клиническая картина. Наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте обычно не сопровождается нарушением общего состояния ребенка. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и рентгенологического обследования. Однако в ряде случаев при попадании инородных тел имеются определенные клинические проявления, которые зависят от особенностей проглоченного предмета, возраста ребенка и возникающих осложнений. При выяснении анамнеза у больного с инородным телом желудочно-кишечного тракта хирург должен обращать внимание на особенности психомоторного развития ребенка и наклонность его к истероидным состояниям.

В момент проглатывания инородного тела у детей дошкольного возраста преобладает испуг (плач, двигательное беспокойство). Старшие дети сообщают о прохождении «комка в горле». Если предмет значительных размеров, то вслед за актом глотания появляются симптомы дисфагии, выражающиеся в поперхивании, рвотных движениях, тошноте. В дальнейшем дети могут жаловаться на боль в горле при глотании, которая является следствием травмы слизистой оболочки пищевода. При заглатывании острых инородных тел (иголки, булавки, осколки стекла и т.д.) может произойти повреждение слизистой оболочки ротовой полости. Возникновение рвоты, особенно у маленьких детей, иногда приводит к аспирации инородного тела в дыхательные пути.

Осмотр и пальпация живота обычно не помогают установить наличие инородного тела Мы только у 1 девочки 11 лет прощупали в желудке проглоченный медицинский термометр и у мальчика 5 лет — чайную ложку. Иногда пальпация живота может сопровождаться болезненностью, что связано с внедрением в стенку органа острого инородного тела, спазмом кишки или перфорацией. Пальпацию живота проводят всегда поверхностно, осторожно, чтобы не вызвать дополнительной травмы.

За ребенком с инородным телом желудочно-кишечного тракта необходимо динамическое наблюдение. Как правило, инородное тело выходит естественным путем в течение 2—3 сут (чем младше ребенок, тем быстрее). Однако в ряде случаев бывают осложнения в первые часы заболевания или возникает задержка на длительное время остроконечного предмета в кишке, что создает угрозу пролежня (прокола) ее стенки и развития перитонита.

Рентгенологическое исследование для диагностики инородного тела желудочно-кишечного тракта и выбора метода лечения имеет основное значение.

Вначале (сразу при обращении ребенка к врачу) производят обзорные рентгенограммы брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях, выясняя наличие инородного тела и его форму. Затем при необходимости назначают прицельные снимки. Исследование с взвесью бария сульфата показано при подозрении на наличие нерентгено-контрастного инородного тела Взвесь бария сульфата в таких случаях, обволакивая проглоченный предмет, создает некоторые условия для его выявления. Применение контрастирующего вещества возможно при подозрении на перфорацию органа иглой. Выхождение видимого контура инородного тела за тень контрастированной кишки или желудка иногда помогает диагностике

В дальнейшем за детьми, у которых в пищеварительном тракте находится инородное тело, продолжают периодический рентгенологический контроль (не чаще чем 1 раз в 3 дня). При появлении болей или перитонеальных симптомов рентгенологическое исследование проводят по показаниям.

Лечение. Хирургическая тактика при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт ребенка зависит от характера и величины проглоченного предмета или возникающих осложнений Госпитализации для наблюдения подлежат все дети, проглотившие остроконечные (режущие) и крупные (свыше 5 см) предметы.

Консервативное лечение. Наблюдение за ребенком сочетается с консервативными мероприятиями, направленными на ускорение эвакуации инородного тела. Назначают диету, богатую клетчаткой, атропин (при задержке предмета в тонкой кишке), гипертонические клизмы (при задержке неостроконечного инородного тела в толстой кишке).

Некоторые хирурги советуют давать перед едой ежедневно 2—3 раза небольшие порции взвеси бария сульфата (1 столовая ложка), которая способствует продвижению инородного тела по кишечнику. В ряде случаев можно создавать «дренажное» положение на левом боку при нахождении предмета в двенадцатиперстной кишке или положение Тренделенбурга — при задержке в слепой кишке.

Рациональное сочетание консервативных способов лечения ускоряет продвижение инородных тел по желудочно-кишечному тракту, однако в некоторых случаях предмет самостоятельно не выходит, и тогда его удаляют оперативным путем.

Оперативное лечение показано и в тех случаях, когда в желудок попадает инородное тело больших размеров. В то же время, если нет угрозы пролежня от этого предмета, торопиться с операцией нет необходимости и лучше выждать несколько дней. Мы имели возможность наблюдать новорожденного, проглотившего грудную накладку, которая вышла естественным путем через 8 дней.

Все дети, у которых инородное тело вызвало развитие осложнений вследствие внедрения предмета в стенку кишки и перфорации ее {с частичным или полным выхождением инородного тела в свободную брюшную полость и развитием перитонита), подлежат оперативному лечению по экстренным показаниям. Следует отметить, что инородные тела чаще всего задерживаются в двенадцатиперстной кишке и преимущественно у детей дошкольного возраста. Объясняется это тем, что у новорожденных и детей первых лет жизни нижняя часть двенадцатиперстной кишки подвижная, относительно большего диаметра и расположена почти горизонтально, а к 10—14 годам она резко поднимается вверх, и ее угол становится более выраженным. Перфорация остроконечным инородным телом может быть в любом возрасте и на различном уровне пищеварительного тракта.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Непосредственно перед вмешательством делают контрольные рентгенограммы брюшной полости.

Техника операции. Лапаротомия должна быть достаточно широкой, обеспечивающей свободную ревизию. При локализации инородного тела в верхних отделах брюшной полости пользуются срединным доступом, в нижних — правым или левым парамедианным разрезом. Извлекают найденное инородное тело путем выкола через стенку органа или энтеро(гастро)томии с последующим наложением двухрядного шва.

Некоторые трудности возникают при удалении инородного тела из нижних отделов двенадцатиперстной кишки. Для этого мы используем подход через mesocolon. Поперечную ободочную кишку с сальником откидывают кверху. После введения в корень брыжейки 0,25% раствора новокаина находят flexura duodenojejunalis и, слегка подтягивая за mesocolon, вскрывают оба листка в бессосудистом месте (на 3—5 см правее трейтцевой связки). При этом обнажается передняя поверхность горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Все манипуляции производят осторожно, чтобы не повредить проходящую поблизости нижнюю брыжеечную вену, огибающую сзади область перехода двенадцатиперстной кишки в тонкую.

Если во время операции обнаружен ограниченный гнойник вокруг частично вышедшего в брюшную полость инородного тела, то производят тщательный туалет абсцесса, удаляют инородное тело и зашивают рану кишки. Брюшную стенку зашивают наглухо. Через отдельный прокол в брюшную полость вводят тонкий резиновый ирригатор для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение направлено на предупреждение осложнений Детям назначают антибиотики широкого спектра действия (3—5 дней) и противоспаечную физиотерапию. Проводят эпидураль-ную продленную анестезию в течение 2—3 дней. Первые сутки ребенок находится на парентеральном питании. Затем назначают жидкий послеоперационный стол, меняя его на нормальную диету к 7—8-му дню. Выписывают домой через 10—12 дней.

Глава 19

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — самое распространенное воспалительное хирургическое заболевание брюшной полости, с диагностикой и лечением которого встречается не только детский хирург, но и педиатр, и хирург общего профиля, и врач любой другой специальности.

Острый аппендицит наблюдается преимущественно в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Причину редкой заболеваемости аппендицитом детей младшего возраста объясняют отсутствием застоя кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие особенностей его анатомического строения и расположения или недоразвитием фолликулярного и нервного аппаратов червеобразного отростка. Летальность от острого аппендицита составляет 0,2—0,4%, однако у детей первых лет жизни она значительно выше. При развитии перитонита наблюдается до 2,3% летальных исходов.

Большинство детских хирургов придерживаются наиболее распространенной чисто гистологической классификации, различая три формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. При двух последних может наблюдаться перфорация отростка. Эта классификация чрезвычайно проста для применения практическими врачами. Отсутствие попыток связать ее с клинической картиной заболевания объясняется, по-видимому, большой вариабельностью симптомов и течения острого аппендицита. В связи с этим для детей характерно частое несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и гистологическими изменениями в воспаленном отростке. Дифференцирование разных форм острого аппендицита до операции на основании клинических данных невозможно и лишено практического смысла,

Клиническая картина. По-видимому, у детей не существует другого, столь многообразного и разноликого заболевания, которое, являясь, с одной стороны, довольно частым и «типичным», наводит мысль врача на правильный путь, а с другой стороны, сопровождаясь нехарактерными симптомами и вызывая необычную реакцию организма, приводит к ошибкам диагностики. Кроме того, в связи с расплывчатостью и нечеткостью симптоматики за острый аппендицит нередко принимают другие болезни, казалось бы, вовсе не сходные.

Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения отростка в брюшной полости (рис, 77) степени выраженности воспалительного процесса, особенностей реактивности организма пациента.

Большие трудности в диагностике возникают в группе детей до 3 лет (особенно в грудном возрасте), у которых симптомы заболевания резко отличаются от проявлений острого аппендицита у более старших пациентов. Поэтому мы рассматриваем клиническую картину заболевания раздельно для основных возрастных групп. Кроме того, выделены атипичные и осложненные формы острого аппендицита, которые также трудны для распознавания и обладают своеобразными специфическими признаками.

Клиническая картина у детей дошкольного и школьного возраста. У старших детей острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в надчревной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в определенном месте, чаще всего в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер Схваткообразные боли чрезвычайно редки и могут возникать при закупорке просвета отростка инородным телом или внедрением в него гельминтов. К сожалению, хирурги лишены возможности объективного определения интенсивности боли у детей и судят о ней только по реакции пациента. Некоторые дети плачут совсем не из-за резких болей, а другие, боясь операции, скрывают их наличие. До осмотра хирург должен, побеседовав с ребенком, отвлечь его внимание от болезни, войти к нему в доверие. Кроме того, врачу приходится учитывать и косвенные проявления боли — как спал ребенок, каково было его поведение в течение дня, и др. При выраженных воспалительных явлениях в червеобразном отростке дети становятся менее подвижными, отказываются от прогулок, спят неспокойно, стонут во сне, часто просыпаются

Рвота и тошнота — частые, но не постоянные симптомы острого аппендицита. Рвота наблюдается преимущественно в первые часы заболе-

вания и бывает чаше всего однократной. Повторная многократная рвота— признак нарастания интоксикации. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. У ряда детей может наблюдаться задержка стула, у некоторых— жидкий, частый стул с примесью слизи. Чаше всего отмечается нарушение аппетита, дети отказываются от еды.

Температура тела у детей старшего возраста в первые часы заболевания бывает нормальной или субфебрильной. Большое значение имеет измерение температуры в прямой кишке. Повышение ее более чем на 0,5—1 °С по сравнению с температурой в подмышечной впадине указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах брюшной полости.

Пульс по мере развития воспалительного процесса учащается. Тахикардия, не соответствующая высоте температуры тела, характерна для детей с воспалительными процессами в брюшной полости. Выявленное расхождение частоты пульса и температуры нередко помогает в диагностике, когда прочие симптомы стерты или ребенок скрывает боль.

Общее состояние детей с острым аппендицитом может быть удовлетворительным, однако оно ухудшается при нарастании воспалительных явлений, распространении их на брюшину или появлении интоксикации. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на спине или правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.

Чаще всего при осмотре не обнаруживают изменения формы живота. В начальных стадиях заболевания живот участвует в акте дыхания. Пальпаторн,ое исследование живота следует начинать с левой половины, то есть со здоровой стороны. Вначале производят поверхностную пальпацию и выявляют один из основных объективных симптомов — напряжение мышц передней брюшной стенки, которое при остром аппендиците чаще бывает в правой половине живота или справа выражено больше, чем слева. Для лучшего определения напряжения мышц производят одновременную поверхностную пальпацию живота с обеих сторон. При этом возможность установления различной степени напряжения прямых мышц значительно увеличивается.

Болезненность при ощупывании брюшной стенки обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется уже в первые часы заболевания. Интенсивность болезненности бывает различной и зависит как от глубины деструктивного процесса, так и от особенности реакции ребенка на пальпацию. В связи с этим к симптому проявления боли следует относиться с осторожностью. Нередко очень активная реакция ребенка и плач при пальпации живота служат причиной напрасной операции, и, наоборот, очень незначительная болезненность или отсутствие ее при глубокой пальпации может заставить хирурга отказаться от необходимого вмешательства. Обследуя ребенка с подозрением на острый аппендицит, ошибочно искать так называемые «болевые точки» и проверять многочисленные болевые симптомы, характерные для острого аппендицита у взрослых. Достоверно выявить эти симптомы у ребенка трудно, а отсюда и ценность их весьма сомнительна. Однако у детей более старшего возраста определенное диагностическое значение имеет симптом Щеткина—Блюмберга. При перкуссии брюшной стенки отмечается болезненность в правой подвздошной области.

У детей с подозрением на острый аппендицит проводят пальцевое исследование per rectum. При этом можно выявить нависание, инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек, кроме того, изменения внутренних половых органов.

Данные лабораторных исследований при остром аппендиците не специфичны и могут указывать только на наличие воспалительного процесса. Изменения в крови выражаются в повышении количества лейкоцитов до (10—12) х 10⁹/л, редко — до (13—15) х 10⁹/л. Большое значение для оценки тяжести воспалительного процесса имеет лейкоцитарная формула: сдвиг влево, увеличение количества палочкоядерных нейтрофи-лов; появление юных форм и даже миелоцитов может наблюдаться у детей с деструктивными изменениями в червеобразном отростке. СОЭ в первые часы заболевания обычно остается без изменений и только в запущенных случаях, при позднем поступлении и развитии осложнений, повышается.

В моче при остром аппендиците изменений обычно не наблюдается. Они обнаруживаются лишь при резко выраженной интоксикации и характеризуются появлением белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Кроме того, могут появиться патологические изменения мочи при тазовом расположении отростка.

Рентгенологическое обследование для диагностики острого аппендицита у детей применяется редко. Однако ряд авторов признают некоторую диагностическую ценность этого метода. При обзорной рентгенографии брюшной полости у детей с деструктивным аппендицитом в правой подвздошной области обнаруживают негомогенное, малоинтенсивное затемнение (обусловленное лимфостазом и наличием выпота). Кроме того, отмечают вздутие петель подвздошной кишки, наличие уровня жидкости в слепой кишке, исчезновение четкости наружного контура правой m. psoas. Болевой спазм поясничной мышцы приводит к левостороннему сколиозу. При перфоративном аппендиците газ под диафрагмой отсутствует, но иногда он определяется в виде неоднородных мелких пузырьков в стенке слепой кишки.

В последние годы в неясных случаях применяют лапароскопию для диагностики и аппендэктомии.

Клиническая картина у детей ясельного возраста. У детей младше 3 лет проявления острого аппендицита своеобразны, и диагностика его чрезвычайно затруднена.

У новорожденных воспаление червеобразного отростка возникает чрезвычайно редко и, как правило, обнаруживается лишь на аутопсии или является случайной находкой при операциях по поводу перитонита. В последние годы появились сообщения о правильной диагностике и успешном хирургичесхом лечении новорожденных с острым аппендицитом.

Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, среди полного здоровья; ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38—40 ⁰С. Возникает многократная рвота. Ранее активные дети становятся вялыми, боятся двигаться, не встают на ноги. Нередко наблюдаются дизурические расстройства — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями. В начале заболевания обычно появляется жидкий стул, частота которого нарастает по мере развития перитонита. В кале иногда определяются патологические примеси (слизь, прожилки крови).

Исследование живота у детей до 3 лет затруднено — они плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляются. При осмотре таких детей следует быть очень внимательным, чтобы не принять резкую боль в животе за «капризы». Врач должен постараться войти с ребенком в контакт или отвлечь его внимание. Осмотр живота дает правильную информацию, так как чаще всего дети беспокоятся, всхлипывают, активно напрягают брюшную стенку. Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание живота в акте дыхания, умеренное его вздутие, которое особенно характерно для грудных пациентов.

Пальпацию живота следует производить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Грудным детям для этого дают соску или рожок с чаем. Самый ценный и постоянный симптом — защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — у детей этой возрастной группы уловить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства при осмотре. В некоторых случаях для осмотра таких детей в стационаре и выявления у них напряжения брюшной стенки рекомендуют давать легкий наркоз. При этом активная зашита брюшных мышц исчезает, а истинное напряжение остается.

Реакцию маленького ребенка на пальпацию брюшной стенки обычно выявить трудно, но при внимательном и, что особенно важно, неоднократном осмотре живота можно отметить, что крик значительно усиливается при ощупывании правой подвздошной области, в то время как при пальпации других частей живота он остается монотонным. Кроме того, нередко удается отметить, что при пальпации правой подвздошной области ребенок отталкивает руку хирурга, подтягивает правую ногу, извивается, садится в кровати, сопротивляется осмотру. Симптом Щеткина—Блюмберга у детей раннего возраста сомнителен, но иногда при его определении справа ребенок вздрагивает и начинает особенно громко плакать.

Очень важные сведения для диагноза дает пальцевое исследование прямой кишки. При этом можно обнаружить инфильтрат, который при позднем поступлении ребенка иногда является единственным диагностическим признаком аппендицита.

Результаты лабораторных исследований у детей младшего возраста также имеют лишь вспомогательное значение для диагностики. Картина

белой крови не всегда однотипна. Чаще всего отмечается лейкоцитоз до (15—25) х 10⁹/л со значительным изменением формулы. В некоторых случаях (у ослабленных ареактивных детей) наблюдается снижение количества лейкоцитов, но лейкоцитарная формула изменяется (резкий сдвиг влево).

При исследовании мочи часто выявляются белок/ умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры как следствие раздражения почечной паренхимы в связи с нарастающей интоксикацией.

В копрограмме обнаруживают слизь, лейкоциты и даже эритроциты, но в меньшем количестве, чем при кишечных инфекциях.

Трудность диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет зависит не только от затруднений при осмотре и повышенной реактивности ребенка, но и от атипичного расположения червеобразного отростка, поскольку в этой возрастной группе анатомическое расположение отростка в брюшной полости непостоянно и особенно вариабельно вследствие подвижной брыжейки слепой кишки.

По нашим наблюдениям, только половина детей в возрасте до 3 лет поступали в первые сутки, нередки случаи направления в хирургический стационар через 3—5 сут от начала заболевания.

Клиническая картина «атипичных» форм острого аппендицита. Выделение «атипичных» форм острого аппендицита весьма условно в связи с тем, что клиническая картина этого заболевания у детей во всех случаях вариабельна. Однако большинство детских хирургов все же выделяют в особую группу ряд форм аппендицита, незнание клинических проявлений которых затрудняет диагностику, а в некоторых случаях делает ее невозможной.

Атипичное течение зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости (ретроцекальное, тазовое, левостороннее подпече-ночное), а также от особенностей течения некоторых видов воспалительного процесса (гангренозный аппендицит).

Ретроцекальный аппендицит. Диагностические трудности чаще всего возникают при ретроцекальном (внутри- или забрюшинном) расположении червеобразного отростка.

При ретроцекальном внутрибрюшинном аппендиците обычно симптомы заболевания выражены более остро. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. Характерных симптомов, позволяющих до операции диагностировать ретроцекальное расположение отростка, нет.

При забрюшинном ретроцекальном аппендиците выявляются особенности клинической картины, которые нередко позволяют врачу установить правильный диагноз. У. таких детей боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или в правой поясничной области. Боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника, что вызывает дизурические явления. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации на всем протяжении мягкий, малоболезненный. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Вместе с тем

при пальпации правой поясничной области определяются мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом поколачивания положительный. Иногда отмечаются сгибание в правом тазобедренном суставе и затруднение при разгибании в нем. В ряде случаев ретроцекаль-ный аппендицит протекает с самого начала с явлениями тяжелой гнойной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах. Сопровождается высокой температурой тела (до 40 °С), ознобом. В анализах мочи нередко выражена лейкоцитурия, что очень затрудняет диагностику.

Тазовый аппендицит. Воспаление червеобразного отростка, расположенного в малом тазу, сопровождается болями в низу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лобком. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Дизурические явления, появляющиеся при этом, могут выражаться в частых болезненных мочеиспусканиях. Дети иногда боятся мочиться, а растянутый мочевой пузырь еще больше усиливает боли в животе. Воспаление низко расположенного червеобразного отростка нередко сопровождается частым жидким стулом с примесью слизи и крови.

При тазовом расположении червеобразного отростка могут длительно отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки или эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком. Большую помощь для диагностики оказывает ректальное пальцевое исследование, при котором можно обнаружить резко болезненное нависание или инфильтрат справа. Слизистая оболочка прямой кишки рыхлая, отечная, легкоранимая, особенно у правого свода.

При этой форме аппендицита в анализах мочи нередко выявляются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме находят большое количество слизи, лейкоцитов, эритроциты.

Левосторонний аппендицит. Левостороннее расположение отростка может быть обусловлено наличием подвижной брыжейки слепой кишки, общей брыжейки, чрезмерно длинным червеобразным отростком или обратным расположением внутренних органов. Клинические проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка, но локализация болей в левой половине живота отвлекает мысль врача от диагноза «острый аппендицит». Даже при присоединении перитонеальных явлений редко думают о перитоните аппендикулярного происхождения. Если известно, что у ребенка имеется обратное расположение внутренних органов, диагностика менее затруднена.

Подпеченочный аппендицит. Воспаление червеобразного отростка, находящегося под печенью, начинается с болей в области правого подреберья, частой и многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном поколачивании по правой реберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, там же отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Вследствие резкой болезненности край печени не определяется. Правая подвздошная область свободна и безболезненна. При ректальном осмотре отклонений от нормы определить не удается. У некоторых 'детей появляется легкая иктеричность кожи и слизистых оболочек, по-видимому, в связи с переходом воспалительных явлений на ткань печени или сдавлением наружных желчных протоков формирующимся аппендикулярным инфильтратом. Эта форма аппендицита распознается обычно в поздние сроки, когда возникают перитонеальные симптомы,

Гангренозный аппендицит. Наиболее выраженной особенностью течения гангренозного аппендицита является стихание болей в животе вследствие поражения нервного аппарата червеобразного отростка. Боли становятся слабее или полностью исчезают, и наступает период относительного благополучия до возникновения симптомов разлитого перитонита. У таких детей можно обнаружить тахикардию, не соответствующую степени гипертермии. Живот участвует в акте дыхания, на всем протяжении мягкий и незначительно болезненный при глубокой пальпации; симптомы раздражения брюшины выражены неопределенно.

Существующее мнение, что острого аппендицита без болей в животе не бывает, нередко приводит к ошибочным выводам, и диагноз острого аппендицита исключают, а ребенка отпускают домой. Такие ошибки чаще всего возникают в тех случаях, когда врач основывается только на данных осмотра живота без использования дополнительных методов исследования. Между тем при ректальном обследовании детей в ряде случаев удается прощупать пастозность или нависание стенки кишки, инфильтрат брюшной полости, а при измерении температуры в прямой кишке — значительное ее повышение. Кроме того, в анализах крови можно обнаружить лейкоцитоз и изменение в лейкоцитарной формуле с преобладанием молодых форм. Иногда появляется токсическая зернистость нейтрофилов с одновременным уменьшением количества лейкоцитов до (5—6) * 10⁹/л.

Следовательно, хирург, осматривающий ребенка после стихания болей в животе, несмотря на отсутствие объективных признаков воспаления червеобразного отростка, должен сопоставить прочие данные и, помня о существовании атипичного течения гангренозного аппендицита, госпитализировать больного в хирургическое отделение для наблюдения. При повторных осмотрах через несколько часов выявляют обычно нарастание симптоматики и присоединение признаков перитонита.

В неясных случаях существенную помощь в диагностике острого аппендицита оказывает диагностическая лапароскопия.

Клиническая картина осложненных форм острого аппендицита. Осложнения обычно возникают у детей, поступающих в стационар в поздние сроки от начала заболевания. Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями острого аппендицита являются разлитой перитонит и аппендикулярный инфильтрат.

Разлитой перитонит развивается на фоне деструктивных форм аппендицита и является следствием распространения воспалительного процесса на брюшину из-за повышенной проницаемости для микроорганизмов стенки червеобразного отростка или перфорации ее. По нашим данным, перитонит наблюдается у 5% детей с острым аппендицитом.

Клиническая картина аппендикулярного перитонита зависит от характера и быстроты развития патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно или, наоборот, чрезвычайно бурно (при перфорации отростка). Имеющиеся боли в животе усиливаются, распространяются на весь живот. При перфорации отростка боль носит чрезвычайно интенсивный характер. С нарастанием интоксикации беспокойство ребенка сменяется адинамией, вялостью, сонливостью, боли в животе становятся менее интенсивными.

Температура тела повышается до 38—40 "С. Появляются многократная рвота, отказ от еды. Нередко учащается и становится жидким стул. Общее состояние ребенка тяжелое. Черты лица заостряются, кожа становится сухой, серого цвета. Слизистые оболочки сухие, бледные. Симптом расхождения частоты пульса и температуры тела выражен особенно отчетливо. Пульс иногда бывает аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. При тяжелой интоксикации прослушивается систолический шум на верхушке сердца. Дети с разлитым перитонитом обычно находятся в вынужденном положении: лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями и стараются не двигаться. Разгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах вызывает сильные страдания из-за болей в животе. Язык обложен белым или коричневым налетом, сухой. При осмотре живот вздут, брюшная стенка нередко несколько пастозна, иногда выражена расширенная сосудистая сеть. В акте дыхания живот не участвует, дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительные экскурсии диафрагмы вызывают резкие боли в животе. Самая поверхностная пальпация брюшной стенки резко болезненна. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах живота, несколько больше — в правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный во всех отделах, легкая перкуссия брюшной стенки болезненна. При исследовании per rectum можно обнаружить нависание стенки кишки в области переднего свода и резкую болезненность при пальпации. Данные лабораторных исследований характерны для воспалительного процесса. В крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов до (18—25) х 10⁹/л и резкий сдвиг в формуле влево до появления юных форм или миелоцитов; нередко обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов.

У всех детей с тяжелыми формами перитонита следует производить биохимический анализ крови, так как с первых часов от начала воспаления брюшины появляются метаболические нарушения, которые усугубляются и могут привести к необратимым явлениям. В первую очередь это касается кислотно-основного состояния. Чаще всего у таких детей наблюдается метаболический ацидоз, нередко декомпенсированный. При очень тяжелом течении заболевания, наличии частых рвот и жидкого стула иногда развивается гипокалиемический, хлоропенический метаболический алкалоз, который является прогностически неблагоприятным признаком. Количество калия в сыворотке крови обычно значительно снижается. Степень гипокалиемии, особенно при явлениях интоксикации, рвотах, поносе, находится в прямой зависимости от тяжести и продолжительности перитонита. Содержание натрия также имеет тенденцию к снижению. Гематокритное число обычно колеблется в больших пределах и зависит от формы и течения перитонита. В тяжелых случаях оно увеличивается. Вследствие регионарных изменений кровообращения, депонирования крови в мезентериально-печеночной системе, а также нарушения клеточной гидратации снижается объем циркулирующей крови.

Несмотря на большие потери белка у больных с перитонитом, общее его количество длительно остается в пределах нормы. Изменение белковых фракций заключается в снижении содержания альбумина и повышении глобулинов. Альбумин-глобулиновый коэффициент во всех случаях остается ниже нормы.

В ряде случаев у детей с деструктивными формами аппендицита встречаются патологические примеси в кале — эритроциты, лейкоциты и слизь (при копрологическом исследовании).

В моче появляются белок (в умеренном количестве), выщелоченные и свежие эритроциты, лейкоциты и цилиндры.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости детей с выраженным перитонитом (обзорная рентгенография) можно видеть множественные уровни жидкости в петлях кишечника, характерные для пареза. При перфоративном аппендиците свободный газ в брюшной полости обнаруживают редко.

Аппендикулярный инфильтрат. Образование аппендикулярных инфильтратов указывает на возможность детского организма «отграничивать» воспалительный очаг, хотя обычно принято считать, что у детей отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит редко. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10—14 лет), что, по-видимому, связано с расположением сальника, который становится довольно длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит у тех детей с острым аппендицитом, поступление которых в стационар задержано вследствие поздней диагностики или других причин. Чаще всего инфильтрат начинает образовываться на 3—5-й день от начала заболевани