Повреждения аноректальной области

Повреждения аноректальной области не относятся к числу широко распространенных. Однако в последние годы увеличилось число детей с недержанием кала в результате аноректальных травм, особенно после половых преступлений (до 30%). По нашим данным, 7.5% случаев органической анальной инконтиненции обусловлены случайными или хирургическими травмами удерживающего аппарата.

По объему ранения травмы аноректальной области разделяют на следующие группы [Аминев А. М., 1969].

1. Внебрюшинные:

а) простые,

б) осложненные повреждением сфинктера,

в) осложненные повреждением окружающих органов.

2. Проникающие в брюшную полость:

а) простые,

б) осложненные повреждением других органов.

Повреждения при половых преступлениях у мальчиков встречаются в два раза чаще, чем у девочек, обычно они внебрюшинные, однако сопровождаются тяжелыми поражениями сфинктерного аппарата.

Повреждения при травме таза относятся к тяжелым и комбинированным и обычно сочетаются с разрывом уретры или мочевого пузыря.

Повреждения во время хирургических операций по поводу опухолей малого таза обусловлены интимными сращениями новообразования с прямой кишкой и сфинктерным аппаратом.

Падение на торчащие предметы часто сопровождается проникающим повреждением прямой кишки и инфицированием околопрямокишечного пространства, возможны внутрибрюшные ранения.

Ожоги III степени могут приводить к тяжелым деформациям пери-анальной области и сужению анального канала.

Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях связаны с выполнением диагностических и лечебных процедур (клизма, взятие кала на анализ, ректороманоскопия), чаще встречаются у детей до 2—3 лет. Они редко бывают тяжелыми и не распространяются за пределы слизистой оболочки, однако наблюдались случаи перфорации стенки прямой кишки.

Клиническая картина. Травмы аноректальной области имеют характерную клиническую картину: выделение крови и боль при дефекации, наличие раны, иногда выделение кишечного содержимого через раневое отверстие, нарушение функции удерживающего аппарата, отек промежности, возможна задержка мочеиспускания, деформация анального отверстия.

При легких повреждениях общее состояние не страдает. При со-четанной травме таза тяжесть состояния обусловлена шоком, большим объемом кровопотери, ранениями других органов. При внебрю-шинных разрывах прямой кишки через 2—3 дня состояние значительно ухудшается за счет возникновения флегмоны параректальной области. Проникающие ранения брюшной полости сопровождаются быстрым ухудшением состояния больного вследствие развития перитонита.

Диагностика. Принципиально важно определить:

1) наличие или отсутствие повреждения прямой кишки, а также установить его вид—внебрюшинный или внутрибрюшинный;

2) степень повреждения сфинктерного аппарата.

Для этого сразу после поступления необходимо тщательно исследовать живот, при подозрении на наличие перитониальных симптомов — сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении или латеропозиции для выявления свободного газа; под наркозом выполнить пальцевое ректальное исследование и осмотреть дистальный отдел прямой кишки на зеркалах, что позволяет оценить тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки и выявить наличие дефектов прямой кишки, инородных тел; серьезным симптомом является кровь, поступающая из вышележащих отделов кишечника. Важным методом считается электродиагностика наружного сфинктера. Во всех случаях при подозрении на внутрибрюшинный разрыв прямой кишки показана лапароскопия. Нецелесообразно проведение ректороманоскопии, так как при нагнетании воздуха при разрыве кишки увеличивается поступление кишечного содержимого в брюшную полость.

Лечение. При поверхностных ранениях слизистой оболочки назначают средства, облегчающие опорожнение (вазелиновое масло через рот по 15—30 мл 2 раза в день), микроклизмы с маслом облепихи, шиповника. При внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки необходимо создать противоестественный задний проход на левую половину толстой кишки и дренировать околоректальное пространство. Восстанавливать запирательный аппарат сразу после травмы нецелесообразно, так как небольшие его повреждения могут не отразиться на функции удержания каловых масс, а значительные ранения с размозжением ткани требуют широкой реконструкции, эффект которой сомнителен на фоне массивного инфицирования вследствие повреждения кишки. Коррекцию сфинктерного аппарата лучше выполнять в плановом порядке через 2—3 мес после стихания острых явлений, когда можно будет точно оценить степень нарушения его функции и выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

При внутрибрюшинных повреждениях показана срочная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Дефект кишки зашивают, тщательно санируют полость малого таза. Если имеется повреждение анального жома, то его не восстанавливают. Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода (в месте дефекта толстой кишки) и дренированием околоректального пространства. Реконструкцию удерживающего аппарата проводят после нормализации состояния больного и при отсутствии воспалительного процесса в области малого таза.

При изолированных повреждениях наружного сфинктера {с сохранением целости прямой кишки) делают частичную хирургическую обработку раны с экономным иссечением краев поврежденного мышечного жома и восстановлением его непрерывности под контролем электродиагностики.

Послеоперационное лечение внутрибрюшинных ранений прямой кишки, во всех случаях сопровождающихся инфицированием брюшной полости, проводят по общим правилам терапии перитонита, описанным в соответствующих разделах. Местное лечение раны промежности заключается в тщательном ее туалете, при наличии дренажей в околоректальном пространстве — промывании его антисептическими растворами. Если у больного возникло недержание кала, то необходимо детально обследовать запирательный аппарат с использованием коло-нодинамического исследования, миографии наружного сфинктера, бал-лонопроктографии, эндоректальной сонографии, компьютерной томогра-

фии малого таза для выявления пораженных структур. После этого определяют план лечения. Оперативная коррекция должна предусматривать .восстановление всех поврежденных элементов удерживающего комплекса: внутреннего и наружного сфинктеров, пуборектальной петли.

ПАРАПРОКТИТЫ

Парапроктит — неспецифическое воспаление клетчатки, окружающей конечный отдел прямой кишки. Принято различать:острый и хронический парапроктит.

Острый парапроктит,

Считается, что острый парапроктит у детей встречается редко. Судить о причинах его возникновения порой весьма непросто. Наиболее вероятными предрасполагающими факторами являются опрелость околоанальной области, расчесы, пиодермия и другие воспалительные заболевания этой локализации. По нашему мнению, этиологическая роль запоров или травмы слизистой оболочки прямой кишки несколько преувеличена. В нашей клинике наблюдались большое число детей с длительными задержками стула, которым проводилась регулярная механическая санация кишки, однако ни. в одном случае не было острого парапроктита. Очевидно, у детей наиболее вероятен лимфогенный или гематогенный путь возникновения этого заболевания.

Анатомически и клинически острые парапроктиты принято разделять на подкожные (перианальные), седалищно-прямокишечные (ишиорек-тальные), подслизистые, тазово-прямокишечные (пельвиоректальные) и позадипрямокишечные (ретроректальные) (рис. 70).

У детей чаше (до 95%) встречаются подкожные парапроктиты, причем преимущественно в возрасте до 1 года. В этой возрастной группе возникновению парапроктита в большинстве случаев предшествуют фурункулы, пиодермия, опрелость, септическое состояние. У старших детей парапроктит иногда развивается после травмы околоанальной области. Большинство гнойников занимают нижнюю околоанальную полуокружность. Очевидно, это связано со значительным развитием здесь рыхлой жировой клетчатки.

Клиническая картина. Парапроктит чаще начинается с высокого подъема температуры тела (38—40 °С), реже — на фоне нормальной или субфебрильной температуры. У грудных детей заболевание проявляется беспокойством, усиливающимся при каждом пеленании, физиологических отправлениях, подмывании. Прогрессивно ухудшается.общее состояние, ребенок отказывается от пищи. Иногда бывают рвота, жидкий стул. Старшие дети предъявляют жалобы на «стреляющие» боли в области заднего прохода, резко усиливающиеся при дефекации, ходьбе и положении сидя. Общее состояние расценивается как среднетяжелое. У всех детей в крови выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом в формуле влево.

Обследование больного начинают с осмотра промежности. Обычно определяют отек и гиперемию кожи вокруг заднего прохода, припухлость (перианальный парапроктит). При более глубоком расположении очага воспаления в первые дни заболевания внешние проявления могут быть мало заметны. Для точного определения локализации и распространенности парапроктита необходимы тщательная пальпация промежности и пальцевое обследование через прямую кишку. У детей эти крайне болезненные манипуляции проводят под кратковременным наркозом.

Положение больного — на спине, ноги разведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Начинают обследование с пальпации области воспаления, определяя границы инфильтрата и наличие флюктуации. Затем пальцем исследуют анальный канал, где также констатируют протяженность инфильтрации тканей. При позднем поступлении ребенка и подозрении на формирование гнойника, дренирующегося в просвет анального канала, производят осмотр с зеркалами. При этом выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки, локальную припухлость, которая у детей, как правило, располагается в непосредственной близости от кожи. Надавливая на инфильтрат со стороны промежности, можно заметить появляющуюся каплю гноя в области воспаленной слизистой оболочки прямой кишки.

Хирургическое лечение — вскрытие гнойника — производят сразу по окончании обследования и уточнения диагноза, не прекращая наркоза. Общее обезболивание позволяет хорошо осмотреть область воспаления и радикально выполнить вмешательство. Ранняя и правильно проведенная операция способствует обратному развитию процесса и предохраняет от рецидива или возникновения хронического пара-проктита.

Техника операции. После обработки оперативного поля производят разрез (2—3 см) над местом наибольшей флюктуации или в центре инфильтрата. Вид разреза зависит от формы, локализации пара-проктита и возраста пациента.

Обычно используют полулунный разрез, который производят на расстоянии 1—2 см от анального отверстия. Затем хирург пальцем осуществляет ревизию абсцесса, разделяя тканевые перемычки и образуя единую полость, удобную для дренирования. У новорожденных и грудных детей операционную рану расширяют тупым путем, раскрывая бранши введенного зажима Бильрота, и затем ревизуют полость маленьким марлевым тупфером.

При околоанальном поверхностном расположении гнойника, а также при наличии внутреннего свища, выявленного вблизи линии перехода слизистой оболочки в кожу (последний вариант парапроктита у детей крайне редок), применяют радиальный разрез. Имеющийся свищевой ход требует широкого вскрытия с рассечением на всем протяжении.

Заканчивая операцию, полость гнойника осторожно промывают через канюлю антисептическим раствором или раствором перекиси водорода. Затем рану тампонируют, применяя для этого у старших детей марлевые тампоны с мазью Вишневского, а у дошкольников — тонкую турунду с гипертоническим раствором натрия хлорида или антисептиком.

Послеоперационное лечение. Назначают курс антибиотиков широкого спектра действия (5—7 дней), по показаниям производят 1—2 трансфузии крови, со 2-х суток начинают физиотерапевтические процедуры. Грудные дети получают обычное вскармливание, более старшим в течение 2—3 дней назначают диету, состоящую из 3—4-кратного приема кефира, сырого яйца и мясного бульона. С 4-го дня переводят на общий стол.

Первую перевязку с удалением тампона производят через 10—12 ч. Со 2-х суток начинают промывание раны антисептическими растворами (из шприца), с 3-го дня — сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2 раза в день). В дальнейшем во время перевязок необходимо разводить края разреза, предупреждая их склеивание, так как заживление полости должно происходить от ее дна.

Наиболее благоприятное течение наблюдается при перианальной форме парапроктита. Обычно после его вскрытия воспалительные явле-

ния стихают через 2—4 дня. Ишиоректальные абсцессы всегда протекают с ухудшением общего состояния, которое после дренирования очага улучшается медленно.

Пребывание в стационаре обычно продолжается 10—15 дней, а затем ребенка выписывают на амбулаторное.лечение. Все дети, перенесшие острый парапроктит, подлежат диспансерному, наблюдению не менее 1 года с вызовом для осмотра каждые 3—4 мес.

Хронический парапроктит

Хронические парапроктиты, так же, как и острые, у детей наблюдаются сравнительно редко. В настоящее время существует общепринятая классификация хронического парапроктита:

1) полные параректальные свищи, при которых имеется наружное отверстие на коже и внутреннее — на слизистой оболочке;

2) наружные свищи, открывающиеся только на коже в области анального отверстия;

3) внутренние свищи, открывающиеся в просвет прямой кишки или анального канала.

По отношению к сфинктеру полные свиши прямой кишки могут быть распределены следующим образом: проходящие кнутри. от сфинктера, через его волокна, кнаружи от него.

Клиническая картина. У детей младшей возрастной группы параректальные свищи (хронический парапроктит) возникают в первые 1—2 мес жизни. Начало заболевания у всех бывает приблизительно одинаковым, характерным для острого парапроктита. Однако в некоторых случаях родители не могут четко отметить острый период воспаления.

Детей младшего возраста осматривают на пеленальном столе. Больного укладывают на спину, ноги разводят, сгибают в коленных и тазобедренных суставах. После раздвигания ягодиц задний проход «раскрывается» и становится доступным для выявления внутреннего хода свища, открывающегося в анальный канал. Тщательно осматривают и пальпируют околоанальную область, а у девочек — большие половые губы и преддверие влагалища. Если обследование проводят вскоре после образования свища, то обычно отмечают наличие воспалительной инфильтрации. В таких случаях мы вводим в наружное отверстие свища шприцем через канюлю красящее вещество (водный раствор метиленового синего), при этом следим за выделением его из внутреннего отверстия свища.

У детей старшего возраста параректальные свищи формируются значительно позже и, как правило, после запоздалого или неправильного лечения острого парапроктита. Иногда формирование свища происходит без предшествовавшего бурного воспаления. В таких случаях нельзя исключить, что причиной хронического парапроктита могут быть нагноившиеся и вскрывшиеся наружу врожденные околоанальные кисты.

Старшие дети предъявляют жалобы на наличие свищевого отверстия, расположенного в анальной области, из которого периодически выделяется гной или кал. Иногда ребенок испытывает неприятные ощущения во время ходьбы. В результате закупорки наружного отверстия свища и скопления гноя в свищевом канале хронический парапроктит периодически обостряется — образуются околоанальные абсцессы.

Для местного обследования необходимо подготовить ребенка с помощью очистительной клизмы. Детей до 5—7 лет обычно осматривают под кратковременным общим обезболиванием, так как для определения внутреннего отверстия параректального свища необходима ревизия анального канала с применением ректальных зеркал..

Вначале осуществляют осмотр и пальпацию околоанальной области. Обычно на некотором расстоянии от заднего прохода обнаруживают свищевое отверстие, окруженное венчиком мацерированной кожи. Иногда свищ располагается в центре линейного рубца, оставшегося от ранее вскрытого (или вскрывшегося) околоанального абсцесса. При пальпации определяются инфильтрация вокруг наружного отверстия и плотный тяж, идущий в глубину тканей. Надавливая на него, можно получить из свища каплю гноя. Для осмотра анального канала осторожно вводят зеркало и раздвигают его бранши. Обычно внутреннее отверстие свища располагается на границе слизистой оболочки и кожи или несколько глубже.

По правилу Сальмона—Гудзеля, если наружное отверстие свища выявлено ниже линии, пересекающей задний проход между 3 и 9 ч условного циферблата, то внутреннее отверстие будет располагаться на задней стенке, и наоборот. Полностью полагаться на это правило нельзя, но в ориентировке во время обследования оно иногда помогает.

В наружное отверстие свищевого канала вводят тонкий металлический зонд, при этом необходимо проявлять максимальную осторожность, чтобы не сделать ложный ход и не повредить слизистую оболочку. При полных параректальных свищах с .широким ходом инструмент легко проводится в просвет анального канала. Если зонд свободно не проходит (что у детей бывает относительно часто), то дальнейшие попытки его проведения прекращают. В таких случаях диагноз уточняют методом прокраски свищевого хода. Для этого в прямую кишку вводят марлевый тампон на глубину до 5 см. В наружное отверстие свнща под небольшим давлением нагнетают шприцем 2—3 мл водного раствора метиленового синего. Через минуту извлекают марлевый тампон. По окрашиванию его можно приблизительно судить об уровне и ширине внутреннего отверстия. При неглубоком расположении свища более точные данные получают, выполняя то же обследование под контролем зрения. -В качестве красящего вещества применяют пероксид водорода с метиленовым синим, При наличии внутреннего отверстия из него появ-

ляется синеватая пена; отсутствие ее свидетельствует о неполном пара-ректальном свище.

Ректороманоскопию применяют только при подозрении на высокое расположение внутреннего отверстия или при выявлении сопутствующего проктосигмоидита. Фистулография показана при сложных парарек-тальных свищах с извитыми ходами. В качестве контрастирующего вещества используют йодолипол.

Лечение. В период новорожденности и у детей первых месяцев жизни лечение параректальных свищей начинают с консервативных мероприятий, которые направлены на ликвидацию воспалительных явлений в аноректальной области. Назначают сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2—3 раза в сутки). Ежедневно промывают свищевой ход раствором антисептика. После акта дефекации проводят тщательный туалет промежности. Выписывают детей по исчезновении воспаления в области промежности и стабилизации общего состояния. Назначают ежемесячные контрольные осмотры. При четко налаженном наблюдении и строгом проведении родителями назначенного домашнего лечения обострение воспалительного процесса наблюдается крайне редко. В возрасте 8—10 мес свищ полностью формируется, рубцовая ткань располагается только по ходу свищевого канала, а размеры промежности позволяют с меньшими трудностями произвести радикальную операцию.

Детей с хроническим парапроктитом в возрасте старше 8 мес направляют на хирургическое лечение вслед за установлением диагноза.

Предоперационную подготовку начинают за 3—5 дней до операции. Назначают 2 раза в день сидячие теплые ванночки с калия перманганатом и промывание свищевого хода раствором фурацилина или риванола. В диету вводят кисломолочные продукты (кефир, простокваша или ацидофилин). Механическую подготовку кишки проводят за день до операции. Вечером назначают сифонную клизму (изотонический раствор натрия хлорида), после которой кишку промывают слабым раствором антисептика. На ужин ребенок получает кефир или ацидофилин. В день операции за 2 ч до ее начала делают обычную очистительную клизму. После этого в просвет прямой кишки на 30 мин вводят газоотводную трубку для эвакуации остатков введенной жидкости.

У детей до 1 года, при отсутствии обострений хронического парапроктита, предоперационная подготовка длится не более суток. Перед сном назначают очистительную клизму (100—150 мл кипяченой воды комнатной температуры).

Операцию проводят под масочным наркозом.

Техника операции при параректальном свище. Прямую кишку трехкратно дезинфицируют 3% спиртовым раствором йода, затем обрабатывают промежность. Перед началом операции через наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для прокрашивания канала. Дальнейший .ход операции зависит от формы свища.

При полном параректальном свище, проходящем кнутри от сфинктера, вначале через наружное отверстие в кишку осторожно проводят тонкий зонд. Над последним рассекают кожу и подлежащие ткани. Образуется линейная рана, дном которой является прокрашенная задняя стенка свищевого хода. Эти ткани иссекают. Затем ректальным зеркалом разводят анальный канал и осматривают рану. Нависающие небольшие кожные лоскуты срезают для предотвращения возможного их склеивания. На дно раны последовательно, начиная от анального отверстия, накладывают кетгутовые швы, кожу не зашивают. В просвет кишки вставляют, резиновую трубку для отведения газов и тампон с мазью Вишневского (у детей до 1 — 1 1/2, лет тампонаду не применяют). Рану закрывают жировой повязкой.

При чрессфинктерной локализации свищевого хода рекомендуют методику иссечений, аналогичную приведенной выше. «Дозированную сфинктеротомию», по А. Н. Рыжих, у детей не применяют, так как даже поверхностное рассечение наружного сфинктера заднего прохода может привести к его несостоятельности.

При расположении полного свища кнаружи от сфинктера оперативную коррекцию обычно осуществляют путем иссечения свищевого хода с зашиванием раны (Рыжих А. Н., Аминев А. М., 1978]. Реже, при хорошо сформированном и малоиэвилистом свищевом ходе, применяют инвагинационную резекцию [Ленюшкин А. И., 1976]. Выполняя первый вариант операции, вначале через окаймляющий наружное отверстие свища разрез (1,5—2 см) выделяют свищевой ход до стенки прямой кишки. Его отсекают, оставляя небольшой (3—4 мм) проксимальный участок. Просвет последнего выскабливают острой ложечкой и накладывают два ряда тонких кетгутовых швов. Рану послойно зашивают до кожи. Затем задний проход раскрывают зеркалами, «освежают» края внутреннего отверстия свищевого хода и зашивают слизистую оболочку двумя рядами капроновых швов атравматичными иглами. В просвет кишки вводят два тампона с мазью Вишневского, между которыми помещают трубку для отведения газов.

При инвагинационной резекции стенку свищевого хода отпрепаровывают по изложенной выше методике и затем на его края накладывают 2—3 шва. За эти нити производят легкую тракцию и острым способом выделяют свищевой ход до стенки прямой кишки, которую мобилизуют вокруг на 1 —1,5 см. Изнутри в свищ вводят тонкий пуговчатый зонд, фиксируют к нему нити-«держалки» и, подтягивая, инвагинируют канал свища в просвет кишки. Со стороны промежности накладывают два ряда кетгутовых швов на мышечную оболочку кишки, рану послойно зашивают. Затем расширяют задний проход крючками, подтягивая за ни-ти-«держалки» инвагинированный свищ, перевязывают его у основания и отсекают.

Наружный неполный свищ начинают удалять после того, как на операционном столе повторно убеждаются в отсутствии сообщения его с просветом прямой кишки. Окаймляющим разрезом широко иссекают отверстие свищевого хода, захватывают края кровоостанавливающими

зажимами. Потягивая за них, ножницами выделяют все рубцово-измененные ткани вокруг свищевого хода до его дна. Если имеются добавочные узкие боковые ходы (их определяют по окраске метиленовым синим) или свищ заканчивается полостью, то рану расширяют и иссекают все обнаруженные патологические ткани. Рану от дна послойно зашивают кетгутовыми, кожу—капроновыми швами (если рана прилежит к заднепроходному отверстию, то кожу не зашивают).

Послеоперационное лечение. Назначают антибиотики, общеукрепляющее лечение, физиотерапию. Первую смену повязки производят на 1—2-й день (по мере загрязнения ее каловыми массами). Во время перевязки рану промывают струей теплого антисептического раствора, высушивают мягким тампоном и обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Подобные манипуляции приходится проводить и после физиологических отправлений. С 7—8-го дня назначают ежедневные сидячие ванночки с калия перманганатом. К этому времени рана покрывается грануляциями. Если имелись кожные швы, то их снимают на 8—9-й день (при нагноении — раньше, по установлении диагноза).

В первые 3 дня ограничиваются назначением кефира, бульона и сырого яйца. Затем диету постепенно расширяют, к 6—7-му дню назначают обычный стол.

Выписывают ребенка для амбулаторного долечивания на 12—16-й день. К этому времени рана значительно уменьшается, становится линейной, воспалительной реакции вокруг нет.

Все дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года. Первый контрольный осмотр проводят спустя месяц после заживления раны, следующие назначают через 6 и 12 мес.