Осложнения полного свища пупка
Незаращенне желточного протока на всем протяжении ведет к образованию полного свища пупка. В таких случаях могут возникнуть осложнения, требующие срочного хирургического вмешательства: ущемления эвагинированного желточного протока или прилежащего отдела тонкой кишки. Подобное осложнение мы наблюдали у 6 детей.
Клиническая картина. Полный широкий (диаметром 1 —1,5 см) свищ пупка имеет довольно типичное внешнее проявление. Диагноз обычно не вызывает сомнения сразу после отпадения остатка пуповины. Вместо обычной пупочной, ранки у новорожденного виден ярко-красный венчик («розетка») слизистой оболочки, выступающей над кожей на 0,3— 1 см. В центре «розетки» имеется свищевое отверстие, из которого выделяются жидкий кал и газы. Вскоре вокруг пупка кожа мацерируется, а при высоком тонкокишечном свище появляется изъязвление. Родители отмечают, что при крике или натуживании ребенка из свища выпадает (эваги-нируется) кишка. Характер осложнений зависит от ширины свища и протяженности эвагинации. При незначительном выпадении (только желточного протока) над пупком периодически появляется «кишечная трубка», которая выступает на 1—3 см. В редких случаях вправление выпавшего отдела желточного протока становится невозможным. Эвагинированный участок отекает, окраска его слизистой оболочки становится темно-красной или синюшной. Появляется болезненность при пальпации и попытках вправления. Сравнительно быстро развивается некроз ущемленной части желточного протока, и возникают явления перитонита.
Широкий свищ может осложниться эвагинацией и ущемлением предлежащего отдела тонкой кишки. В таких случаях из свища выпадает слизистая оболочка кишки в виде двустволки. Кишечная петля при ущемлении в пупочном кольце становится цианотичной. отечной. Выделения газов и кала из просвета кишки нет. Развивается клиническая картина острой кишечной непроходимости.
Лечение. При эвагинации желточного протока или кишки с ущемлением показана .срочная операция — иссечение свища, резекция желточного протока или ущемленной петли тонкой кишки.
Предоперационная подготовка ограничена общехирургическими мероприятиями (промывание желудка, премедикация). В случаях позднего поступления и тяжелого общего состояния, высокой температуры тела, интоксикации и обезвоживания показана кратковременная интенсивная подготовка (внутривенное введение жидкости, назначение жаропонижающих средств). Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием.
Техника операции. Эвагинированную кишку обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом, закрывают марлевой салфеткой или резиновым колпачком. Затем производят окаймляющий разрез кожи, отступя на 2—3 мм от слизистой оболочки, и мобилизуют свищ до апоневроза.
Брюшную полость вскрывают вокруг желточного протока и затем расширяют рану по средней линии кверху и книзу (до 5—6 см). Потягивая за желточный проток (эвагинат), в рану выводят «заинтересованную» петлю тонкой кишки. При эвагинации и ущемлении желточного протока последний клиновидно резецируют, и рану кишки зашивают в поперечном направлении двухрядным швом. При ущемлении в желточном протоке эвагинированной петли кишки дезэвагинация обычно успеха не имеет.
В таких случаях производят резекцию тонкой кишки, отступя от места ущемления в обе стороны на 10—15 см. Непрерывность кишки восстанавливают анастомозом «конец в конец». В брюшную полость вводят раствор антибиотиков, и рану послойно зашивают, оставляя ниппельный дренаж для введения антибиотиков (при явлениях перитонита).
Послеоперационное лечение. Ребенку назначают парентеральное питание на 1—2 сут. Затем переходят на кормление сцеженным грудным молоком половинными дозами (через 2 ч), дополняя необходимое количество жидкости и белка парентеральным введением. К 7-му дню ребенок должен получать необходимое по его массе тела и возрасту количество молока (прикорма) и может быть приложен к груди матери. Старшим детям со 2-го дня после операции назначают жидкую пищу, а к 5—6-му дню их переводят на обычную послеоперационную диету и через 2 нед разрешают общий стол.
В течение первых 3—5 сут после операции осуществляют эпидураль-ную продленную анестезию. Антибиотики широкого спектра действия ребенок получает 7—8 дней, что обычно предупреждает возможные воспалительные осложнения в послеоперационной ране.
Кроме того, больному назначают физиотерапевтические процедуры (поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.). Швы снимают на 8— 10-й день, и на 3-й неделе больного выписывают домой. Старших детей освобождают от занятий в школе на 7—10 дней и от уроков физкультуры не менее чем на 2 мес.
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,