Период первоначальной стабилизации состояния больного

Глава 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

(Г. А. Баиров, Э. К. Цыбулькин).......................................

ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ

СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО.............................................................

Глава 2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (Э. К. Цыбулькин) .............

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ............................

ГЕМОДИАЛИЗ ..............................................................................

ГЕМОСОРБЦИЯ.............................................................................

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ.........................................

Глава 3

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

(Г. А. Баиров, В. Д. Тихомирова) .....................................

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ............................................................

ДОЛЕВАЯ (ЛОБАРНАЯ) ЭМФИЗЕМА.................................................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКИХ...................................................

ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ...................................

АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ .........................................................................................

БУЛЛЫ...........................................................................................................

ОСТРАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ..................................

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ ...:.....................................................................................

Глава 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА..............................................

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА......................................................

НЕПРОХОДИМОСТЬ ПИЩЕВОДА .......................................................................

ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЕ СВИЩИ..............................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА..............................................._т...........

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ...................................................................................

ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА.............................................................................

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ...............................................................

Глава 5

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.......

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ...............................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ЛОЖНЫЕ ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ............................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ..........................

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ............................................

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ......................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФРЕНИКО-ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.....................................

Глава 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

С позиции анестезиолога-реаниматолога, в зависимости от решаемых лечебно-диагностических задач, ведение детей с острыми хирургическими заболеваниями условно можно разделить на 4 периода:

1) период первоначальной стабилизации состояния, или предоперационной подготовки — сразу при поступлении в стационар больному проводят краткий быстрый скрининговый осмотр для оценки необходимости первой помощи, проведения мер, требующихся для поддержания витальных функций;

2) период окончательной оценки состояния больного и постановки диагноза — с учетом анамнеза, детального клинико-лабораторного и рентгенологического обследования — окончательное определение степени тяжести состояния больного, постановка основного диагноза и поиск сопутствующих заболеваний и травмы;

3) период планирования последовательности хирургических вмешательств и проведения анестезиологического и оперативного пособий;

4) период послеоперационной интенсивной терапии — продолжение поддерживающих мероприятий предоперационного периода и, при необходимости, использование активных методов деконтаминации — селективной антибактериальной и энтеросорбции углеродными (вуален) и биологическими (полифепан) сорбентами, гемокарбоперфузии (ГКП), плазмафереза, фотомодификации крови (АУФОК—аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови, ВЛОК—внутрисосудистое лазерное облучение крови).

Глава 2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Задачи послеоперационного ведения: профилактика и терапия болевого синдрома, профилактика осложнений дыхательной системы, инфузионная терапия и питание, профилактика инфекции.

Ликвидация болевого синдрома предотвращает рефлекторные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спазм периферических сосудов и тахикардию, гиповентиляцию и уменьшение эффективности кашля, ателектазы и пневмонии). Для послеоперационного обезболивания в экстренной хирургии у детей широко применяют ненаркотические аналгетики в комбинации с нейролептиками или анти-гистаминными препаратами; опиаты; продленную перидуральную анестезию и другие виды проводниковой блокады. Выбор метода аналгезии зависит от возраста больного, тяжести его состояния и характера проведенного оперативного вмешательства.

Ненаркотические аналгетики (ацетоминофен, ибупрофен и др.) в сочетании с антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин) и нейролептиками (дроперидол) дают отчетливый эффект при болевых импульсах, исходящих из мышц, костей, нервных стволов и мозговых оболочек. После операций на органах грудной и брюшной полостей более выраженный аналгетический эффект дают наркотические аналгетики (морфин, промедол, омнопон, трамал, дипидолор). Особенно они показаны после травматичных оперативных вмешательств у детей с нестабильной гемодинамикой и дыхательной недостаточностью, когда в послеоперационном периоде продолжают ИВЛ и микроинфузию инотропных препаратов. В этих случаях мы с успехом используем этот метод обезболивания у новорожденных, что в сочетании с бензодиазепинами помогает адаптировать ребенка к аппаратной ИВЛ.

Эффективным методом послеоперационного обезболивания является продленная эпидуральная анестезия, при которой одновременно с аналге-зией развивается симпатическая нервная блокада, что предотвращает избыточную реакцию симпатико-адреналовой системы на травму и улучшает трофику тканей в области блокады. Показаниями к эпидуральной анестезии в неотложной хирургии служит тяжелая травма костей таза и нижних конечностей, аналгезия после обширных вмешательств на органах грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитой перитонит, различные виды паралитической непроходимости кишечника.

Терапия дыхательной недостаточности и профилактика респираторных осложнений — одна из основных задач послеоперационного ведения детей. Широкое распространение современных аппаратов ИВЛ с независимой регулировкой всех параметров дыхания, возможность использования различных видов вспомогательной вентиляции легких и респираторной поддержки по потоку и объему, широкое применение методов дыхания под постоянным положительным давлением и эффективного увлажнения дыхательной газовой смеси — все это изменило отношение к продолженной послеоперационной ИВЛ. В настоящее время с помощью продленной интубации трахеи и ИВЛ удается обеспечить поддержание адекватного газообмена в послеоперационном периоде у больных с III—IV степенью оперативного риска.и тем самым предотвратить ранние послеоперационные респираторные и гемодинамические осложнения. Вместе с тем подобное ведение предъявляет специфические требования к организации лечения и ухода за такими больными. К ним относятся:

— адаптация ребенка к работе респиратора; у детей первых месяцев жизни чаще всего используют сочетанное применение бензодиазепинов или натрия оксибутирата с опиатами, в более старшем возрасте — вместо опиатов сочетание с миорелаксантами (пакурониум, ардуан); эффективная адаптация полностью предупреждает вероятность такого осложнения ИВЛ, как послеоперационный пневмоторакс;

— профилактика инфицирования дыхательных путей и развития трахеобронхита, пневмонии; в основе ее лежит адекватное увлажнение газовой смеси с использованием разовых дыхательных контуров, предупреждение инфицирования трахеи госпитальной флорой за счет минимума санаций трахеобронхиального дерева, а при необходимости их проведения манипуляцию осуществляют в перчатках разового пользования;

— профилактическое назначение антибиотиков, в каждом конкретном случае в соответствии с чувствительностью госпитальной флоры в отделении на данный период.

При наличии у больного стабильной гемодинамики нужно придать ему положение Тренделенбурга (30") и регулярно (каждые 4—6 ч) поворачивать его с боку на бок.

Частота и продолжительность продленной послеоперационной ИВЛ зависят от профиля лечебного учреждения, оказывающего экстренную хирургическую помощь. Однако в многопрофильных стационарах или в больницах скорой помощи необходимость в использовании этого метода не превышает 5—10% у детей, переводимых в отделение реанимации и интенсивной терапии после операции. Чаще всего в предупреждении послеоперационных респираторных осложнений важную роль играет активное ведение больных, обязательным условием которого являются аналгезия, не вызывающая седатацию, применение вибрационного массажа грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса (раздражение носовых ходов, надавливание на надбровные дуги), дыхательная гимнастика. После абдоминальных вмешательств и при послеоперационном парезе кишечника у детей раннего возраста обязательно постоянное зондирова-

ние желудка и отсасывание его содержимого, придание возвышенного положения. Большое значение имеет физиотерапевтическое лечение: поле УВЧ на грудную клетку и солнечное сплетение, электрофорез новокаина, аэрозоли антибиотиков с изадрином или эуфиллином, паровые ингаляции.

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде последовательно должна решать следующие задачи;

— поддержание адекватной гидратации и волемии и профилактика водно-электролитных расстройств у ребенка;

— предотвращение нарушений реологических свойств крови;

— предупреждение анемической гипоксии;

—вспомогательное или полное парентеральное питание.

Поддержание адекватного режима гидратации больного — одна из важнейших задач послеоперационного периода. Как правило, ее решают до операции, и необходимость в ликвидации гиповолемии требуется только при неадекватном возмещении кровопотери в период оперативного вмешательства. В этих случаях тактика и лечебные мероприятия такие же, как при предоперационном шоке. Трудности могут возникнуть в тех случаях, когда после операции есть условия для возникновения дизгидрий (патологическое нарушение соотношения между объемами внутри- и внеклеточных водных пространств и содержанием электролитов в них или при патологической секвестрации жидкости в третьем пространстве — парез кишечника — или в поврежденной анатомической области: отек мозга или некардиоген-ный отек легких при респираторном дистресс-синдроме взрослого типа).

В неосложненных случаях задача инфузионной терапии — поддержать нулевой водный баланс больного. Это значит скомпенсировать его физиологические потери жидкости, необходимые для поддержания диуреза (более 1 мл/(кг х ч)) и перспирации (1 —1,5 мл/(кг х ч)).

Существует несколько принципов расчета среднесуточной потребности в воде для детей различного возраста (номограмма Aberdeen, на 1 кг массы тела по Dennis, 1500 мл/м-, по потребностям основного обмена). Все они дают сходные расчетные объемы с колебаниями, например, для детей 1-го года жизни—150—200 мл/сут, которые обычно не имеют существенного значения. В связи с этим в последние годы мы применяем следующий простой расчет по энерготратам (Harris) (табл. 1).

Количество электролитов рассчитывают по тем же принципам, что и суточный объем жидкости: потребности в натрии—1,5 ммоль/ (кг х сут) (10 мл/(кг х сут) в виде изотонического раствора натрия хлорида), в калии 1,5—2 ммоль/(кг х сут) (1,5—2 мл 7,5% раствора калия хлорида растворить равномерно в общем суточном объеме инфу-зионных растворов, вводить только после достижения диуреза > 0,5 мл/(кг х ч), Са — 50 мг/(кг х сут)).

Эти величины в зависимости от клинической ситуации могут быть увеличены или уменьшены (табл.2).

Первоначально определяют минимальные суточные потребности в воде и электролитах (см. табл. 1), и полученный результат суммируют с размерами патологических потерь.

В зависимости от продолжительности проведения инфузионная терапия должна решать различные задачи. При кратковременной продолжительности (до 3 сут) она обеспечивает поддержание гидратации и минеральный баланс. При недлительном парентеральном питании (до 7 дней) главная задача — поддержать основной обмен и обеспечить минимальные суточные потребности больного в белке и азоте. При длительном парентеральном питании (до 2 нед и более) необходимо создать условия для нормального роста и развития ребенка.

Показания к парентеральному питанию возникают в следующих ситуациях; заболевания желудочно-кишечного тракта и операции на нем, продолжительно ограничивающие прием пищи; длительно текущие комы любой этиологии; тяжелые гипотрофии и атрепсия.

Для получения положительных результатов при парентеральном питании больному необходимо обеспечить доставку 100—140 кал/(кг х сут) и азота 0,3—0,4 г/(кг х сут) (0,16 г азота эквивалентны 1 г белка). Потребность в азоте обеспечивается белковым гидролизатом или аминокислотными смесями отечественного или зарубежного производства.

Степень ассимиляции организмом азотистых продуктов различных аминокислотных препаратов практически одинакова. В инструкциях по применению аминокислот или белковых гидролизатов указана концентрация общего азота.

Обеспечения энергетических потребностей достигают с помощью концентрированных растворов глюкозы, утилизация которой нарастает постепенно. Поэтому во избежание осмотического диуреза и гиперосмо-лярной комы в первые дни скорость инфузии глюкозы должна быть не больше 0,5 г/(кг х ч). Адаптация к нагрузке ускоряется при одновременном назначении инсулина: 1 ЕД иа 5 г углеводов —с 1-го по 4-й день; 1 ЕД на 8—10 г углеводов — с 5-го по 10-й день; отмена — с 11-го по 14-й день.

Потребности в микроэлементах покрываются трансфузией нативной плазмы по 10—15 мл/кг 1—2 раза в неделю, а потребности в железе— трансфузией крови по 10 мл/кг 1 раз в неделю.

При длительном парентеральном питании с 3—4-й недели возможно появление дефицита незаменимых жирных кислот (тяжелый дерма-

тит, тромбоцитопения, гепаторенальный синдром), профилактику которого не всегда обеспечивают трансфузии плазмы. Поэтому целесооб-разно s комплекс средств для парентерального питания включить жировые эмульсии (20% интралипид), которые вводят 1 раз в сутки в дозе^ 15—20 мл/кг, что соответствует 3—4 г жира на 1 кг (не бо-лее 50% от общей энергетической ценности) в сочетании с белковы-ми гидролизатами или аминокислотными смесями, что способствует лучшей утилизации азотных продуктов. Растворы интралипида и бел-ковых гидролизатов можно вводить одновременно через V-образную трубку. К осложнениям, связанным с применением жировых эмульсий, относятся гиперкоагуляция и тромбозы, метаболический ацидоз, гепа-томегалия. Поэтому противопоказаниями к их назначению являются расстройства периферического кровообращения, дегидратации, нарушения функции печени, метаболический ацидоз. Для предупреждения ги-перкоагуляции и тромбозов введение эмульсии сочетают с введением гепарина из расчета 1 ЕД на 1 мл эмульсии.

ГЕМОДИАЛИЗ

Показания: ОПН, развивающаяся в результате гемотрансфузионных осложнений и синдрома сдавления. Послеоперационная и послеожого-вая ОПН, ХПН в терминальной стадии при урологических заболеваниях, синдром гипергидратации, возникающий в течение заболевания или его лечения, отек легких, взрослый респираторный дистресс-синдром, отек головного мозга, стойкие нарушения кислотно-основного состояния и гиперкалиемия.

Особенности техники. В настоящее время для проведения гемо-фильтрации, гемодиализа и ультрафильтрации у детей применяют аппараты для Гемодиализа с пластинчатыми или капиллярными диализаторами. Продолжительность одного сеанса зависит от тяжести расстройств гомеостаза и возраста ребенка. Не следует стремиться к быстрой коррекции метаболических расстройств, она должна быть тем медленнее, чем больше степень расстройств, Длительность их развития и чем младше больной. Средняя продолжительность процедуры обычно равна 2— 3 ч. Экстракорпоральную систему предварительно заполняют консервированной кровью ранних сроков хранения, плазмой или альбумином, реже — растворами кристаллоидов. Средняя скорость перфузии 120— 200 мл/мин. Колебания ее зависят от тяжести состояния больного и его возраста. При гемодиализе используют гепаринизацню с поддержанием времени свертывания крови по Ли—Уайту более 20 мин.

Осложнения гемодиализа можно объединить в 3 группы; технические, метаболические и геморрагические. К техническим относятся тромбоз и разгерметизация системы. Наиболее серьезным метаболическим осложнением является синдром Кеннеди, или «синдром отдачи»,— развитие отека головного мозга через 3—4 ч после диализа, сопровождающегося снижением содержания мочевины в крови на 30—40% от исходного. В результате этого возникает относительное превышение внутриклеточной осмотической концентрации над внеклеточной и перераспределение жидкости внутрь клеток. Для профилактики этого осложнения больному в конце диализа вводят осмотически активные препараты (концентрированный раствор глюкозы). Геморрагические осложнения могут быть связаны с тотальной гепаринизацией и проявляются кровотечениями и кровоизлияниями. Профилактика состоит в нейтрализации гепарина в конце диализа посредством введения протаминсульфата.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Показания; токсические формы гнойно-септических заболеваний (остеомиелит, гнойно-деструктивная пневмония, перитонит), септико-пиемия, септический шок, постреанимационный синдром, острые экзогенные отравления. Возрастных противопоказаний к применению этого метода нет.

Особенности техники. Для проведения процедуры используют либо колонки одноразового пользования заводского изготовления, либо, реже, стеклянные флаконы с адсорбентом с насадкой и щелевым фильтром. Объем колонки для детей различного возраста: для новорожденных— 50—100 мл, для детей 1—5 лет — 100—200 мл, для детей старше 6 лет — 400—500 мл. В настоящее время в нашей стране для гемосорб-ции наиболее часто применяют активированные угли. Наибольшее распространение получили отечественные гемосорбенты СКН, СУГС, ФАС, использование которых разрешено в клинической практике. Экстракорпоральную систему перед подключением к больному заполняют кровью, ее компонентами или кровезаменителями. Выбор трансфузионной среды определяется характером расстройств гомеостаза, имеющихся у больного, а также состоянием его гемодинамики и осуществляется по общим принципам педиатрической интенсивной терапии. Используют либо вено-венозную или маятникообразную циркуляцию. Скорость перфузии зависит от возраста больного и колеблется от 10—20 мл/мин для новорожденных до 80—100 мл/мин.для детей старшего возраста. Общий объем перфузии, по данным различных авторов, должен колебаться от 2 до 4 ОМК больного. При гемосорбции осуществляют гепа-ринизацию как колонки (2500—5000 ЕД), так и крови больного (500ЕД/кг).

Осложнения: технические — тромбоз колонки либо ее разгерметизация; гемодинамические — артериальная гипотензия, тахикардия, обычно обусловленные кровопотерей в систему циркуляции и сорбцией циркулирующих катехоламинов. Чаще всего эти осложнения ликвидируются введением дополнительных объемов кровезаменителей. При септическом шоке артериальную гипотензию купируют увеличением скорости введения инотропных препаратов короткого действия (дофамин, добут-рекс). Относительно частое осложнение гемосорбции —озноб, возникающий либо в процессе манипуляции, либо сразу после нее. Генез этого осложнения окончательно неясен. Для его ликвидации больному вводят препараты кальция, нейролептики и сосудорасширяющие средства. Геморрагические осложнения могут быть связаны не только с гепариниза-цней, но и с сорбцией тромбоцитов. Признаю, что чем меньше гемосов-местим сорбент, тем больше в постсорбционном периоде анемия, тром-боцитопения, гипопротеинемия. Однако современные активированные угли не более чем на 10—15% снижают исходный уровень форменных элементов и белков крови и уже на 2—3-й сутки все показатели возвращаются к досорбционным величинам.

Глава 3

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ

Долевая (лобарная) эмфизема

Врожденная долевая эмфизема возникает в результате разрыва альвеолярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного происхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избыточно растущей слизистой оболочкой, сдавление аномально расположенным сосудом) либо является следствием дефекта развития паренхимы легкого (фиброзная дисплазия, коллагенизация).

При долевой эмфиземе измененная доля легкого увеличена, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поражаются верхние доли легкого, реже — средняя и нижние.

Клиническая картина. Долевая эмфизема проявляется затруднен-ным дыханием, нередко с продолжительным выдохом, приступами цианоза, одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени нарушения проходимости бронхов. По клиническому течению лобарные эмфиземы целесообразно разделять на острые и хронические.

Острое течение обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения). Заболевание проявляется прогрессивным нарастанием признаков дыхательной недостаточности. Общее состояние ребенка тяжелое, кожа бледная, с цианотичным оттенком; видны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшны. Определяется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легочным полем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускуль-тации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены.

Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы имеют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого увеличен, на повышенном воздушном фоне его — тени средне- и крупнокалиберных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабирова-ны. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу. При остром течении долевой эмфиземы проведение других дополнительных диагностических методов исследования часто невозможно, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немедленного оказания хирургической помощи.

Установлению правильного диагноза при хронической форме заболевания, кроме обычных клинико-рентгенологических методов, помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение долевого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.

Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко. В таких случаях явления дыхательной недостаточности нараста-

ют медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилактических осмотров или рентгенологических обследований.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать долевую эмфизему следует от кисты легкого и диафрагмальной грыжи.

При кисте легкого клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности. Правильной диагностике помогают данные рентгенологического исследования. Кисты легкого на рентгенограммах выглядят как хорошо очерченные воздушные полости округлой формы, без сетчатого рисунка, характерного для лобарной эмфиземы, нередко все же дифференциальная диагностика на основании клинико-рентгенологических данных чрезвычайно трудна.

Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологического исследования препарата.

Диафрагмалъная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобарной эмфиземы. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования с рентгеноконтрастирующим веществом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным.

Лечение. Лечение врожденной долевой эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической картиной выраженной дыхательной недостаточности операция должна предприниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического течения вмешательство осуществляют в плановом порядке.

Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подготовки больного к операции зависят от характера клинических проявлений.

При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими (2—3) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционную.

Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства определяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии.

Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотоми-ческого доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного. Технически лобэктомии осуществляются по правилам, изложенным в специальных руководствах по оперативной хирургии, с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого.

После удаления пораженного отдела легкого в плевральной полости устанавливают высокий дренаж, который вводят через отдельный разрез-прокол в седьмом — восьмом межреберье по среднеаксиллярной линии. Операцию заканчивают послойным сшиванием краев торакотоми-ческой раны. На кожу накладывают швы капроновыми нитями.

Послеоперационное лечение. Через оставленный в плевральной полости дренаж осуществляют активную аспирацию экссудата в течение первых 24—48 ч, после чего дренаж удаляют. Для обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде ребенку вводят аналгезирующие препараты. Целесообразно первые 12—24 ч после операции назначать парентеральное введение жидкости (10% раствор глюкозы с инсулином, белковые препараты) соответственно массе тела и возрасту ребенка. При отсутствии рвоты на следующий день после вмешательства ребенка начинают кормить через рот. Трансфузии крови делают, исходя из показателей анализов красной крови, а также учитывая количество экссудата, аспири-рованного из плевральной полости.

Для предупреждения легочных осложнений (закупорка бронхиального дерева, ателектаз) с первых часов после операции больному назначают дыхательную и кашлевую гимнастику, щелочные аэрозоли. При неэффективности этих мероприятий проводят прямую ларингоскопию с отсасыванием секрета и введением в дыхательные пути антибиотиков. С 3—4-го дня дети старшего возраста начинают ходить. Наличие ателектазов является показанием для назначения более интенсивной дыхательной гимнастики, которая обычно приводит к полной ликвидации этого осложнения, при неэффективности применяют трахеобронхо-скопию.

В послеоперационном периоде больные получают антибиотики широкого спектра действия в течение 6—7 дней, витамины, оксигенотерапию, физиотерапевтические процедуры и массаж.

Швы снимают на 7—8-й день. Рентгенологический контроль за состоянием легких, расправлением оставшихся долей проводят сразу по завершении вмешательства, на 2—3-й сутки после операции и перед выпиской больного домой-При гладком послеоперационном течении ребенок находится в стационаре 14—16 дней. В последующем дети подлежат санаторному лечению и диспансерному наблюдению.

осложненные врожденньекисты легких

Кисты легких у детей встречаются сравнительно редко, составляя от 3,5 до 5,5% от общего числа больных с различными неспецифическими заболеваниями легких [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., 1975]. Кисты могут быть одиночными и множественными. К множественным кистам легких относят их поликистозное поражение. В правом легком кисты встречаются несколько чаще, чем в левом. Размеры кист варьируют в широких пределах. Они могут быть одно- или многокамерными, очень мелкими, иногда достигают гигантских размеров, занимая почти всю долю или легкое. Если кисты не сообщаются с трахеобронхиальным деревом (закрытые), то они обычно содержат стерильную жидкость слизистого характера, бесцветную, желтоватого или бурого цвета. Кисты, сообщающиеся с бронхами, заполнены воздухом и инфицированной жидкостью. В случаях воздушных кист жидкость из них хорошо эвакуируется через дренирующий бронх.

Все кисты легких принято разделять в зависимости от их происхождения на истинные и ложные, а по характеру клинического течения — на неосложненные и осложненные. У детей чаще встречаются истинные кисты (порок развития легких). Неосложненные кисты, как правило, клинически ничем не проявляются и потому обычно являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании ребенка.

Большинство врожденных кист легких выявляются при присоединении осложнений, которые требуют неотложного хирургического лечения. Наиболее часто наблюдаются нагноившиеся и воздушные напряженные кисты.

Клиническая картина.Каждому из осложнений свойственны специфические особенности клинического проявления.

Нагноившиеся кисты легких. При нагноении одиночных кист легких заболевание развивается остро, с резким ухудшением общего состояния ребенка, повышением температуры тела до высоких показателей, ознобами, потливостью.

При осмотре больного отмечаются бледность кожи, цианоз в области носогубного треугольника. Дыхание учащено, пульс напряженный. Физикальные данные зависят от размеров кисты, степени ее дренирования через бронх и других факторов. На стороне локализации кисты выявляются участки притупления перкуторного звука и тимпанит соответственно воспалительной инфильтрации, скоплению экссудата и воздуха.

При аускультации в этих местах дыхание ослаблено, после откашливания появляются крупнопузырчатые влажные хрипы. Изменения в крови свидетельствуют об остром воспалительном процессе; высокий лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляют полость, наполненную жидкостью, вокруг которой имеется воспалительный инфильтрат. При частичном опорожнении от гнойного содержимого в полости кисты появляется горизонтальный уровень.

Дифференцироватьинфицированные кисты приходится от абсцесса легкого и пиопневмоторакса.

Клиническое течение инфицированной кисты и абсцесса легкого очень сходно. Рентгенологически эти процессы также трудно диффе-, ренцировать. Окончательный диагноз кисты легкого можно поставить в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на наличие воздушной полости в легком, найденной ранее при рентгенологическом исследовании, либо имеет место повторное нагноение в легком с той же локализацией очага.

Пиопневмоторакс развивается на фоне тяжелой абсцедирующей пневмонии и является ее осложнением. Рентгенологически полость располагается по наружному краю легочного поля. В сомнительных случаях постановке правильного диагноза помогают динамическое рентгено-

логическое исследование, а также дополнительные методы (томография, бронхография), при которых выявляются нормальное строение и расположение воздухоносных путей.

При гнойно-воспалительном поражении поликистозного легкого, если инфицирование происходит в раннем возрасте, заболевание принимает затяжной характер с частыми обострениями. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации, больной истощается, повышается температура тела. При осмотре ребенка выявляются ригидная грудная стенка на стороне поражения, не участвующая в акте дыхания. Перкуторно границы сердца не изменены, над легочным полем — пестрая картина: участки легочного звука чередуются с тимпанитом и притуплением. Аускультативно определяется большое количество разнокалиберных влажных хрипов. При рентгенографии видны множественные тонкостенные воздушные полости различных размеров с горизонтальными уровнями. Заметного смещения органов средостения нет.

Дифференцировать поликистозное легкое с нагноением следует от абсцедирующей пневмонии и бронхоэктатической болезни. Течение деструктивной пневмонии отличается бурным началом. Рентгенологически выявляются характерные инфильтративные (с последующим абсце-дированием) изменения в легких. При бронхоэктатической болезни течение заболевания хроническое с периодическими обострениями, с откашливанием гнойной мокроты. Рентгенологически и бронхографически выявляются деформированные расширенные ригидные бронхи во всех долях легкого. Однако нередко правильное распознавание чрезвычайно трудно. Иногда даже гистологическое исследование не вносит ясности в окончательный диагноз.

Воздушные напряженные кисты легкого клинически проявляются развитием тяжелой дыхательной недостаточности с частыми приступами удушья. Дети отстают в физическом развитии.

Тяжелая клиническая картина развивается при кистах легких с клапанным механизмом в приводящем бронхе. Клапан образуется вследствие перегиба бронха, косого его сообщения с полостью кисты, гипертрофии слизистой оболочки, закупорки бронха мокротой, слизью [Клнмкович И. Г., 1975]. Нередко уже с первых дней жизни у таких детей отмечаются одышка, затрудненное дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры. Даже в покое у них сохраняется циа-нотичный оттенок кожи. Крик и беспокойство сопровождаются приступами асфиксии. Подобное состояние может развиваться постепенно с прогрессивным ухудшением, но иногда оно наступает внезапно.

При клиническом обследовании ребенка определяется отставание в акте дыхания половины грудной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук над легочным полем носит тимпанический характер, границы сердца смещены в здоровую сторону, дыхательные шумы не выслушиваются.

Рентгенологически выявляется обширная воздушная полость, занимающая всю половину грудной клетки, легочный рисунок отсутствует,

тень сердца и органов средостения резко смещена в здоровую сторону. Имеются признаки медиастинальной грыжи (рис. 1).

Лечение. Все врожденные кисты легких подлежат оперативному лечению, однако сроки производства операции определяются течением заболевания, состоянием ребенка. Этими же факторами диктуются объем и продолжительность предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовка зависит от характера осложнения. Инфицированная киста или киста легкого требует интенсивной комплексной терапии. Лечебные мероприятия у этих больных направлены на снятие интоксикации, общеукрепляющую терапию. Санацию гнойной полости производят путем пункций ее, с отсасыванием гноя, промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков. Пунктируют кисту повторно через 2—3 дня, в зависимости от накопления экссудата. Одновременно больному проводят лечебную гимнастику при дренажном положении.

При недостаточной дренажной функции приводящего бронха в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить повторные трахеобронхоскопии. Степень санации полости контролируют посевами ее содержимого. Нередко удается добиться полного угнетения роста патогенной микрофлоры. Больной получает щелочные аэрозоли с антибиотиками и местную противовоспалительную физиотерапию. Дренирование нагноившихся кист с налаживанием пассивной или активной аспирации не показано ввиду возможного формирования стойк