Исследование эмоциональной сферы.

Объективные (экспрессивные) признаки патологии эмоций.

Эмоциональные расстройства проявляются в особенностях психомоторики. В частности, они обнаруживают себя в выражении глаз (живое, тусклое, печальное, тревожное, злобное и др.), в выражении лица, мимике и пантомимике (фигура омеги, складка Верагута при депрессиях и др.), в походке (быстрой или плетущейся), в позе (выпрямленной, горделивой, напряженной, согбенной), в голосе (тихий, громкий, уверенный, робкий). Об эмоциональной патологии может свидетельствовать расслабление или напряжение мускулатуры, возникновение тремора, изменение дыхания (поверхностное, глубокое, учащенное), учащение, урежение, нерегулярность пульса и другие сосудистые нарушения. Затяжные эмоциональные расстройства сопровождаются изменениями функции секреторных желез (сухость слизистых или обильное слюноотделение, отсутствие слез, особенности потоотделения, а также изменениями нейротрофики кожных покровов (гиперемия или бледность лица, других кожных покровов). Важно помнить, что вегетативные проявления эмоциональных реакций индивидуальны: у одних переживание стыда или гнева сопровождается покраснением, у других - бледностью; при страхе у большинства людей возникают запоры, у некоторых поносы; при эмоциональных затруднениях у одних отмечается брадикардия, у других - тахикардия, также - повышение артериального давления или снижение его и т.д. Индивидуальные особенности вегетативного реагирования сохраняются и в патологии.

Следует учитывать возможные соматические признаки эмоциональной патологии: нарушение сна, особенности сновидений, неопределенные желудочные жалобы, запоры, понос (встречается реже), чувство сжимания в области сердца, головные боли, сексуальные расстройства (снижение потенции, преждевременная эякуляция, аноргазмия), дисменорея, энурез (большей частью у детей), кожные расстройства.

Экспрессивная эмоциональная составляющая резче выражена при интенсивных элементарных физиологических и патологических эмоциях (гнев, страх, тоска), однако она имеет место и при менее интенсивной эмоциональной патологии, в частности при патологии высших чувств. В этих случаях экспрессивные проявления слабей, бледней, менее выразительны. Необходимо учитывать, что даже в состоянии аффекта больные могут до известной степени управлять некоторыми экспрессивными проявлениями (мимико-патомимическими), в то время как вегетативные, сосудистые, биохимические и другие компоненты не подвержены произвольному управлению и сокрытию. Вместе с тем следует принимать во внимание, что отдельные экспрессивные элементы эмоций как в норме, так и патологии могут быть выражены неравномерно, а при некоторых патологических состояниях (поражение межуточного мозга, шизофрения и др.) возможно появление отщепленных и парадоксальных вегетативно-висцеральных проявлений страха, тревоги, гнева, мимики печали, радости, противоречивых компонентов различных эмоций без их субъективного (импрессивного) адекватного переживания. Отщепление (диссоциация) висцеро-вегетативных и моторных компонентов от психических (импрессивных) проявляется, например, в насильственном смехе и плаче (недержание эмоций) при органических заболеваниях головного мозга (сосудистые заболевания, последствие черепно-мозговой травмы, энцефалита, при фокальной эпилепсии и др.). Эти расстройства могут быть чрезвычайно интенсивными, включается внезапно, даже нейтральными раздражителями, нейтральными изменениями обстановки, не соответствуют ситуации, а нередко прямо ей противоречат. Больные полностью теряют контроль над экспрессивными эмоциональными проявления их, говорят об их принудительности, произвольного управления ими, сожалеют или смущены их появлением.

Будучи лишь составной частью эмоций, экспрессия в тоже время поддерживает, стабилизирует, а при патологии и затягивает эмоции, создавая порочный круг. С целью смягчения или гашения эмоций возможно воздействие как на импрессивную, так и экспрессивную сторону их (гипноз, аутогенная тренировка и др.).

Объективизации эмоциональных расстройств способствуют также параклинические и патопсихологические исследования экспрессии. В частности, наиболее просты и информативны: регистрация частоты пульса и дыхания, исследования КГР, ЭКГ, ЭЭГ, ассоциативный эксперимент с включением индифферентным и эмоциогенных слов, тесты Роршаха, Люшера. Особенно велико значение объективных признаков для оценки эмоционального состояния у детей. У них, наряду с указанными методами, важно изучение особенностей игровой деятельности.

И все же основным для оценки состояния эмоциональной сферы является субъективный отчет больного. Для получения полноценного отчета необходимо использование некоторых методов ведения беседы. Прежде всего надо иметь в виду, что эмоциональные реакции - важнейшие входные ворота к познанию мотивов, потребностей, конфликтов. Они представляют собой функциональные внутренние сигналы, отражающие отношения между потребностями различного уровня (биологическими и социальными) и успехами или неудачами их удовлетворения. Констелляция внешних и внутренних конфликтов выражается в соответствующем аффекте, эмоции (страхе, напряженности, злобе, разочаровании, тоске и пр.). Особенно важна эта область мотивационных диспозиций в амбулаторной практике (невротические жалобы, психосоматические расстройства, патологические влечения и др.). Выяснение внутренних конфликтов - труднейшая часть психиатрического исследования. Дело в том, что пациент далеко не всегда готов или способен поставить свои болезненные переживания в связь с актуальной или длительно существующей конфликтной ситуацией. Выяснение наличия внешних конфликтов следует проводить тщательно, но крайне деликатно. Ни в коей мере не должно быть элементов навязывания, суггестии. Важно уточнение какие нужды и устремления и на какой основе, по какому поводу вступили в конфликт, какие чувства (страх, гнев, отчаяние, напряженность и др.) этот конфликт сопровождали, какие возможности разрешения его были испытаны прежде и каковы их результаты. Необходимо выяснить соотносительную роль конфликта в структуре личностных отношений и значение его в формировании жалоб больного. Внутренние конфликты обычно не осознаются и потому в большинстве случаев пациенты в начале исследования не указывают на их наличия. Кроме того, нередко больные не находят нужным из-за особенностей воспитания, традиционного понимания болезни, негативного предварительного опыта сообщать о своих страхах, внутренней нужде и трудностях. Вот почему исключительно важно создание атмосферы доверия и бережное, крайне осторожное ведение беседы. После того, как пациент сообщил свои жалобы и важнейшие анамнестические сведения были обсуждены, надо гибким варьированием беседы исследовать возможные трудности и конфликты, опасения, страхи и неуверенность, с которыми болезненные проявления могут стоять в белее или менее тесной связи.

Для оценки состояния эмоциональной сферы больного существенным является выявление предпочтительных для него способов устранения отрицательного эмоционального напряжения, тревоги, способов выхода из конфликтной ситуации, механизмов психологической защиты. Психологическая защита может быть активной и пассивной (последняя встречается чаще), сознательной и бессознательной. К частности, это - рационализация, регрессия, проекция, вытеснение, идентификация, компенсация, гиперкомпенсация, фантазирование, фиксация, сублимация, репрессия, идеализация, символизация, сновидения, формирование комплексов, диссоциация, отрицание, изоляция, интроекция, супрессия, смещение, замещение, сопротивление и др. (Шибутани Т., 1969).

Наблюдается психологическая защита главным образом при невротической и психосоматической патологии, при патологии личности. В структуре психопатологических расстройств наблюдается довольно специфический характер психопатологической защиты. Так ритуалы у больных психастенией представляют собой своеобразную форму психологической защиты, в которой от больного не скрыта целевая их направленность, но не осознается их патогенез. Психологическая защита отражает глубинные защитные стереотипы реагирования организма. Следует учитывать зависимость форм психологической защиты и их набора от личностных особенностей индивидуума от типа нервной деятельности и конституции. Так, по В.Е. Рожнову и М.Е. Бурно (1978), для детей, инфантильных и истерических личностей характерна психологическая защита типа вытеснения из сознания психотравмирующих моментов, непсихотического сужения сознания, изживание психотравм в сновидениях. Астеникам присущ пассивно-оборонительный уход из психотравмирующей ситуации с признанием собственной несостоятельности. Для больных эпилепсией, эпилептоидной психопатией, органическим поражением головного мозга, наоборот, типична злобно-агрессивная, агрессивно-оборонительная защита. При возбудимой психопатии разрядка душевного напряжения происходит за счет бурных выразительных движений и действий. Ощущение нереальности происходящего (деперсонализационно-дереализационные явления) как механизм снятия тревоги, временной психической анестезии наблюдается при астенической, психастенической и шизоидной психопатиях и акцентуациях. Эти формы психологической защиты могут быть и у здоровых лиц при сенсорной изоляции, стрессах. Своеобразный регресс личности, со стремлением раствориться в природе, соединиться с ней, почувствовать родство с растениями, животными наблюдается у лиц с шизоидной психопатией, при вялотекущей шизофрении. В подавляющем большинстве психогенных заболеваний включение механизмов психологической защиты предшествует началу болезни. Недостаточность механизмов психологической защиты и срыв их под влиянием психогенного фактора определяет начало болезни. По мнению Ф.В. Бассина, недоразвитие или поломка психологической защиты облегчает развитие заболеваний грубоорганической природы (Бассин Ф.В., 1969, 1971, 1974).

Следует также иметь в виду, что кумуляция эмоций, сенсибилизация к ним и различные абортивные способы «отреагирования» аффектов с недостаточной разрядкой могут вести к появлению повышенной утомляемости, апатии или раздражительности, взрывчатости и ипохондричности, а также к формированию психосоматических расстройств, образованию «патологических комплексов», патологическому развитию личности, девиантному и деликвентному поведению.

Активное исследование конфликтов нередко сталкивается с противодействием пациентов. В этой связи уход от вопроса, задержка или молчание заставляют предполагать наличие скрываемых переживаний, «запретной темы». Надо обращать внимание на аффективные реакции, возникающие в тех случаях, когда беседа касается той или иной темы. Нецелесообразно преждевременное поспешное обсуждение и комментирование выявленных конфликтов, так как это может вызвать у больных стремление уйти от дальнейшей беседы. Нередко приходится затрачивать значительные усилия, чтобы побудить пациентов к самораскрытию, чтобы они рассказали о своих трудностях, желаниях, страхах и опасениях. Вместе с тем важно научиться в этом плане «читать между строк», находить пропуски в высказываниях больного. Противоречия и пропуски могут указывать на аффективно значимую область.

Пожалуй, одной из серьезнейших задач при исследовании состояния эмоциональной сферы представляет собой выявление депрессии. В случае предположения о наличии этой патологии, целесообразно получить ответы на следующие вопросы:

- Было ли когда-нибудь ваше настроение не в порядке?

- Видите ли вы основание для этого?

- Происходило ли или происходит с вами что-то плохое?

- Вы стали медлительнее, чем раньше? В мыслях, движениях, сообразительности?

- Чувствуете ли вы себя телесно (физически) больным, слабым, утомленным?

- Работает ли ваш организм правильно, так как всегда (стул, сон, аппетит, половое влечение, вес и др.)?

- Имели ли вы много забот? Необоснованных? Отчего? Было с вами так всегда? Только теперь?

- Вы стали нервным? Неспокойным? Боязливым? Какие причины могли вызвать страх?

- Очень сильный страх? Страх смерти? Имели ли вы опасения, что с вами может что-то случиться? Стучало ли ваше сердце иногда особенно сильно? Бывало ли так, что страх сдавливал вам грудь (горло)?

- Предпочитали ли вы уклоняться от общения с другими людьми? Нарушались ли контакты? С каких пор?

- Всегда ли вы могли по настоящему сочувствовать (сопереживать) другим людям?

- Не переживали ли вы радости или печали ваших друзей (родственников) больше, чем собственные?

- Не чувствуете ли вы себя иногда "внутренне пустыми"?

- Ваши мысли текут медленнее, чем раньше?

- Вам стало тяжелее чем раньше концентрироваться на чем-либо?

- Не возникает ли у вас необходимость неоднократно что-то продумывать?

- Много ли вы плачете? Почему?

- Вы не можете больше плакать?

- Делаете вы все (многое) без радости удовольствия? Это было всегда так?

- Видите ли вы будущее в черных красках?

- Дает ли вам жизнь много забот (развлечений) или нет?

- Вы не имеете больше никаких надежд?

- Всегда ли у вас ровное настроение?

- Чувствуете вы себя иногда лучше? Например, вечером или после обеда? Или в определенном окружении?

- Думали ли вы уже однажды, что вы хуже, чем другие?

- Думали ли вы, что какую-либо вину носите в себе? (осторожно). Больше, чем другие сделали ошибок? Укоряли себя? Опасались, что вас за это накажут?

- Верили ли, что вы наказание заслужили?

Подобный перечень вопросов можно создать и для больных с эйфорией, гипоманией, синдромом страха, тревоги и др. В последние десятилетия используется ряд методик (шкал) для исследования эмоциональной патологии (шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга, Цунга и др. для оценки депрессии; шкалы Кови, Гамильтона, Цунга и др. для оценки тревоги и т.д.).

ГЛАВА 11. МОТОРНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА И ЕЕ ПАТОЛОГИЯ

«Воля не есть какой-то безличный агент, распоряжающийся только движением – это деятельная сторона разума и морального чувства» И.М.Сеченов

Человек нуждается в окружающем мире (пища, вода, воздух, общение с другими людьми и так далее). Нужда в каких-то элементах внешнего мира представляет собой потребность. Потребности подразделяются на биологические и социальные (этические, эстетические и интеллектуальные). Активное стремление к удовлетворению потребностей (биологических и некоторых социальных) обеспечивается сформировавшимися в процессе эволюции врожденными комплексами психофизиологических, в том числе и двигательных реакций – инстинктами. Начальным звеном инстинктивного поведения является влечение, представляющее собой актуализацию отражения на подсознательном уровне определенной потребности. Влечение побуждает человека (животное) искать способы удовлетворения потребности (поиски пищи, воды, полового партнера и т.д.). Заключительным звеном инстинкта являются движения, составляющие акт еды, питья, половой акт и так далее. Инстинктивные действия – это совокупность неосознанных, непроизвольных движений, направленных к удовлетворению сугубо биологических и биосоциальных (стадных, сторожевых, лидерских, взаимной помощи и др.) потребностей.

Произвольная деятельность также представляет собой систему удовлетворения потребностей. Если инстинктивные действия обеспечивают удовлетворение главным образом биологических потребностей, то произвольная деятельность направляется преимущественно социальными потребностями. Аппарат произвольной деятельности включает волевые, простые волевые и автоматизированные действия. Волевое действие – это совокупность движений, направленная на достижение сознательно (произвольно) поставленной цели и требующая сосредоточения на ее выполнении внимания. Выделяются звенья сложного волевого деятельного акта: влечение, желание (осознание влечения), борьба мотивов, принятие решения (если больше «против» чем «за», то на этом деятельный акт заканчивается), исполнение (чисто деятельное звено).

Простое волевое действие – совокупность движений, направленных на достижение сознательно поставленной цели, требующая сосредоточения на ее выполнении внимания, но с выпадением когнитивных звеньев деятельного акта, когда после появления влечения и желания следует исполнение.

При многократном повторении простых волевых актов они превращаются в автоматизированные действия - совокупность движений, направленная к сознательно поставленной цели, но не требующая сосредоточения на ее выполнении внимания (ходьба, танцы, еда, работа на конвейере и т.д.).

Комплекс волевых действий, объединенных общей целью, называется деятельностью.

Моторная активность у детей направляется преимущественно непосредственными раздражителями, инстинктами, биологическими потребностями. Формирование речедвигательного аппарата связано с развитием и созреванием общей моторики, которая оказывает существенное влияние на развитие интеллекта.

Исходя из современных представлений о физиологическом обеспечении моторно-волевой деятельности, следует различать «двигательный акт» и «элементарное движение». Двигательный акт реализуется в простейшем случае через возбуждение командного нейрона, управляющего согласованной работой группы мотонейронов и соответствующих мышечных единиц. Элементарное же движение представляет собой сокращение или расслабление мышечных единиц, вызываемых стимуляцией мотонейрона. Двигательная программа может быть осуществлена разным комплексом элементарных движений. Исходя из принципа системного квантования процессов жизнедеятельности, двигательный акт может быть соотнесен с отдельным квантом поведения человека (Судаков К.В., 1997). Наиболее совершенной моделью поведения является разработанная П.К. Анохиным «функциональная система» (1968). Представляя собой динамическую, саморегулирующуюся организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения полезных системе и организму в целом приспособительных результатов, модель функциональной системы может использоваться для понимания структуры любого целенаправленного поведения, в том числе и отдельного двигательного акта. Архитектоника функциональных систем, являющихся основой целенаправленных поведенческих актов различной сложности, включает последовательно сменяющиеся стадии: афферентный синтез, зависящий от мотивационного возбуждения, памяти, обстановочной и пусковой афферентации и реализующийся с помощью модулирующегося механизма (регуляция и распределение активирующего и инактивирующего влияния лимбической и ретикулярной систем мозга); принятие решения с формированием аппарата акцептора действия (программирует результаты будущих событий); эфферентный синтез (программирование и предварительное формирование действия); выполнение программы действия под влиянием эфферентного возбуждения, достигающего исполнительных механизмов; оценка достигнутого результата (афферентная информация о реальных результатах и параметрах совершаемого действия). Инициативная роль в формировании целенаправленного поведения принадлежит исходным потребностям и соответствующим им мотивациям, которые мобилизуют генетически детермированные или индивидуально приобретенные программы поведения (Судаков К.В., 1990).

Изучены нейронные механизмы, обеспечивающие целенаправленное поведение. Это регистрирующийся на ЭЭГ «потенциал готовности», представляющий предшествующую за 800 мс движению медленную негативную волну, сменяющуюся за 90 мс перед выполнением движения быстрым потенциалом, связанным с посылкой управляющей команды. Потенциал готовности отражает антиципацию (предвидение) будущих событий. Управление двигательными актами обеспечивается посредством центральных моторных программ с использованием командных нейронов («нейронов-тригеров», запускающих программу, и «воротных нейронов», поддерживающих и видоизменяющих двигательную программу), а также с помощью системы «обратной афферентации».

11.1.Патология влечений (инстинктивной деятельности).

Общее усиление влечений сопровождается обычно патологическим усилением двигательной активности, повышенным стремлением к деятельности, наряду со снижением высших потребностей и волевого контроля над поведением. Наблюдается общее усиление влечений при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, маниакальных синдромах другой этиологии, в меньшей степени – при алкогольном, гашишном и некоторых других видах опьянения и при гиперстеническом синдроме.

Общее ослабление, обеднение влечений характеризуется понижением двигательной активности. Наблюдается при депрессивных состояниях, астеническом синдроме, шизофрении, энцефалите, морфином опьянении.

11.1.1.Пищевое влечение и его патология.

Особенностями пищевого поведения человека, в отличие от животных, является усложнение организации пищедобывательного процесса и ритуала приема пищи. Повышается роль психологических факторов в регуляции чувства голода, возникает возможность управления пищевым поведением (отказ от приема пищи по религиозным мотивам, в знак протеста, с лечебной целью, в связи с боязнью ожирения и т.п.).

Усиление пищевого влечения может носить физиологический характер, например, у детей в период роста, при физическом истощении, у реконвалесцентов после острых инфекционных заболеваний, при приеме алкоголя и так далее.

В психиатрической клинике нередко наблюдается патологическое усиление пищевого влечения (чувства голода, аппетита). В случаях резкого усиления его появляется неразборчивость в выборе пищевых объектов, нарушается ритуал приема пищи (больной не моет руки перед едой, ест стоя, руками, идет с пищей в туалет), пища поглощается в больших количествах – полифагия. Выделяются две разновидности полифагии: булимия и ситомания.

Характерной особенностью булимии является прожорливость, при которой отсутствует ощущение насыщения (сытости). Обычно булимия сопровождается неприятными ощущениями тяжести и боли в эпигастральной области. Жадное проглатывание непрожеванной пищи иногда приводит к асфиксии из-за сдавления трахеи или попадания в нее пищи. Булимия относится к группе компульсивных влечений с сильнейшим стремлением к их удовлетворению.

Наиболее часто булимия встречается при органических заболеваниях головного мозга (с поражением переднелимбической области, лобной доли), при сенильной деменции, прогрессивном параличе, опухолях диэнцефальной и лобной локализации, при шизофрении (в дефектном состоянии), при олигофрении, истерии, а также – при гипертиреозе, в дебюте диабета (вместе с полидипсией и полиурией и похуданием), при алиментарной дистрофии, приеме глюкокортикоидов, при гашишном и некоторых других видах опьянения.

Булимия может быть предвестником диэнцефальных припадков (Маркелов Г.И., 1948), аурой судорожных и бессудорожных припадков. В таких случаях степень выраженности булимии бывает различной, нередко отмечается сочетание булимии с полидипсией или чередование ее с анорексией. Прием пищи (хлеба, сладкого, горячей жидкости) может иногда купировать начинающийся припадок (Гринштейн А.М., 1925; Вайнберг И.С., 1941). Булимия в ряде случаев наблюдается в структуре общевегетативных самостоятельных диэнцефальных бессудорожных пароксизмов и в постприпадочном периоде. При синдроме Клейне-Левина (Kleine W., 1925; Levin M., 1936) булимия сочетается с пароксизмами патологической сонливости (гиперсомнии).

Патологическое усиление аппетита при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах другой этиологии не достигает уровня булимии. Повышение аппетита и чувства голода в ряде случаев тесно спаяно с возникновением психического дискомфорта, фрустрации и является своеобразной реакцией на них. Это наблюдается при неврастении, истерии, астенической и истерической акцентуациях и психопатиях и в ряде случаев приводит к чрезмерному ожирению. У некоторых больных с невротическими расстройствами наблюдаются приступы повышенного аппетита, голода, сходные с булимией, но с быстрой насыщаемостью. Периодическое пищевое возбуждение отмечается при олигофрении и органических церебральных заболеваниях.

При разграничении булимии от усиления чувства голода при язвенной болезни желудка, при гипогликемических кризах, гиперпродукции инсулина следует учитывать характерные для булимии неутолимость, невозможность насыщения при нормальном содержании сахара в крови и отсутствие соматических расстройств. Усиление чувства голода при длительном полном или частичном голодании может быть причиной возбуждения при виде пищи, появления ярких стереотипных сновидений с пищевой тематикой, доминирующих представлений с «видением» пищи, сверхценных и навязчивых идей пищевого содержания. Обычно при этом возникает стремление к запасанию большого количества продуктов. Описаны «голодные» психозы, протекающие с гипнагогическими и гипнопомпическими галлюцинациями пищевого содержания и таковыми же кататимными галлюцинациями наяву, с нарушением влечений по типу булимии, парарексий, вплоть до каннибализма.

Длительное неудовлетворение пищевого влечения может приводить к невротическим нарушениям, к обратимым и необратимым изменениям личности. При этом играют роль не только сам перенесенный в прошлом голод, но и страх перед голодом («травматическое» влияние страха).

Ситомания (Magnan V., 1885) – невозможность насыщения, отсутствие ощущения сытости. В отличие от булимии, ситомания не сопровождается повышением аппетита и чувства голода. Наблюдается ситомания при олигофрении (идиотия), различных видах деменции, органическом поражении головного мозга.

Стойкое ослабление или отсутствие пищевого влечения (аппетита, голода) без патологии пищеварительного аппарата называется анорексия, афагия (Lasegue E.Ch., 1873) В некоторых случаях анорексия чередуется с непродолжительными периодами булимии. Ослабление пищевого влечения может быть явлением временным и обратимым при острых соматических заболеваниях с гипертермией, при интоксикациях (токсикоз беременности, похмельное состояние и др.), при применении некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, ПАСК и др.). Более стойкий характер имеет анорексия при хронических соматических заболеваниях, при туберкулезе, при некоторых клинических вариантах старческой и атеросклеротической деменции, при опухолях и другой очаговой патологии с локализацией в таламических, гипоталамических, амигдалярных отделах мозга, при диэнцефальных синдромах, диэнцефальной эпилепсии, при кахексии. При выраженной кахексии наблюдается полное отсутствие аппетита, чувства голода, возникновение отвращения к мясной пище. Анорексия может наблюдаться у детей до 1 года вследствие функционального недоразвития мозговой коры.

Существует несколько клинических форм анорексий. При нервной анорексии, истерической анорексии, наблюдающейся преимущественно у молодых женщин, ослабление аппетита и чувства голода связано с первичным желанием похудеть, с дисморфоманией, нарушением «образа тела». Сочетается она с исхуданием (до кахексии), олиго - и аменорреей. Нервную анорексию, доходящую до кахексии, необходимо дифференцировать с гипофизарной кахексией (болезнью Симмондса), при которой аменоррея, адинамия и истощение предшествуют анорексии, имеют место изменения турецкого седла на рентгенограммах и так далее. Помогают дифференциальной диагностике выявление истерических особенностей преморбидной личности больных с нервной анорексией, а также эффективность психотерапии. В некоторых случаях нервной анорексии возникает необходимость дифференциальной диагностики с манифестом шизофрении и с депрессивной фазой маниакально-депрессивного психоза. Эмоциональная анорексия характеризуется отказами от пищи или избирательным к ней отношением, нередко сопровождающихся рвотой. Наблюдается при насильственном перекармливании детей, при невропатии, у тревожных лиц с утренней рвотой, являющейся невротической реакцией на неприятные или непосильные требования к ним. Психическая анорексия – представляет собой одно из проявлений витальных, базисных расстройств в структуре депрессивных синдромов различной этиологии. Чаще психическая анорексия встречается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, реже при инволюционной, шизофренической, сосудистой и некоторых других видах депрессии. Алкогольная анорексия (Соловьев А.С.,1966) наблюдается в состоянии алкогольной абстиненции и при некоторых вариантах алкогольного опьянения. Анорексия может возникать и при наркоманических опьянениях (опийно-морфинное и др.) и абстиненциях.

Отказ от пищи при сохранении ощущения голода – ситофобия (фагофобия) может быть следствием галлюцинаций (особенно вкусовых и обонятельных, императивных слуховых), бредовых идей (отравления, самообвинения, греховности). Наблюдается ситофобия также при депрессии, ступоре, вследствие негативизма, при истерии (демонстративный отказ от пищи).

Патологическое извращение пищевого влечения – парарексия(дисфагия, пика) проявляется в стремлении к поеданию несъедобных объектов (мела, извести, угля, земли, волос, песка, бумаги, металлических обломков, кала и т.п.). При этом нет патологии непосредственно вкусового анализатора. Наблюдается парарексия при различных эндокринопатиях, климаксе, шизофрении, деменции, истерии, мазохизме. Геофагия (Heusinger, 1852) - влечение к поеданию земли. Встречается при психопатиях, шизофрении, циркулярной депрессии. Описана при истерии (Бернштейн А.Н., 1895), у лиц с запойным пьянством (Чарнецкий, 1904; Андрейчиков С.Н., 1937). Извращение пищевого влечения со стремлением к поеданием кала, нечистот, веществ с неприятным запахом – копрофагия– нередко встречается при шизофрении. Однако этот вид парарексии может быть и при других заболеваниях, например, при копролагнии, как одном из проявлений мазохизма, когда, кроме патологического влечения к манипулированию экскрементами сексуального партнера, наблюдается и влечение к их поеданию. Влечение к пище может носить нелепый вычурный, причудливый характер, обусловленный наличием сверхценных или бредовых идей со стремлением к выполнению определенного вида ритуалов приема пищи, созданием вычурных фабул, «объясняющих» эти ритуалы.

Лишь условно к парарексии можно отнести так называемые пищевые прихоти, наблюдающиеся при беременности, бурном росте в пубертатном периоде. Появляющееся стремление к поеданию мела, извести, некоторых видов глины обусловлено в этих случаях симптомом частичного голодания (нехваткой в организме солей кальция и др.). Парарексия может сочетаться с полифагией и с расстройством чувства жажды (парадипсией).

Патологическое неутолимое усиление жажды – полидипсия – проявляется в потреблении большого количества жидкости. Полидипсия может быть проявлением поражения гипоталамо-гипофизарной области и тогда она сочетается с нарушением формулы сна, гиперсомнией, иногда с бессонницей, аменоррей, импотенцией, склонностью к ожирению. У детей, наряду с полидипсией, обнаруживаются признаки различной выраженности полового и общего физического недоразвития. Также, как и булимия, полидипсия может быть предвестником диэнцефальных припадков, аурой судорожных и бессудорожных припадков, наблюдаться в структуре общевегетативных самостоятельных диэнцефальных бессудорожных пароксизмов, в послеприпадочном периоде. Прием жидкости иногда купирует начинающийся припадок. Полидипсия может быть психогенно обусловленной, связанной с бредом, входить в структуру маниакальных синдромов различной этиологии.

Полидипсию необходимо отличать от простой жажды, обусловленной соматической патологией: у больных в лихорадочном состоянии, при сахарном диабете (в его дебюте, наряду с повышением аппетита, полиурией и потерей в весе), при алкогольном и гашишном опьянении, при профузном поносе, длительной рвоте, при поражении почек и надпочечников, при обильном потоотделении.

Адипсия– отсутствие чувства жажды или ослабление этого чувства (олигодипсия) сопровождаются уменьшением потребления жидкостей. Наблюдаются при энцефалитах, диэнцефальном синдроме различной этиологии (может сочетаться с анорексией, чередоваться с полидепсией и булимией), при диэнцефальной эпилепсии. Олигодипсия может входить в структуру депрессивного синдрома различной этиологии (маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии и др.).

При длительном лишении воды также, как и при голоде, могут возникать кататимные галлюцинации с «видением» воды, яркие стереотипные сновидения с гигрической тематикой, такого же содержания сверхценные и навязчивые идеи, парадипсии (прием жидкостей непитьевого характера).