Психогенное ложное слабоумие (псевдодеменция, Wernicke C.,1900; Stertz G.,1910).

Эта разновидность слабоумия представляет собой одну из клинических форм истерических психозов. Условия возникновения псевдодеменции – острая психотравма и наличие нерезкой преморбидной психической неполноценности (Г.А. Обухов). По данным Н.И. Фелинской, чаще всего неполноценность характеризуется чертами истерической или эпилептоидной, реже – шизоидной или циклоидной акцентуации или психопатии.

Феноменологически псевдодеменция относится к транзиторному типу слабоумия. Возникает симптоматика остро, обычно на фоне угнетенного настроения, тревоги. Утрачивается ориентировка, больные испытывают чувство страха и тревоги: дрожат, испуганно озираются, забиваются в угол, иногда беззвучно плачут. В их высказываниях нередко звучат элементы параноидных переживаний, также окрашенных аффектом страха («придут, убьют, зарежут, четвертуют…»). Больные испытывают яркие гипнагогические галлюцинации устрашающего характера (видят «страшные рожи с ножами в зубах», разъяренных псов, чертей, слышат лай собак, шаги, ощущают, что их душат, кусают и т.п.). Затем клинические проявления приобретают бόльшую специфичность. В поведении больных на первый план выступает растерянность, которая проявляется во всем облике, жестах, в характерном непонимании происходящего, в испуганно-тревожном взгляде, не фиксирующемся на предметах и лицах. Больные таращат глаза, пытаются карабкаться на стену, натыкаются на предметы, натягивают носки на руки, не знают как надо сесть на стул, берут в руки те или иные предметы и удивленно разглядывают их, ползают на четвереньках по полу и т.д.

Предоставленные самим себе, больные лежат на кровати или сидят, ни с кем не общаясь. При обращении к больным, они только отвечают на вопросы, выполняют по указанию действия. При этом обращает на себя внимание контраст между обычной заторможенностью больных и суетливостью, торопливостью во время выполнения заданий.

Очень характерен симптом миморечи, мимоговорения (Ganser S.J.M., 1898). Суть его заключается в определенном соответствии содержания неправильного ответа смыслу поставленного вопроса. Больные неверно называют время года, год. Пол называют столом, а стол – полом. Счет производят медленно, с применением пальцев, шевеля губами 5+5=8, 7-3=5. В ответ на вопрос сколько пальцев на руках больные нередко начинают рассматривать растопыренные пальцы, с ошибками считать их или отвечают «не знаю».

В ряде случаев ответы имеют сходство с амнестической афазией, так на просьбу назвать тот или иной предмет, больной описывает их функцию («очки – чтобы смотреть», «ключ – открывать дверь»). Больные отвечают с большими паузами, медленно. Приходится повторять вопросы. Ответы могут носить характер эхолалий: на вопрос сколько вам лет больной отвечает – «сколько вам лет». Фразы иногда построены аграмматично. Содержание речи бедно, недостоверно. Иногда наблюдаются истерические фантазмы.

Не менее характерны «мимодействия» («моторная псевдодеменция» – Г. Штертц), когда больные на просьбу прикоснуться пальцем к носу, берут себя за ухо, на предложение показать зубы, пальцами раскрывают рот. При этом типичны беспомощная суетливость, незавершающиеся попытки тех или иных действий, недостаточная координированность движений. В этом имеется сходство с «апраксией», однако это – псевдоапраксия (Г.А. Обухов).

Клиническая картина псевдодеменции обычно включает элементы пуэрильности, проявляющиеся в капризничании, в наивности ответов, в детских интонациях речи, в детских играх с палочками, со сделанными из хлеба шариками и т.п. Могут наблюдаться симптомы «одичания»: больные едят языком (лакают) из тарелки, ползают по полу на четвереньках, издают звуки, напоминающие собачий лай.

В некоторых случаях проявления псевдодеменции выступают на фоне выраженной депрессии: больные двигательно заторможены, часто плачут, в их ответах звучат безнадежность, тоска.

Депрессивность, астено-депрессивные проявления наблюдаются у большинства больных на выходе из психотического состояния. При этом симптоматика псевдодеменции постепенно сглаживается: уменьшаются растерянность, тревожность, появляется ориентировка в месте, а затем и в ситуации. Ответы становятся все более правильными, больные становятся доступнее.

Острый психотический период обычно амнезируется полностью, но могут сохраняться отдельные смутные воспоминания, чаще всего запоминаются образы гипнагогических галлюцинаций.

Псевдодеменция наблюдается также в структуре синдрома Ганзера (Ganser S.J.M.,1898).

Шизофреническое слабоумие.

Шизофреническое слабоумие феноменологически относится к транзиторному типу. И.Ф.Случевский, обосновывая выделение транзиторного слабоумия, писал: «больные шизофренией могут многие годы проявлять глубокое слабоумие, а затем неожиданно для окружающих, в том числе и врачей, обнаружить относительно хорошо сохранившиеся интеллект, память и чувственную сферу» (1959). В этой связи представляют интерес взгляды Груле (Gruhle H.W., 1929), по мнению которого интеллектуальная недостаточность при шизофрении зависит от психических особенностей, лежащих вне интеллекта: нарушение инициативы, находчивости, изобретательности, упорства, решительности и т.д. Груле и Берце утверждают, что больной шизофренией «владеет орудием формального интеллекта до конца своих дней, но в течение продолжительного времени он не может пользоваться этим орудием, так как у него нет интереса пользоваться им» (1929). По их мнению, скорее следует говорить об особой иной манере мышления у больных шизофренией, настолько необычной, что появляется мысль о слабоумии. О непонятности, чуждости обычным (нормальным) людям психических конструкций, сознания и логики больных шизофренией задолго до Груле писал А.Н. Бернштейн (1912) в «Клинических лекциях о душевных болезнях».

По мнению М. Вайсфельда (1936), интеллектуальная недостаточность при шизофрении обусловлена «отвлечением» (бредовыми переживаниями, галлюцинациями и т.п.), «недостаточной активностью» (свойство доморбидной личности), «влиянием острых психотических состояний» и «неупражнением» (М. Вайсфельд приводит по этому поводу суждения Леонардо-да-Винчи, который, ссылаясь на то, что бритва через неупотребление покрывается ржавчиной, замечает: «то же случается с теми умами, которые, прекратив упражнение, предаются безделью. Таковые, наподобие вышеуказанной бритвы, утрачивают режущую свою тонкость и ржавчина невежества разъедает их облик». Тем не менее, неправильное поведение, нелепость в поступках, инадекватность интеллектуальных реакций, их несоответствие социальным раздражителям у больных шизофренией свидетельствуют о наличии у них деменции. Важным признаком шизофренического слабоумия Берце (Berze J., 1914) считал «гипотонию сознания», которую ряд авторов сравнивают с состоянием при засыпании (К. Шнейдер, А.С. Кронфельд, О. Бумке и др.), что весьма близко к патофизиологическим трактовкам И.П. Павлова, считавшего шизофрению хроническим гипноидным состоянием. Вместе с тем этого недостаточно для понимания клинической структуры шизофренического слабоумия. Как показали многочисленные исследования, при шизофрении происходит нарушение системного функционирования интеллекта при сохранности отдельных его элементов. В частности, это проявляется в асинхроничности процессов мышления, которое приобретает особый характер вычурности, символичности, формальности, манерности, мозаичности. Когнитивный аппарат сохранен, но ассоциативные связи существенно модифицированы, сужены и неупорядочены. Разобщенность, «кускообразная» работа интеллекта и отдельных аппаратов «я», раздробленность в восприятиях и представлениях, мозаичность переживаний, наряду с паралогическим строем и «аффективным затуханием личности» (Внуков В.А., 1934) составляют основу шизофренической дементности.

К этому следует добавить, что у больных шизофренией долго удовлетворительно сохраняются ориентировка во времени, месте, окружающем, а также - основные процессы памяти. Только запоминание у них оказывается хуже из-за падения интереса и нарушения способности сосредоточиваться. Э. Блейлер (1911) сочетание психотических признаков с отдельными нормальными интеллектуальными способностями при шизофрении относит к проявлениям «двойной бухгалтерии».

Разрушающее влияние на интеллектуальную деятельность оказывают извращенное, неправильное, символическое восприятие, явления дереализации и деперсонализации, а главное – нарушения мышления, обусловленные описанными Крепелиным «разъезжанием», «соскальзыванием», «растаскиванием» мыслей. Происходит разобщение, нарушение течения ассоциаций, выпадение отдельных звеньев ассоциативной цепи, в течение ассоциативного процесса атактично (эмбололалично) врываются посторонние представления и идеи, что обусловлено отсутствием или понижением целевых установок, падением процессов сосредоточения и интереса, нарушением гармоничного соотношения между когнитивными процессами и эмоциональным реагированием. Это и определяет особенности атактической речевой спутанности, характеризующейся наличием правильного грамматического построения фраз при нарушении смыслового содержания в виде искаженного мыслеобразования, «соскальзывания», «разъезжания», псевдопонятий и неологизмов, контаминаций, символического понимания и истолкования, «подмены», описанного Б.Я. Первомайским (1971) феномена «смещения» (временной асинхроничности), персевераций, эмболов, нелепых ответов, парадоксальности умозаключений и высказываний, сочетания несочетаемого и разъединения неделимого. В структуре шизофренического слабоумия может иметь место шизофазия, представляющая собой такую степень атактической речевой спутанности, при которой оказывается невозможной интеллектуальная коммуникация. Речь в этих случаях лишена эмоциональной выразительности, монотонна, порою приобретает характер невнятного бессмысленного бормотания. Голос обычно тихий, но временами могут быть громкие выкрики.

По мере течения заболевания нарастает слабоумие, что проявляется во все более резком снижении интеллектуальной продуктивности, сообразительности, в утрате критического отношения к окружающему и к своему состоянию, в нарастании рассеянности, апатии, аутизма, ассоциативной атаксии.

При глубоком шизофреническом слабоумии больные неподвижно сидят или лежат в постели, совершенно безразличные к происходящему вокруг и к своим собственным потребностям, не проявляя даже чисто физиологических желаний: они неопрятны, их приходится кормить с ложки. Распадаются все социальные и личные связи, вербальное общение с больными оказывается невозможным. Какое-то время сохраняются некоторые привычные жесты.

Слабоумие может носить характер простого, при котором продуктивная психопатологическая симптоматика редуцируется и на первый план выступает в той или иной степени выраженная интеллектуальная несостоятельность, включающая не только снижение уровня когнитивных процессов, но и обеднение интеллектуального тезауруса.

А.О. Эдельштейн (1938) предложил выделять варианты исходных состояний шизофрении в зависимости от степени деструкции личности: синдром «апатического» слабоумия («деменция побуждений»); «органический» тип слабоумия, для которого характерны расстройство критики, примитивность и банальность суждений, бедность мышления, психическая истощаемость; синдром «руинирования» – тотальный распад интеллекта и личности при сохранении лишь низших психических функций; синдром «личностной дезинтеграции».

Исходные состояния при шизофрении могут носить характер слабоумия, при котором сохраняются некоторые следы клинической формы: гебефренность (дефектгебефрения), кататонические проявления (негативизм, стереотипии), отдельные крайне однообразные, стереотипные бредовые высказывания, лишенные эмоциональной окраски.

Исследование интеллекта.

Исследование интеллекта начинается с момента первого контакта с больным, так как недостаточность интеллекта может отражаться на внешнем виде. При олигофрении нередко отмечаются несоразмерность телосложения (нарушение соотношения между длинной туловища и конечностей), деформация черепа (чрезмерно удлиненный, скошенный, башенный, микроцефальный, гидроцефальный и др.) дефекты лица (гипертелоризм, эпикантус, деформация ушных раковин, неправильный рост зубов, заячья губа, волчья пасть и т.п.). Следует обратить внимание на часто имеющие место неловкость, негармоничность локомоторных реакций, шаркающую походку, «осанку дикаря». Выражение лица у больных с интеллектуальной недостаточностью во многих случаях малоосмысленное, тупое, глаза тусклые, «пустые», неосмысленные, рот полуоткрыт. Мимика их бедная, маловыразительная, грубая. При деменции (разрушение интеллекта) часто сохраняются тонко-дифференцированная мимика, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического признака.

Важную роль в оценке интеллектуального уровня играет изучение анамнеза. Вместе с тем надо всегда держать в сфере пристального внимания вопрос – не определяются ли жизненные неудачи другими причинами, кроме интеллектуальной недостаточности (тяжелые жизненные обстоятельства, характерологические особенности и др.).

В раннем детстве легко распознается только глубокая степень олигофрении – идиотия. Запоздалая улыбка, запоздалое схватывание блестящих предметов, запоздалое дифференцирование мимических реакций, запоздалое и недостаточное формирование всех видов статических функций могут указывать на возможность олигофрении. Но эти же признаки могут иметь и другие причины. Запоздалая речь и запоздалое образование навыков опрятности, хотя и сопутствуют обычно олигофрении, в ряде случаев являются следствием дефектов воспитания и эмоциональной депривации. Недостаточная интеллектуальная продуктивность может быть следствием плохого обучения, бедности и однообразия жизненного опыта. В некоторых случаях психопатические особенности личности (неумение подчиняться, упрямство, уход от жизненных трудностей и др.) тормозят дальнейшее интеллектуальное развитие или даже отбрасывают его назад в виде регрессии интеллектуального развития на ступень более раннего возрастного этапа. Для таких случаев в западной психиатрии употребляется выражение «невротическое малоумие». Явления сенсорной и эмоциональной депривации в детстве также могут способствовать развитию интеллектуальной недостаточности.

При проверке духовного инвентаря (школьных и профессиональных знаний, общей осведомленности) необходимо предварительное ознакомление с образовательным цензом больного и характером его профессии. Затем могут быть использованы вопросы следующего типа:

- Когда были первая и вторая мировая война?

- Сколько частей света?

- Кто такой М.И. Кутузов?

- При какой температуре замерзает и кипит вода?

- Что такое яд?

- Почему плавает дерево в воде?

- Как возникает дождь (снег)?

- Назовите несколько столиц СНГ и европейских стран.

- Почему автобус имеет резиновые шины?

- Какие произведения написали А.С. Пушкин, М.Ю. Лермонтов?

- Какие болезни называются заразными?

- Какие деревья бывают в лесу?

- Каких млекопитающих, хищных зверей, рыб Вы знаете?

- Почему нужно платить налоги?

- Почему кухарки носят белую одежду?

- Что надо делать, когда появляется запах газа?

- Почему нельзя курить у бензоколонки?

Целесообразно предложить вопросы, касающиеся общих моральных представлений (по Э. Крепелину, 1923):

- Какие обязательства мы имеем по отношению к нашим родителям, близким?

- Какова цель брака?

- Почему не следует мучить животных?

- Почему можно убивать животных?

- Почему даже собственный дом нельзя поджечь?

- Что бы Вы сделали, если бы нашли кошелек с деньгами?

- При каких обстоятельствах были бы Вы счастливы, несчастливы?

- Почему наказывается разврат с детьми?

Альтруистическое понимание, беззаветная преданность другим, забота о других, сопереживание, понимание социальных обязанностей, связей, этических и эстетических норм недоступны при олигофрении, но могут быть сохранены при некоторых видах деменции.

Исследование процессов мышления:

1. Сравнение и различие (определение сходства и различия на конкретно-образном и абстрактном уровнях): птица-самолет, куст-дерево, ребенок-карлик, ошибка-ложь, скупость-бережливость, знание-вера.

2. Анализ (разделение понятий на составные части): овощи, хищные звери, средства передвижения, посуда, государство.

3. Синтез (объединение частей в целое): учитель, родители, класс - родительское собрание; листья, ветки, ствол – дерево; сцена, стулья, артисты, зрители – театр.

4. Обобщение (объединение предметов, качеств, явлений по какому-либо признаку). Назвать одним словом грушу, яблоко, сливу; троллейбус, самолет, поезд; сапоги, ботинки, туфли; честность, скромность, бережливость.

5. Абстракция (выделение признака в отрыве от конкретного носителя его, например – число, прозрачность, движение). При исследовании этой операции мышления пользуются пословицами, поговорками, метафорами, крылатыми фразами, имеющими конкретный и абстрактный («переносный») смысл:

- «У семи нянек дитя без глаза»

- «Рыбак рыбака видит издалека»

- «Семь раз отмерь – один отрежь»

- «Лес рубят, щепки летят»

- «Куй железо, пока горячо»

- «Золотые руки»

- «Сухой человек»

- «Железное сердце».

6. Конкретизация (применение абстрактных суждений, включая пословицы, поговорки, метафоры и крылатые выражения к конкретной ситуации). Для конкретизации исследуемый может использовать примеры из жизни, истории, литературы.

Необходима проверка уровня критичности к болезни в целом, к ее отдельным проявлениям, к своим поступкам и высказываниям в прошлом и настоящем, к поступкам и высказываниям других больных.

Для проверки различных сторон интеллекта используются такие тесты как складывание картинок из отрезков, задачи на понимание рассказов, сюжетных картин, установление последовательности событий, на классификацию, исключение, выделение существенных признаков, образование аналогий, определение и сравнение понятий и т.д.

Нельзя согласиться с мнением, что углубленное исследование интеллекта должно базироваться главным образом на тестовых заданиях. Имеющиеся тесты для исследования интеллекта нередко служат опасным источником ошибок и являются менее надежными, чем свободная, правильно организованная беседа. Решающей проверкой интеллектуальных возможностей является сама жизнь.

Дебилы и нормальные люди «…отличаются не только мерой их знаний, но мерой их возможностей, способностей использовать знания в жизни. Дело идет не об интеллекте для себя, но об интеллекте как руководителе их жизни. И только в последнем направлении дебилы с необходимостью дефектны» (Wagner-Jauregg J., 1913). Об интеллекте можно судить по характеру поведения больного в отделении, при выполнении трудовых операций в лечебно-трудовых мастерских и внутри отделения, по запасу слов, структуре предложений, манере беседы, отсутствию или наличию критики, быстроте и способе выполнения заданий, эффективности подсказки, богатству или бедности воображения, пониманию юмора, характеру эмоциональных реакций.

Необходимо также учитывать, что интеллект является сложной комплексной функцией, находящейся в неразрывной связи с другими психическими функциями (вниманием, уровнем побуждений, фоном настроения, уровнем бодрствования и др.). Нарушение последних (уменьшение побуждений при депрессии, нарушение внимания при психоорганическом синдроме) может сказаться на интеллектуальной продукции и оценке интеллекта. Поэтому следует уточнить, что страдает преимущественно – предпосылки интеллекта, духовный инвентарь или собственно интеллект, включающий вышеуказанные способности, адаптацию к новым ситуациям, критику и самокритику, способность к предвидению, обучаемость.

ГЛАВА 10. ЭМОЦИИ И ИХ ПАТОЛОГИЯ

Эмоции представляют собой сложный феномен, включающий низшую неосознаваемую психическую деятельность и сознание. На уровне эмоций происходит переход от неосознаваемого чувственно-образного отражения человеком окружающей действительности и самого себя к осознанию некоторых (главным образом полезных или вредных) сторон действительности. Эмоции непосредственно связаны с наличными или возникающими потребностями индивида. Нужда в объектах, необходимых для индивидуального существования и продолжения рода, определяет возникновение биологических (низших, инстинктивных) потребностей. Это разворачивается в сфере неосознаваемой психической деятельности и лишь конечный результат ее может «всплывать» в сознании человека. Нужда в общении, эстетике, познании мира и своего места в нем, отраженная в сознании человека определяет социальные (высшие) потребности. Эмоции – форма психической деятельности, в которой человек выражает субъективное отношение к удовлетворению или неудовлетворению его низших или высших потребностей. «Эмоции выполняют функцию не отражения объективных явлений, а выражение субъективных к ним отношений» (Симонов П.В., Ершов П.М., 1984). Соответственно потребностям, эмоции подразделяются на низшие и высшие (чувства).

По влиянию на мышечный тонус, жизнедеятельность, мобилизацию, активизацию личности эмоции подразделяются на стенические и астенические (И. Кант), по модальности субъективного переживания, отношения к объектам внешнего мира - на положительные, отрицательные и амбивалентные (с сосуществованием, смешением, переплетением положительных и отрицательных эмоций). Сильное, остро и бурно возникающее, относительно кратковременное эмоциональное состояние с выраженными экспрессивными и двигательными проявлениями, нередко отражающееся на состоянии соматических функций называется аффектом. Вызывается аффект обычно неожиданной критической ситуацией, в которой создается трудность рационального решения и автоматически включается «аварийный» примитивно-биологический тип эмоционального (страх, ярость) и двигательного (бегство, оцепенение, агрессия и т.п.) реагирования. Аффекты сопровождаются непсихотическим сужением сознания и частичной амнезией (при физиологическом аффекте). В ряде случаев аффекты не проходят бесследно. Их накопление, но и единичный очень сильный аффект (особенно в детские годы), может формировать «аффективные комплексы». Очень сильное и длительное чувство - страсть. Страсть сопровождается активизацией воли и подавлением в той или иной мере остальных интересов. Она может определяться телесными влечениями, высшими потребностями, патологическими потребностями и влечениями (паранойяльная психопатия, паранойяльное развитие личности, паранойя, манифестная стадия алкогольного бреда ревности и др.). Настроение - равнодействующая чувств, эмоциональный тон психической жизни, окрашивающий все остальные психические и соматические функции. Фон настроения зависит от внешних, средовых факторов, раздражителей, значимых для данной личности и от ее структуры, от интерецептивных ощущений («органные ощущения»). Настроение может быть устойчивым и преходящим (неустойчивым).

Простейшая в эмоциональном плане форма эмоций – эмоциональный тон ощущений, представляющий собой врожденные гедонические переживания, сопровождающие жизненно важные воздействия (температурные, вкусовые, болевые и т.п.). Эта форма эмоций уже дифференцируется на два противоположных класса: положительные и отрицательные. Положительные эмоции, вызванные полезными для организма воздействиями, побуждают субъекта к их достижению и сохранению. Отрицательные эмоции стимулируют активность, направленную на избегание вредных воздействий. Если субъект не справляется с возникшей ситуацией, то возникают первичные (гедонические) аффекты, представляющие кратковременное сильное проявление эмоций, тормозящее другие психические процессы и включающее выработанный в процессе эволюции способ «аварийного» разрешения ситуации (например, громкий крик, плач, бегство, агрессия).

У детей до трехлетнего возраста эмоциональные реакции носят протопатический (таламический) характер и отражают проявление инстинктов, биологических влечений. В этом возрасте многие проявления аффективных расстройств неотделимы от соматических нарушений. С 3-4 лет начинается этап формирования дифференцированных (гностических, эпикритических) эмоций. К 10-14 годам эмоции приобретают самостоятельное субъективное выражение, осознаются. Формирование высших чувств завершается в основном к 20-22 годам. Чем моложе ребенок, тем лабильней, неопределенней, неотчетливее и неустойчивее эмоции. С возрастом повышается устойчивость чувств, формируется преобладающее настроение. Появляются и нарастают возможности произвольного управления эмоциями, возможности произвольного подавления и вызывание некоторых экспрессивных компонентов их и целостных эмоциональных реакций. Эмоции становятся все более дифференцированными.

Сопровождая любую активность индивида, эмоции служат одним из главных механизмов внутренней регуляции психической деятельности и поведения, направленных на удовлетворение актуальных потребностей. Эмоции, обусловленные влиянием предметов и ситуаций, так или иначе предшествующих или детерминирующих возникновение эмоциогенных ситуаций, могут быть определены как предчувствие. Это составляющая эмоционально-когнитивного феномена, получившего в физиологии название «акцептора результата действия» (Анохин П.К., 1968). Оно оказывает влияние на поведение индивида. Биологические эмоции представляют собой актуализацию видового опыта и основу для формирования инвивидуального опыта, способствуя приобретению полезных и устранению не оправдавших себя форм поведения. Высшие чувства – это очеловеченные, интеллектуализированные эмоции. Они формируются в результате общения, коммуникации с другими людьми, в результате сопереживаний и являются средством и способом межчеловеческих эмоциональных отношений. Формирование высших чувств человека – необходимое условие развития его как личности. Эмоции связаны преимущественно с темпераментом, чувства – с характером и личностью. Будучи эволюционно более поздними, более кортикализованными, высшие потребности и соответственно высшие чувства являются и более ранимыми при воздействии альтерирующих факторов.

Целостные сложные эмоциональные акты включают импрессивную сторону (субъективное, внутреннее переживание) и экспрессивную (внешние мимические, двигательные, вегетативно-висцеральные и другие изменения). Психологически эмоции являются выражением активности личности, физиологически - продуктом работы целостного мозга.

Воздействие жизненноважных факторов, событий вызывает соответствующие по модальности и интенсивности эмоции, которые способствуют направлению на эти факторы и события психической деятельности, поведения. Эту функцию эмоции выполняют за счет влияния на содержание и динамику познавательных психических процессов (восприятие, воображение, память, мышление, внимание).

Физиологическое обеспечение эмоций по современным представлениям связано главным образом с функцией лимбической системы, включающей гипоталамус – передневентральное ядро таламуса – поясную извилину – гиппокамп – маммилярные ядра гипоталамуса («круг Пейпеца»). Система представляет замкнутую цепь, а источником возбуждения в системе является гипоталамус, передающий сигналы в средний мозг и нижележащие отделы для запуска вегетативных и моторных эмоциональных реакций. Одновременно сигналы идут в передневентральное ядро таламуса и передаются поясной извилине коры больших полушарий головного мозга. Поясная извилина является субстратом осознанных эмоциональных переживаний. Сигнал из поясной извилины через гиппокамп вновь достигает гипоталамуса в области его маммилярных тел. Так нервная цепь замыкается. Пути от поясной извилины коры больших полушарий связывают субъективные переживания, возникающие на уровне коры, с сигналами, выходящими из гипоталамуса для висцерального и моторного выражения эмоций. Вместе с тем сильным влиянием на эмоциональное поведение обладают невходящие в круг Пейпеца другие структуры мозга, особенно лобная и височная кора головного мозга и миндалина.

Объяснение особенностей индивидуального эмоционального реагирования, обусловленного темпераментом предложено П.В. Симоновым в концепции о системе четырех мозговых структур (Симонов П.В., Ершов П.М., 1984). Различные варианты преобладания функций лобной коры, гиппокампа, гипоталамуса и миндалины определяют темпераменты, а также – экстраверсию/интроверсию и нейротизм (Г. Айзенка). Преобладание функции лобной коры и гипоталамуса, по П.В. Симонову, определяют частую актуализацию потребностей и целеустремленное поведение, характерные для холерического темперамента. Преобладание функций системы гиппокамп-миндалина определяет готовность реагировать на широкий круг сигналов, в том числе и на малозначимые. При затруднении выделить доминирующий мотив, поведения субъекта будет отличаться нерешительностью, повышенной чувствительностью к стимулам, склонностью переоценки важности событий. Это совпадает с характеристикой меланхолического темперамента. Преобладание системы гипоталамус-гиппокамп создает сочетание доминирующей потребности с генерализованными реакциями на сигналы маловероятных событий и невыясненного назначения, что типично для сангвинического темперамента. Доминирование системы миндалина-лобнаякора обусловливает сбалансированные потребности без особого выделения одной из них и возможность игнорирования многих событий, реагируя только на высокозначимые сигналы. Такое поведение типично для лиц флегматического темперамента. Исходя из концепции системы четырех мозговых структур, экстраверсию определяет преобладание функций информационных структур – лобной коры и гиппокампа (определяет преимущественную ориентацию субъекта на внешнюю среду и зависимость его от происходящих в ней событий). Интровертированность связана с преобладанием мотивационных систем – гипоталамуса и миндалины (устойчивость внутренних мотивов, установок и их малая зависимость от внешних влияний).

В норме у взрослого человека высшие чувства доминируют, держат под контролем низшие чувства – эмоции, сдерживают и умеряют их проявление. В патологии выделяют такие типы аффективного реагирования как кататимный, голотимный, паратимный, эксплозивный, дементный и смешанный (Меграбян А.А., 1972). Их клиническая структура детерминирована степенью уменьшения возможностей корковой регуляции эмоциональных проявлений и нарастания преобладания эмоциогенных субкортикальных структур (биологических эмоций). Каждый из этих типов эмоционального реагирования предпочтителен для определенного заболевания или группы заболеваний: кататимный - для алкогольного опьянения, невротических состояний, некоторых вариантов патологического развития личности, бредовых психозов; эксплозивный – для возбудимой психопатии, органических заболеваний головного мозга, эпилепсии; голотимный – для циклотимии, инволюционного и маниакально-депрессивного психозов; паратимный – для шизофрении, шизоидной психопатии; дементный – для заболеваний с формирующимся слабоумием. Уточнение типа эмоционального реагирования способствует выделению синдромов и переходу в диагностическом процессе от синдромального уровня диагностики к нозологическому.

Как в норме, так и в патологии чувства (особенно низшие) оказывают мощное влияние на воображение, скорость и точность запоминаний и воспроизведения, на темп мыслительных процессов, богатство и разнообразие ассоциаций, на течение и продуктивность интеллектуальных процессов, на направленность мышления, внимания и поведения, на яркость и выразительность речи.

Патология эмоций может быть первичной и вторичной. Первичная патология характеризуется возникновением безотчетных, беспредметных, беспричинных, витальных, немотивированных, неопределенных, некондициональных эмоциональных расстройств. Вторичная эмоциональная патология носит предметный, мотивированный характер, она – фабульная, реактивная, психогенная. Первичная патология встречается преимущественно при органических заболеваниях головного мозга с непосредственным поражением аппарата эмоций (нарушение мозгового кровообращения, травматическое поражение головного мозга, прогрессивный паралич и сифилис мозга и др.). При эндогенных психозах (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия и др.) первичная эмоциональная патология связана с изначальной наследственно обусловленной недостаточностью, слабостью аппарата эмоций. Может наблюдаться первичная эмоциональная патология при соматогенных, инфекционных и интоксикационных психозах. Вторичная эмоциональная патология возникает обычно как реакция на внешние психотравмирующие факторы, а также как результат личностной переработки патологической продукции (галлюцинаторных и бредовых переживаний, первичных патологических эмоций и др.).

Некоторые разновидности первичных патологических эмоций (безотчетный страх, тоска, немотивированные беспредметные радость, гнев, тревога и др.) возникает у здоровых добровольцев при электрической стимуляции определенных точек мезэнцефальных отделов ствола, бледного шара, миндалины, перегородки.

Классификация эмоциональных расстройств определяется их модальностью, окраской: страх, тревога, депрессия, аффект недоумения – расстерянность, эйфория, экстаз, мания, дисфория, бредовое настроение и др. А также - их выраженностью и продолжительностью (гипертимия, гипотимия, апатия, патологические эмоциональные реакции, патологический аффект, неустойчивость настроения, слабодушие [недержание аффектов], эмоциональная лабильность, эмоциональная гиперестезия [гиперестезия чувств], патологическая аффективность [эмоциональная взрывчатость, эксплозивность], застойность эмоции [эмоциональная вязкость], психическая анестезия, болезненная психическая анестезия, обострение и ослабление низших чувств, одностороннее патологическое усиление отдельных высших чувств, снижение и недоразвитие высших чувств, эмоциональный паралич, эмоциональное оскудение, эмоциональная тупость и др.). Отдельной группой в классификации эмоций является паратимия (извращение эмоций), к которой относятся: эмоциональная амбивалентность, эмоциональная неадекватность, эмоциональная парадоксальность, аффективный негативизм и др.

При психологическом и психопатологическом анализе эмоций важны градация и дифференцировка первичных эмоций по степени их выраженности, распространенности и мотививации (например, опасение, боязнь, страх, ужас) и описсание их экспрессивных компонентов. Необходима также оценка степени их осознанности, адекватности или неадекватности ситуации, направленности, соответствия доминирующей мотивации и установкам личности, возможности осознанной и неосознанной маскировки эмоций, гармоничности и соответствия экспрессивного и импрессивного портрета эмоций. Особенно важно это для отличия физиологических и патологических эмоций, физиологического и патологического аффектов, неадекватности и амбивалентности, расщепления, физиогенных и психогенных эмоций, диссимуляции депрессии.

Эмоциональные расстройства в детском возрасте довольно многообразны и имеют значительные отличия от эмоциональных расстройств взрослых. Следует иметь в виду, что реакции протеста, отказа, отчаяния в виде подавленности, плаксивости, раздражительности, капризов в большинстве случаев не являются патологией. Эмоциональные расстройства у детей не носят развернутого характера, выступая в виде абортивных, рудиментарных аффективных нарушений. Наиболее часто у детей встречаются такие эмоциональные нарушения, как возникающая в результате эмоциональной депривации и фрустрации (длительная разлука ребенка с матерью) анаклитическая депрес