Качественные расстройства ощущений и восприятий на невротическом уровне.
К качественным расстройствам ощущений относятся извращения ощущений, в частности, такие, как паросмия (извращение обонятельных ощущений) и парагевзия (извращение вкусовых ощущений), которые трудноотличимы от обонятельных и вкусовых иллюзий и галлюцинаций. Наблюдаются они при инфекционных, интоксикационных психозах, в частности, типичны при отравлении тетраэтилсвинцом (Равкин И.Г., 1948), при энцефалитах, постгриппозных астениях, в постприпадочных состояниях при эпилепсии, при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы.
К этой же группе перцептивных расстройств относятся парестезии. Это своеобразные неприятные, тягостные протопатического характера тактильные ощущения типа ползания «мурашек», покалывания. В отличие от сенестопатий, парестезии возникают при патологическом раздражении нервных стволов или периферических окончаний, при поражении сосудов кожи и самой кожи. Обычно они ослабевают при лечении, направленном не только на центральную, но и на периферическую патологию. Необходимо учитывать возможность различного генеза этих расстройств: поражение периферических отделов анализатора или органа, где расположен анализатор (полость носа, рта, другие), поражение проводящих нервных путей, центрального отдела анализатора (локальное поражение или поражение при общем заболевании организма или нервной системы), особое состояние влечений (голод - усиление обоняния, вкуса и другие), заболевание органов и систем (вкусовые и обонятельные нарушения при заболеваниях желудка и пищеварительного тракта). В этой связи возникает необходимость комплексного обследования таких больных с привлечением консультантов и проведением параклинических исследований.
При ряде соматических заболеваний (гипохромной амнезии, венозном застое), авитаминозах, беременности наблюдается синдром Виттмаака-Экбома, (Wittmaack T., 1861; Ekbom K.A., 1945), синдром «беспокойства ног». Проявляется он в приступах мучительных парестезий или болей в области наружной поверхности голеней, иногда в стопах. Усиливаются они в состоянии покоя и в ночное время, сочетаясь с бессонницей. При движениях ног парестезии и боли ослабевают или исчезают. Этот синдром может носить семейно-наследственный характер с аутосомно-доминантным типом наследования (Экбом К.А., 1960), а также наблюдаться в качестве легких проявлений нейролептических экстрапирамидных расстройств (Йончев В., 1981).
Следует отметить, что патология органов чувств, определенным образом изменяющая восприятие окружающей действительности, может влиять на формирование особенностей личности. Так, при глухоте (реже слепоте) у больных могут формироваться стойкие изменения характера в виде выраженной недоверчивости, подозрительности, вплоть до паранояльного развития личности.
Элементарные перцептивные расстройства (в частности, гипер-, гипо- и анестезии) должны включаться в описание психического статуса в связи с тем, что они часто встречаются при психических заболеваниях (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инфекционные и интоксикационные психозы, истерия и другие) и имеют ряд существенных для диагностики особенностей. Кроме того, при исследовании элементарной чувствительности мы вторгаемся в область субъективного, психического, зависящего от состояния других психических функций (внимания, эмоций, интеллекта, внушаемости). Продуктивное исследование и выявление различных вариантов нарушения ощущений возможно при достаточном уровне умственного развития больных. Оно затруднено у лиц с глубокой задержкой психического развития, что связано с бедностью словарного запаса (затруднением описания, вербализации ощущений), с боязнью исследования и с повышенной внушаемостью. Отмечаются значительные затруднения при исследовании чувствительности у детей. Нередко существенную помощь в выявлении, описании и в дифференциальной диагностике этих нарушений оказывают родители больных детей.
К перцептивным расстройствам относятся также сенестопатии(Duprė E., Camus P., 1907) – необычные, ранее небывалые, элементарные ощущения в различных частях тела («стягивание, сжатие, переливание, вздутие, лопанье, перемещение» и тому подобные), пассивно захватывающие больного, недостаточно дифференцированные, недоступные четкой вербализации, крайне тягостные и мучительные, сопровождающиеся уверенностью в их реальности. Эти ощущения нередко имеют гиперпатический оттенок, без четкой локализации, однако стойкие, иногда с двигательным компонентом (перемещаются). Связаны они преимущественно с патологией вентролатеральных ядер таламуса с их височно-теменной корковой проекцией. По мнению Г.В. Гершуни, в их генезе играют роль субсенсорные «подкорковые ощущения».
Для сенестопатий характерно отсутствие предметности. Больные о своих ощущениях говорят неопределенно: «как будто», «как бы», «как-то», неясно объясняют свои жалобы. Возникают сенестопатии аутохтонно, спонтанно. Их выраженность почти не зависит от внешних факторов, а локализация не соответствует зонам иннервации внутренних органов. Сенестопатические ощущения часто носят мигрирующий характер, не имеют четкой локализации (в отличие от органических поражений органов и систем). Сенестопатии усиливаются во время функционирования внутренних органов (например, сенестопатические ощущения в брюшной полости усиливаются после приема пищи).
Выделяются следующие варианты сенестопатий: алгические (гомономные) сенестопатии; эссенциальные - необычные ощущения холода, жары, покалывания, «забитости» в голове, «тупости» в костях и так далее; сенесто-кинестетические (в ощущения включается двигательный компонент) - переливание жидкости, простреливание, распирание в желудке и тому подобное. Обычно сенестопатии носят постоянный характер, но могут быть и эпизодическими. Описан синдром сенестопатоза (Эглитис И.Р., 1977), характеризующийся исключительно сенестопатиями. На фоне постоянных сенестопатий может возникнуть сенестопатический раптус: страх смерти, беспокойство, чувство безысходности. Невыносимость этих переживаний может быть причиной суицида.
Сенестопатии необходимо отличать от соматически обусловленных болевых ощущений, особенно таламических, фантомных болей, симпаталгий, парестезий, от тактильных, гаптических и висцеральных иллюзий, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, от нарушений схемы тела, дисморфоманий, от ипохондрических бредовых интерпретаций и явлений сенсорного психического автоматизма. В частности, при синестезических висцеральных галлюцинациях (Sivadon M.P.), в отличие от сенестопатий, имеется чувство внешнего воздействия.
У детей сенестопатии наблюдаются с 6-7 лет и имеют неразвернутый эпизодический характер. В подростковом возрасте они уже могут носить более выраженный характер.
При дифференциальной диагностике сенестопатий от сходных явлений важно не только тщательное описание субъективных ощущений и изучение динамики симптома, но и проведение всестороннего тщательного соматического, неврологического и параклинического обследования больного.
Сенестопатии являются одним из предрасполагающих условий развития некоторых разновидностей бредовых идей, в частности, катестезического (Гиляровский В.А., 1949), ипохондрического и архаического бреда (одержимости, порчи, колдовства, зоопатии).
Сенестопатии встречаются при органических поражениях головного мозга, диэнцефалитах, при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при маскированной депрессии, особенно при ипохондрической и вегетативной депрессии Лемке (Lemke R., 1949) при церебральных сосудистых поражениях, шизофрении, некоторых формах эпилепсии и других заболеваниях.
Синестезии (Hoffmann F., 1886) - необычные комплексные полимодальные ощущения типа фонопсии (цветного слуха), гевзопсии (вкусовое ощущение цвета) и тому подобному. Синестезии возникают при распространении (иррадиации) возбуждения из рецепторных областей, подвергающихся раздражению в данный момент, на другие рецепторные области. Они могут быть следствием раздражения различных комбинаций анализаторов: акустико-тактильные, оптико-акустические, оптико-тактильные, акустико-интероцептивные (слух ощущается в области лица, горла - Розенберг А.З., 1947).
Синестезии наблюдаются у некоторых здоровых людей (психологический аналог). В психиатрической клинике наиболее типичны они при различных энцефалитах (сыпнотифозный, малярийный и другие), при мескалиновом отравлении, при атеросклерозе сосудов головного мозга, при эпилептических сумерках. Синестезии при шизофрении феноменологически более сложны, спаяны с другими психическими расстройствами: функциональными и рефлекторными галлюцинациями, которые могут принимать синестезическую окраску - «голоса» описываются больными как «теплые, мягкие, солоноватые, округлые» (Жмуров В.А., 1986). Иногда звуки, запахи вызывают у больных шизофренией неприятные болевые ощущения в различных внутренних органах и во всем теле. У больных с экзогенными психическими заболеваниями синестезии нередко сочетаются с метаморфопсиями, оптико-вестибулярными расстройствами, нарушениями схемы тела, нарушением чувства реальности, эйдетизмом.
К нарушениям перцепции относится сравнительно большая и разнообразная группа психосенсорных расстройств(Гуревич М.О., 1946). Общим в них является количественная искаженность восприятия простых и сложных экстенсивных признаков (величины, формы, количества, пространственного положения и тому подобного) объектов внешнего мира и собственного тела, а также искаженность элементов самосознания (аутопсихической и аллопсихической ориентировки). К психосенсорным расстройствам относится метаморфопсия – количественно искаженное зрительное восприятие предметов окружающего мира (Вейцзеккер В., 1930). Ее разновидностями являются дисморфопсия (Шнайдер К., 1931; кажущаяся деформация окружающих предметов, их искривление), микро- и макропсия (кажущееся пропорциональное уменьшение или увеличение окружающих предметов),дисмегалопсия (искаженное восприятие величины и формы предметов, их отдельных частей: увеличение и перекошенность, несоразмерно и несимметрично расширенных), полиопия (Мингадзини Г., 1908; кажущееся увеличение количества предметов; наблюдается при начальной катаракте, при истерии, при органическом поражении головного мозга), аллестезия (кажущееся изменение пространственного положения предметов), парропсия (Гейльбройннер К., 1904; кажущееся изменение расстояния до неизмененных по величине предметов: далеко расположенные предметы кажутся близкими и наоборот), микротелеопсия (Ван Богарт Л., 1945; предметы воспринимаются уменьшенными в размерах и отдаленными; наблюдается при органических заболеваниях головного мозга), симптом поворота пространства на 180 или 90 градусов, редко меньше (Пик А., 1908; Экснер С., 1914; поворот в представлении о направленности расположения улиц, домов; наблюдается этот симптом преимущественно при органических поражениях головного мозга лобной локализации). Расстройства пространственной ориентировки могут возникать и при поражении затылочных долей головного мозга (Мари П., 1906). Н.Н. Брагина и Т.А. Доброхотова (1981) наблюдали подобное состояние у леворуких во сне и при глубинном поражении коры головного мозга у амбидекстров (возникало оно пароксизмально, при этом сохранялась критика и больной мог корригировать его). Расстройства ориентировки в пространстве могут носить просоночный, ситуационный и послеприпадочный тип (Короленок К.Х., 1945). Нередко они сочетаются с явлениями дереализации, метаморфопсии, с нарушениями схемы тела, а иногда и с обонятельными и слуховыми галлюцинациями.
При острых интоксикациях, в частности при введении внутривенно акрихина, наблюдается состояние, при котором возникает ощущение, что происходящее вокруг бесконечно повторяется – симптом повторяемости восприятий (Глазов В.А., 1946).
Метаморфопсии относятся преимущественно к патологии зрительного анализатора, однако подобные расстройства могут быть и в других анализаторах, включая тактильный (мягкие предметы кажутся твердыми). Метаморфопсии, возникающие пароксизмально с изменением константности восприятия цвета, устойчивости, передвижения окружающих предметов без выраженной аффективной окраски, наблюдаются преимущественно при поражении задней теменной области левого полушария. При двуполушарных симметричных теменных поражениях метаморфопсии носят крайне полиморфный, яркий, изменчивый характер.
От иллюзий и галлюцинаций метаморфопсии отличаются наличием объекта восприятия, сохранением возможности названия предмета, в большинстве случаев критическим отношением больных к этому расстройству и возможностью коррекции дефекта восприятия с помощью других органов чувств. При иллюзиях же происходит не деформация экстенсивных характеристик, а полное или частичное поглощение реального объекта иллюзорным образом.
Метаморфопсии встречаются в структуре пароксизмальных и острых экзогенных синдромов (алкогольного генеза, при отравлении тетраэтилсвинцом, мескалином, при нейроинфекциях), при эпилепсии, при очаговой мозговой патологии теменной и височной локализации, при вестибулярной патологии, при глазных расстройствах (патология хрусталика, макулиты). Макропсия наблюдается при парезе или параличе аккомодации, микропсия - при спазме аккомодации у детей. Микропсии необходимо отличать от педункулярных микропсических галлюцинаций Лермитта (1920) и от лилипут-галлюцинаций M. Leroy (1925).
Восприятие статического и динамического образа своего тела – «схема тела». Схема тела включает обобщенное чувственное представление о собственном теле, о взаимоотношении его частей в покое и движении, о положении его в пространстве. По данным Дж. Лермитта (1937), у детей с 8 до 12 лет вырабатывается восприятие составных частей схемы тела, вначале в отношении правой, а потом левой половины его. Особенно интенсивно идет формирование схемы тела, сложных форм аутопсихической ориентировки в пубертатном периоде, заканчиваясь примерно к 23-25 годам.
У детей младшего возраста и у дементных подростков нарушения схемы тела не наблюдаются, возможны лишь нарушения восприятия пространства и оптические расстройства (Озерецкий Н.И., 1940). Расстройства схемы тела в стертой неразвернутой форме встречаются у детей с 7-8 лет. С 13-14 лет обнаруживаются сложные формы нарушения схемы тела, нередко в сочетании с метаморфопсией, с явлениями дереализации и феноменами отчуждения (Гауч, 1939; Меграбян А.А., 1962).
Расстройства общей схемы тела (Шильдер П.), аутометаморфопсии (Снежневский А.В., 1983) проявляются в виде кажущегося увеличения или уменьшения собственного тела, конечностей, деформации тела, его удвоения, исчезновения, смещения, отделения, отчуждения, изменения положения тела в пространстве, ощущения легкости, невесомости, тяжести всего тела, отдельных его частей или внутренних органов (языка, сердца, желудка и других). Описана аутометаморфопсия, наблюдающаяся после серьезных стоматологических операций, когда больные начинают ощущать увеличение языка до такой степени, что он не умещается во рту. Нередко это сопровождается навязчивыми страхами и бредоподобными идеями отношения (Reiter P.J., 1956). Вероятно, с явлениями аутодисморфопсии связан симптом зеркала (Abely P., 1927) – стремление больных подолгу рассматривать себя в зеркале, обращая внимание на лицо и другие части тела. Наблюдается этот симптом при шизофрении, на ранних ее стадиях и при ипохондрически-параноидных синдромах. К расстройствам схемы тела относится нарушение ориентировки в правом-левом (Розенберг М., 1912; Gartman). Этот симптом чаще наблюдается в острой стадии органического поражения головного мозга, при очаговом поражении левого полушария головного мозга. Разновидностями расстройства схемы тела являются также анозогнозия (Антон Г., 1893, 1899) - отсутствие сознания своего дефекта: гемиплегии, слепоты, глухоты, наблюдается при очаговых поражениях головного мозга). Аутотопагнозия (Пик А., 1908) - нарушение восприятия собственного тела в целом или отдельных его частей, когда больные не узнают и не могут показать части своего тела, особенно на парализованной стороне, наблюдается при поражении коры доминантного полушария большого мозга). При органическом поражении головного мозга с расстройством дискриминативной чувствительности на одной стороне тела больная нога ощущается увеличившейся в объеме, большей по сравнению с другой (Klein R., 1930). Парестетическая полипсевдомелия (Бехтерев В.М., Останков П.А., 1904) - кажущееся наличие дополнительных конечностей, больные утверждают о наличии дополнительных частей тела, например - двух рук с одной стороны, шести ног, трех голов, наблюдается при левосторонней гемиплегии и нарушении чувствительности слева). При черепномозговых травмах, нарушениях мозгового кровообращения, при лизергиновых психозах, в аурах при эпилепсии у больных может возникать ощущение удвоения правой половины тела и увеличенное, искаженное восприятие всего, что находится справа. Объясняется этот феномен расстройством интегративной функции теменной области головного мозга (Lenz H.). Феномен фантома - ложное восприятие отсутствующей в действительности конечности. Последний может быть болевым (с мучительными протопатическими ощущениями боли, жжения в отсутствующей конечности, особенно в дистальных отделах) и безболевым. Движения отсутствующей конечности переживаются в сновидениях. Исчезает феномен фантома постепенно, начиная с проксимальных отделов. Симптом ощущения отсутствия конечностей (Пик А., 1915) - пароксизмально кажущееся исчезновение реально существующих конечностей, «негативный фантом» по Л.Г. Членову (1934), встречается при эпилепсии. При двустороннем поражении теменных долей больших полушарий наблюдается симптом третьей («чужой») руки (Антон Г., 1893). Тело или отдельные его части ощущаются больным удвоенными и находящимися вне тела при сыпнотифозном психозе - симптом двойника (Гиляровский В.А., 1922). Аутопсия (Fėrė Ch., 1891) – у больных внезапно возникают ощущения потери тяжести собственного тела, полета, иногда падения и видение самого себя в пространстве. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга с локализацией поражения в теменно-затылочной области, при поражении вестибулярного лабиринта. Геатоскопия (Menninger-Lerchenthal C., 1935) – ложное восприятие собственного тела как двойника, который ощущается в собственном теле. Двойник может отличаться возрастом, физическими признаками, но является идентичной личностью. Иногда двойник переживается как сопровождающий, зеркально отраженный образ. Наблюдается при переутомлении, эпилептическом делирии, при органических поражениях головного мозга в височной или височно-теменных долях. Синдром невесомости (Голант Р.Я., 1940) включает чувство собственной невесомости, неполноты вкусовых и обонятельных ощущений, витальной тоски, иногда ощущение изменения величины конечностей. Наблюдается этот синдром при нейроинфекциях с предположительной локализациях в правой височной доле.
Нарушения схемы тела чаще наблюдаются при правополушарной патологии. Они могут иметь как односторонний, так и общий характер и обычно аффективно окрашены. Расстройство схемы тела может сочетаться с анозогнозией, нарушением восприятия времени и с расстройством сознания (Бабенкова С.В., 1967). При левополушарной патологии у правшей нарушения схемы тела носят односторонний, частичный характер, не имеют столь яркой эмоциональной окрашенности, обычно отсутствует иная выраженная психопатологическая симптоматика. Нозологический диапазон нарушений схемы тела включает энцефалиты, ревматические эндоваскулиты (в том числе ревматические психозы), последствия черепномозговых травм, сосудистую патологию головного мозга, опухоли и другую органическую патологию головного мозга. Анозогнозия, аутотопогнозия, полимелия чаще встречаются при сосудистой церебральной патологии. При неврозах нарушения схемы тела и метаморфопсии отличаются тусклостью, стертостью, неуверенностью больных в их существовании (Ровинская С.А., 1974). Иногда эти расстройства возникают в период засыпания, пробуждения, при определенном положении тела. Пароксизмальные нарушения схемы тела часто наблюдаются при эпилепсии (особенно при фокальной височной и теменной). Обычно расстройства схемы тела сочетаются с сохранением критики и с попытками коррекции кажущихся ощущений с помощью зрительного или тактильного анализаторов. Нарушения схемы тела необходимо отличать от феномена деперсонализации. Если первые относятся к патологии пространственного образа тела, то деперсонализация представляет собой расстройство более глубинной сферы самосознания, таких его компонентов, как активность, витальность, целостность, идентичность, самооценка, переживание границ самосознания (по Шарфеттеру Х., 1976).
К группе психосенсорных расстройств относятся также нарушения восприятия течения времени (ускорение, замедление, течение вспять) и двойные ощущения (Йенсен Дж., 1868) – феномены «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного». Эти расстройства будут рассмотрены в разделе, посвященном нарушениям самосознания.