Антимикробная терапия в хирургии

Антимикробная терапия в хирургии

Классификация антимикробных препаратов

Бета-лактамы

Пенициллины

Природные пенициллины: бензилпенициллин (пенициллин G), прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G), бензатинпенициллин (бициллин), феноксиметил пенициллин (пенициллин V)

Пенициллины, резистентные к пенициллиназе: диклоксациллин, клоксациллин, оксациллин

Аминопенициллины: амоксициллин, ампициллин

Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин

Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин

Цефалоспорииы

Цефалоспорины первого поколения: цефазолин, цефалексин, цефаклор, цефадроксил

Цефалоспорины второго поколения: цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефуроксим аксетил.

Цефалоспорины третьего поколения: цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен, цефподоксим, проксетил

Цефалоспорины четвертого поколения: цефепим

Карбапенемы: имипенем, меропенем

Монобактамы: азтреонам

Комбинированные препараты: амоксициллин / клавуланат, тикарциллин / клавуланат, ампициллин / сульбактам, пиперациллин / тазобактам, цефоперазон / сульбактам

Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин

Тетрациклины:доксициклин, тетрациклин

Макролиды: азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин

Линкозамины:клиндамицин, линкомицин

Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин

Оксазолидинолы:линезолид

Рифамицины: рифампицин

Полимиксины: полимиксин В, полимиксин Е (колистин)

Сульфаниламиды:

препараты короткого действия (сульфадимидин)

препараты среднего действия (сульфадиметоксин, сульфаметоксазол)

препараты длительного действия: сульфален

Ингибиторы ДНК-гиразы

Хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота

фторхинолоны: левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин

Нитрофураны: нитрофурантоин, фурагин, фуразолидон,

Нитромидазолы: метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол

Производные хиноксалина:диоксидин, хиноксидин

Сульфаниламиды с триметопримом:ко-тримоксазол

Другие антимикробные препараты: спектиномицин, фосфомицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол

Противотуберкулезные средства:изониазид, метазид, парааминосалициловая кислота (ПАСК), пиразинамид, рифабутин, рифампицин, стрептомицин, фтивазид, циклосерин, этамбутол, этионамид

Противогрибковые средства:амфотерицин Б, итраконазол, кетоконазол, миконазол, нистатин, клотримазол, флуконазол, флуцитозин

При лечении антибиотиками оптимальной является этиотропная терапия, когда выбор препарата определяется результатом микробиологического исследования (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам).

Когда еще не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность, а также при невозможности организовать бактериологическое исследование применяется, так называемая, эмпирическая терапия. Она проводится по принципу: какие микроорганизмы наиболее часто встречаются при данном конкретном заболевании и, соответственно, к каким антибиотикам эти микроорганизмы чаще бывают чувствительны. Т.е., установив диагноз заболевания, можно назначить наиболее эффективные антибиотики.

Эмпирическая противомикробная терапия при различных инфекциях

Заболевание (№ п/п)

Патогенные микроорганизмы.

3. Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

1. Абсцесс легкого. 2. S.pneumoniae, S.aureus, K. Pneu-moniae, Анаэробы.

3. Линкомицин (клиндамицин) + цефалоспорин II-III; АМО/КК

4. 1. ТИК/КК. 2. ЦС III-IV + метронидазол. 3. Фторхинолон+ метронидазол. 4. Имипенем или меропенем

2. Абсцесс печени.2.Enterobacteriaceae, Bacteroides spp.

3. Ампициллин + гентамицин + метронидазол

4. 1.ЦС III-IV + метронидазол. 2. Фторхинолон + метронидазол. 3. Карбапенем

3. Абсцесс подкожный, флегмона.2.S. aureus, Streptococcus группы A, Анаэробы.

3. Оксациллин или диклосациллин.

4. 1. АМО/КК. 2. Kлиндамицин. 3. ЦС I-II

4. Гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки: 2. H. Pylori.

3. Омепразол + амоксициллин+ кларитромицин

4. 1. Омепразол + кларитромицин. 2. Висмута субцитрат + метронидазол + тетрациклин

5. Деструктивный аппендицит. 2. Enterobacteriaceae, E.faecalis, Bacteroides spp., Enterobacteriaceae, Анаэробы

3. ЦС II-III + метронидазол

4. 1. Ампициллин + гентамицин + метронидазол. 2. АМО/КК

6. Диабетическая стопа. 2. S.aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Анаэробы

3-а. Ранняя стадия без сепсиса: Линкомицин или клиндамицин или АМО/КК

3-б. Поздняя стадия (+сепсис): Метронидазол + ципрофлоксацин (офлоксацин или левофлоксацин)

4. 1. ТИК/КК. 2. Левофлоксацин + клиндамицин. 3. ЦС II-IV + метронидазол. 4. Карбапенем

7. Дивертикулит. 2. Enterobacteriaceae, E.faecalis, Bacteroides spp.

3. ЦС II-III + метронидазол

4. 1. АМО/КК

8. Kолит псевдомембранозный. 2. C. difficile

3. Ванкомицин внутрь

4. 1. Метронидазол внутрь

9. Мастит. 2. S. aureus

3. Оксациллин в/в или диклосациллин внутрь

4. 1. ЦC I-II в/в или внутрь. 2. Kлиндамицин или линкомицин

10. Остеомиелит.Острый гематогенный у детей до 6 лет. 2. S. aureus, Streptococcus spp, H. influenzae

3.Цефуроксим

4. 1. АМП/СБ илиАМО/КК. 2. ЦС III (± Оксациллин)

Острый гематогенный у детей старше 6 лет и взрослых 2. S. aureus, реже: Enterobacteriaceae, Streptococcus spp.

3. Оксациллин + гентамицин

4. 1. Цефуроксим. 2. Цефазолин ± гентамицин. 3. Линкомицин ± гентамицин. 4. Kлиндамицин ± гентамицин. 5. Фторхинолон (у взрослых) ± рифампицин

Послеоперационный или посттравматический

2. Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, возможно, анаэробы

3. Офлоксацин или ципрофлоксацин ± линкомицин (или клиндамицин)

4. 1. ТИК/КК. 2. Ванкомицин + ЦС III или фторхинолон. 3. Имипенем

Перитонит

2. Kак правило, полимикробнoй этиологии: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Enterococcus spp., Анаэробы

3. Аминогликозид + линкомицин или клиндамицин

4. 1. ТИК/КК или ПИП/ТАЗ. 2. АМО/КК + АГ. 3. Фторхинолон + метронидазол. 4. ЦС III-IV + метронидазол. 5. Меропенем или имипенем

12. Пневмония. Легкое течение, амбулаторные больные без сопутствующей патологии. 2. S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Chlamydia

3. Амоксициллин или АМО/КК

4. 1. ЦС II внутрь. 2. Левофлоксацин или моксифлоксацин. 3. Доксициклин

Среднетяжелое течение, госпитализированные больные. 2. S. pneumoniae, H. influenzae, реже: Chlamydia, Mycoplasma

3. Ампициллин в/м или в/в, или амоксициллин внутрь, или АМО/KK

4. 1. Цефуроксим. 2. Цефотаксим или цефтриаксон. 3. Левофлоксацин или моксифлоксацин

Рожа

2. Streptococcus группы A

3. Пенициллин G

4. 1. Пенициллин V. 2. Ампициллин. 3. Kлиндамицин или линкомицин

15. Сепсис. С неустановленным первичным очагом. Обычные отделения.

2. Различные грамположительные и грамотрицательные аэробные микроорганизмы

3. ЦC III + АГ

4. 1. ЦС II + АГ. 2. Фторхинолон. 3. Оксациллин + АГ. 4. Ванкомицин+ЦС. III. 5. Линезолид+ЦС. III
6. Имипенем или меропенем. 7. Цефепим. 8. ТИК/КК или ПИП/ТАЗ

Реанимация

2. Те же + P. aeruginosa

3. Цефтазидим ± амикацин

4. 1. Ципрофлоксацин. 2. Цефепим. 3. ЦС III + амикацин. 4. ТИК/КК + АГ. 5. Имипенем или меропенем

Б. С установленным первичным очагом. Интраабдоминальный.

2. Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Анаэробы

3. ЦС III + клиндамицин или фторхинолон + метронидазол

4. 1. Имипенем, меропенем. 2. ПИП/ТАЗ или ТИК/КК (+АГ). 3. Цефепим. 4. АМО/КК + АГ

После спленэктомии

2. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis

3. Цефотаксим или цефтриаксон

4. 1. Цефуроксим. 2. АМО/KK

При термических поражениях

2. S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae.

3. Ципрофлоксацин или офлоксацин.

4. 1. Цефтазидим (или цефоперазон) + ванкомицин. 2. ТИК/КК + АГ. 3. Имипенем, меропенем. 4. Цефепим

При внутривенном катетере

2. S. aureus, S. Epidermidis.

3. Ванкомицин

4. 1. Оксациллин + АГ. 2. ЦC I-II + АГ. 3. Тейкопланин. 4. Линезолид. 5. Ципрофлоксацин + рифампицин

Укусы животными

2. Pasteurella maltocida, S. aureus, S. viridans, Анаэробы

3.АМО/KK

4.1. Доксициклин. 2. ЦС II-III + метронидазол. 3. Kлиндамицин или линкомицин

17. Фурункулез.2. S. Aureus.

3. Оксациллин или клоксациллин внутрь.

4. 1. АМО/КК. 2. ЦС I-II внутрь. 3. Линкомицин или клиндамицин

Холецистит/холангит.

2. Enterobacteriaceae (> 50%), Enterococcus spp. (10-20%), Анаэробы (15%), P. aeruginosa (10%)/

3. Цефоперазон, цефтриаксон

4. 1. Фторхинолон + метронидазол. 2. ЦС III + клиндамицин (линкомицин). 3. АМО/KK + АГ. 4. ТИК/КК или ПИП/ТАЗ. 5. Имипенем или меропенем

Эмпиема плевры.

2. Анаэробы, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., S. aureus, P. aeruginosa

3. Kлиндамицин + ЦС III

4. 1. Цефепим + линкомицин. 2. Фторхинолон + линкомицин. 3. ТИК/КК + АГ. 4. Имипенем или меропенем.

Применение антимикробных препаратов с целью профилактики хирургических инфекций

Название операции (№ п/п)

2.Рекомендуемые препараты*.

3. Альтернативные средства*.

Примечания.

Oбщехирургические

1. На желчных путях. 2. Цефуроксим в/в 1,5 г. 3. Цефазолин в/в

2 г, АМО/КК в/в 1,2 г. 4.Только у больных с высоким риском развития инфекции (старше 60 лет, острый холецистит, желтуха)

2. Kолоректальные. 2. АМО/КК в/в 1,2 г. 3. Цефуроксим в/в 1,5 г; цефотаксим в/в 2 г; цефтриаксон в/в 1 г; (все +/- метронидазол)

4. При перфорации кишки: цефокситин (1 г x 4) или цефотаксим (2г x 2) или цефтриаксон (2г х 1) (все +/- гентамицин)

3. Аппендэктомия. 2. Цефуроксим в/в 1,5 г; АМО/КК в/в 1,2 г. 3. Цефазолин в/в 2 г; линкомицин 0,6 г

4. При перфорации - лечение, как указано выше

4. На желудке и двенадцатиперстной кишке.2. Цефазолин в/в 2 г.; 3.Цефуроксим в/в 1,5 г. 4. Только для больных с высоким риском развития инфекции (кровоточащая дуоденальная язва, язва желудка, карцинома желудка)

Урологические

5. На органах мочеполовой системы. 2. Ципрофлоксацин*** внутрь 500 мг; офлоксацин внутрь 400 мг. 3. АМО/КК в/в 1,2 г или внутрь 0,625 мг***. 4. При наличии инфекции целесообразна профилактическая терапия 5-7 дней.

Гинекологические

6. Kесарево сечение. 2. Цефазолин в/в 2 г + метронидазол (после пережатия пуповины) или АМО/КК в/в 1,2 г . 3. Цефокситин в/в 2 г; цефуроксим 1,5 г + метронидазол. 4. В неоcложненных случаях профилактика не требуется.

7. Медицинский аборт. 1-й триместр. 2. Пенициллин G в/в 1 млн ЕД; АМО/КК в/в 1,2 г. 3. Доксициклин внутрь 100 мг за 1 час до аборта и 200 мг через 0,5 часа после аборта. 4. Только больным с перенесенными воспалительными заболеваниями тазовых органов

2-й триместр. 2. Цефазолин в/в 2 г;. АМО/КК в/в 1,2 г, 3. Цефокситин в/в 2 г. 4. В неосложненных случаях профилактика не требуется.

8. Абдоминальная или вагинальная экстирпация матки. 2.Цефазолин в/в 2 г+ метронидазол; АМО/КК в/в 1,2г. 3. Цефокситин в/в 2 г; АМП/СБ в/в 3 г.

Ортопедические

12. Артропластика. 2. Цефуроксим в/в 1,5 г. 3. Цефазолин в/в 1 г; клиндамицин в/в 0,6 г;ванкомицин в/в 1 г**.

13. Внутренняя фиксация переломов. 2. Цефуроксим в/в 1,5 г или цефазолин в/в 2 г. 3. Kлиндамицин в/в 0,6 г; ванкомицин в/в 1 г**.4. При открытых переломах применение цефуроксима (по 0,75 г х 3) или цефазолина (по 1 г х 3) в течение 10 дней.

* Препарат вводят в однократной дозе с началом анестезии, т.е. примерно за 30 минут до операции. При длительных операциях (более 3 часов) дополнительно вводят препарат интраоперационно. Профилактическое введение более двух доз антибиотика не приводит к увеличению эффекта. Длительная профилактика в послеоперационном периоде не целесообразна.

** Целесообразен только в учреждениях, в которых с высокой частотой выделяются метициллинрезистентные стафилококки.

*** При пероральном назначении препарат принимают за 2-3 ч до начала операции.

Обозначения: АСПен - антисинегнойный пенициллин (карбенициллин, пиперацин, азлоциллин); АГ – аминогликозид (амикацин, гентамицин, нетилмицин, тобрамицин); ЦС - цефалоспорины (ЦС I, II, III, IV поколения цефалоспоринов); АМП/СБ - ампициллин/сульбактам; АМО/КК - амоксициллин/клавуланат; ПИП/ТАЗ - пиперациллин/тазобактам; ТИК/КК - тикарциллин/клавуланат.

Антимикробная терапия в хирургии