Бронхиальная астма. Классификация. Диагностические критерии (клинические, лабораторные, инструментальные), согласно ПДЛ. Диспансеризация.

Билет 5.

Бронхиальная астма (БА)– хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой бронхиальной обструкцией.

Классификация:

1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

2. По тяжести заболевания различают:

- ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем . 2 раз в неделю;отсутствие и нормальные показатели ПСВ между обострениями, количество симптомов ночью . 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ. 80% Нормы.

- ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю,но<1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц;ОФВ1 или ПСВ . 80% нормы,

- ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы

нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60- 80%нормы,

- ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена

физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ < 60% нормы,.

3. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, стабильная ремиссия(более 2 лет).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Физикальное обследование

Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

В ОАК может быть выявленаэозинофилия.

Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха – ПСВ).
При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если: ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих бета-2-агонистов или ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилататоры, и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилататоры, или ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.

Дальнейшее ведение: осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, аллергологом - 1 раз в год.

В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести БА необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть БА, способы самостоятельного купирования приступа удушья, ситуации когда необходимо вызвать врача, индивидуальные триггеры астмы которых следует избегать, признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости, индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.

Артериальная гипертензия. Классификация. Показания к госпитализации в стационар, в дневной стационар. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Санаторно-курортное лечение.

Артериальная гипертония - стабильное повышение систолического АД - 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст и более в результате как минимум трех измерений, на фоне спокойной обстановки.

Классификация:ЭссенциальнаяВторичная: реноваскулярная; ренопаринхематозная; неуточненная

Категории нормального АД:

• Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.• Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.• Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:• Степень 1 140-159 / 90-99• Степень 2 160-179/100-109• Степень 3 180 > / .110>

• Изолированная систолическая гипертензия .140>/ <90

Степени риска АГ:

- Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.
- Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. 1-3 ст. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Риск 15-20%.
- Высокий риск (риск 3) - АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. факторы риска, нет ассоциированных заболеваний. Риск - более 20%.
- Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Риск 30%.

Показания к госпитализации:

- осложненный гипертонический криз;

- учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;

- нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;

- отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;

- АД выше 150/100 рт.ст. у беременных;

- необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.
Профилактические мероприятия: соблюдение здорового образа жизни, санаторно-курортное лечение.

Противопоказанные виды и условия труда: работа со значительным физическим и нервно-психическим напряжением; в горячих цехах с воздействием значительного производственного шума и вибрации; в контакте с сосудистыми и аноксемическими ядами; в ночные смены. Во II стадии АГ: при преобладании поражения сосудов сердца — физический труд средней тяжести; при преобладании поражения сосудов головного мозга — умственный труд с умеренным нервно-психическим напряжением.

Задача

Клиническая задача №5

К ВОП обратился мужчина 45 лет, по профессии учитель средней школы, с резкими болями в сердце, иррадиирующими в левое плечо, лопатку в течение примерно 40 минут.

Вопросы и ответы к клинической задаче:

1.Определите ведущий синдром (ОКС) и проведите интерпретацию физикальных данных, лабораторных и инструментальных методов исследования. 1) Осмотр: Телосложение правильное, рост 160 см, вес 75 кг.(ИМТ = 29,29; избыточная масса тела). Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферические л/узлы не увеличены, безболезненные. 2) Аускультация: В лёгких лёгочный звук, дыхание с обеих сторон ослаблено.

Тоны сердца глухие, ритм правильный. 3) Перкуссия: Границы сердца увеличены влево на 1 см. (кардиомегалия). 4) Пальпация: Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пульс: 100/мин (тахикардия), АД 150/70 мм рт ст. (повышено). Интерпретация лабораторных данных:

ОАК: эритроциты — 5,2*1012 /л,(норма) лейкоциты — 10*109 /л(лейкоцитоз), тромбоциты 250 *109 /л,( норма) . СОЭ 25 мм/ час(повышено). Холестерин- 6,8 ммоль/л(повышен незначительно), сахар крови – 4,2 ммоль/л(норма). Интерпретация инструментальных данных: На ЭКГ: ST ↑ изолинии в отведениях I, II, V5-V6, AVL. (переднебоковой инфаркт миокарда)

2. Обоснуйте клинический диагноз. ИБС. Острый переднебоковой инфаркт миокарда без зубца Q. АГ1 риск 4.

3. Перечислите факторы риска основного заболевания. Коронарных артерий может быть причиной тромбоза или спазма коронарных артерий; Возраст – риск возникновения инфаркта повышается после 40 – 50 лет. Артериальная гипертония – приводит к утолщению стенок сердца, что в свою очередь повышает потребность сердца в кислороде и снижает выносливость сердечной мышцы по отношению к недостатку кислорода. Кроме того, артериальная гипертония значительно ускоряет развитие атеросклероза; Курение – является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда. Курение вызывает сужение коронарных сосудов сердца и снижает снабжение сердечной мышцы кровью; Ожирение и другие нарушения обмена жиров – провоцируют ускоренное развитие атеросклероза, гипертонии, диабета; Недостаток движения – оказывает негативное влияние на состояние обмена веществ организма, является одной из причин ожирения и сахарного диабета.

4. Перечислите основные принципы лечения, основные группы препаратов и укажите 1-2 препарата из каждой группы. Купирование болевого синдрома.наркотические анальгетики (морфин 1% в 20 NaCl 0.9% в/в стуйно). Лечение и предупреждение нарушений ритма и проводимости. В-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол 25-100 мг 1р/сут), игнибиторы АПФ (энап 10-20 мг/сут)

Тромболизис и предупреждение тромбообразования. Фибринолитики (стрептокиназа в/в капельно на 50–100 мл NaCl 0.9% в течение 30–60 мин 15 000 000 ME)

Стрептокиназа в/в капельно в 2 приема в течение 30 мин, общая доза 1–1,5 млнЕд (предварительно в/в 30 мг преднизолона).

Лабораторные и другие исследования. Анализ крови — 1 раз в мес, протромбиновый индекс, электролиты, холестерин и ЛПНП крови — 1 раз в 2 мес. ЭКГ — каждые 10 дней. ВЭМ, УЗИ сердца, рентгенологическое исследование сердца — по показаниям.

Лечение проводят с учетом рекомендаций врача стационара, кардиолога и психотерапевта. Назначают нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, аспирин, ЛФК, физиолечение, тренировки. Коррекция факторов риска.