Глоточно-пищеводные дивертикулы.
Клиническая картина и диагностика: F. Laneu (1959) различает 3 стадии болезни:
В первой стадии проявления глоточно-пищеводных дивертикулов неспецифичны. Это чувство першения или царапанья в горле, сухости или обильного слюнотечения, какосмия, неловкость при глотании, покашливание. Иногда при еде или волнении к горлу подкатывает комочек - "признак клецки" Келе, который не следует путать с globus hystericus. Постепенно больные приспосабливаются и уже не обращают внимания на напряжение мышц шеи и движения головы в процессе еды, частые покашливания, отрыжку, легко соблюдают вынужденную диету, привыкают запивать еду, полоскать горло после еды (туалет дивертикула). При пальпации у них выявляются напряжение и болезненность жевательной мышцы - симптом Поттенджера. Эта стадия проходит под маской хронического фарингита.
Во второй стадии -стадии дивертикулита – клиническая картина связана с застоем слизи, пищи и воздуха в теле дивертикула, причем общее состояние больного остается удовлетворительным. При осмотре заметно асимметричное утолщение шеи с мягким выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время еды. Постукивание в центре утолщения после приема жидкой пищи вызывает шум плеска, а надавливание сбоку дает урчание. Перемена положения тела меняет перкуторный тимпанический звук над дивертикулом, а при аускультации слышен шум "клокочущего гейзера". Давление дивертикула на соседние органы создает умеренно выраженный компрессионный синдром: дисфагию, регургитацию с симптомами ночного кашля и "мокрой подушки", дисфонию, кашель, одышку, дурной запах изо рта.
Третья стадия - стадия декомпенсации - характеризуется большей выраженностью симптомов, исхуданием, ухудшением общего состояния. Хронический дивертикулит приводит к перидивертикулиту и многочисленным осложнениям - асфиксии, пневмонии, абсцессу, венозному застою, синдрому Клода Бернара - Горнера, кровотечениям, перфорациям, медиастинитам, раковому перерождению. Кстати, в мировой литературе до 1965 г. Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев собрали 17 описаний развития рака в дивертикулах шейного отдела пищевода.
Бифуркационные дивертикулы(син.: эпибронхиальные, парабронхиальные, верхнегрудные). На долю дивертикулов этой локализации приходится 70-80 % всех дивертикулов пищевода. Как и дивертикулы Ценкера, они возникают в возрасте 40-60 лет, но чаще у женщин (соотношение 3:2). Большинство таких дивертикулов локализуется над бронхом в аортальном и бронхиальном сегментах, реже - в подбронхиальном сегменте (по М. Бромбарту).
Патогенез: Бифуркационные дивертикулы пищевода бывают пульсионными, но чаще они тракционные или смешанные. Их происхождение до сих пор вызывает споры исследователей. Одни авторы придерживаются концепции, согласно которой парабронхиальные дивертикулы пищевода являются врожденными неполными бронхоэзофагеальными свищами, находящимися в длительной "спячке" до возникновения тракции или пульсации. Другие авторы придерживаются мнения о приобретенном характере бифуркационных дивертикулов пищевода, считая их следствием хронического параэзофагеального воспалительного процесса. J. Kragh (1922) называл эти дивертикулы туберкулезными мешочками, а позднее И.Т. Шевченко (1959) у 80 % больных тракционными дивертикулами пищевода выявил туберкулезный бронхоаденит. В настоящее время этиология бифуркационных дивертикулов остается неясной, а патогенез (тракционный механизм) бесспорен. Патологоанатомически эти дивертикулы при спавшихся стенках пищевода часто не видны.
Клиническая картина и диагностика: Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами [Л.Н. Дориомедова, 1967]. Дивертикулы с узким входом или больше 2 см, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардия), дисфагией, срыгиваниями, какосмией, субфебрилитетом. А.Г. Земляной (1970) утверждает, что без боли нет дивертикулита (абсолютный признак).
Истинные дивертикулы чаще приводят к острому дивертикулиту, а ложные - к хроническому. Большинство авторов считают, что клиническая картина бифуркационных дивертикуловпищевода - это симптомы дивертикулита, или, по мнению А.А. Ольшанецкого (1964), перидивертикулита.
Рентгенологическое исследование позволяет достоверно выявить не только большие дивертикулы (более 2 см), но и маленькие (менее 0,5 см) вплоть до интрамуральных микродивертикулов.
Эпифренальные дивертикулы (син.: наддиафрагмальные, нижнегрудные). Это обычно пульсионные дивертикулы наддиафрагмального и, редко, ретроперикардиального сегментов пищевода. Они встречаются намного реже бифуркационных, но в 2-3 раза чаще, чем дивертикулы Ценкера. Их частота по данным литературы составляет 10-15 % всех дивертикулов пищевода; женщины в возрасте 50-60 лет поражаются в 2 раза чаще, чем мужчины.
Патогенез: Причины возникновения и патогенез раскрыты не полностью. Одни авторы считают, что пульсионные эпифренальные дивертикулы пищевода создаются растяжением врожденных слабых мест над диафрагмой под влиянием повышенного внутрипищеводного давления [А.И. Фельдман, 1949; M. Brombart, 1956]. Другие авторы рассматривают такие дивертикулы как следствие приобретенной нервно-мышечной дискоординации пищевода или кардии при ахалазии, грыжах и других заболеваниях пищевода [Е.М. Каган, 1968; В. King, 1947]. Популярной, но до сих пор не подтвержденной остается концепция J. Lortat-Jacob (1955), по которой эпифренальные дивертикулы пищевода возникают в месте вхождения питающих орган кровеносных сосудов.
Престенотический эпифренальный дивертикул пищевода часто сочетается с кардиоспазмом (ахалазия), по данным литературы, в 6-65 % случаев [В.X. Василенко и др., 1971; D. Eiiler et al., 1959]. Вероятно, наблюдаемые в клинике сочетания эпифренального дивертикула пищевода и хиатальной грыжи следует объяснять не традиционным механизмом рефлюкс-эзофагита, а декомпенсацией длительного функционального кардиоспазма (гиперкинетического варианта функциональной болезни пищевода).
Клиническая картина и диагностика: Почти половина эпифренальных дивертикулов пищевода выявляется случайно, как рентгенологическая находка. Обычно это дивертикулы диаметром до 2-3 см. Клинические проявления больших дивертикулов связаны с раздражением блуждающего нерва и сдавленнием передней стенки пищевода, что проявляется дисфагией, тяжестью за грудиной, иногда чувством остановки пищи, срыгиваниями, какосмией, тошнотой. Спазм стенок пищевода или кардиоспазм вызывает боли после еды, регургитацию, а иногда и пищеводную рвоту. По мере увеличения размеров эпифренальных дивертикулов пищевода появляются одышка, сердцебиение и боли в области сердца без изменений на ЭКГ (псевдостенокардия Фурнье), симптом "булькающего желудка" за грудиной, гнилостный запах изо рта и др.
Основной метод выявления эпифренальных дивертикулов пищевода - многоплоскостное контрастное рентгенологическое исследование. Обычно рентгенологи довольно точно выявляют типичную локализацию форму и размеры тела дивертикула, а изредка и шейки, слоистость содержимого, застой, деформацию контуров (признаки дивертикулита), рельеф слизистой оболочки дивертикула и пищевода - эзофагит функциональные и органические признаки болезней кардии и желудка, легких, сердца, позвоночника и других органов. В дифференциальной диагностике следует исключить хиатальную грыжу, язву пищевода, деформацию при ахалазии, изъязвленную опухоль, удвоение пищевода, нагноившуюся медиастинальную кисту и др. Рентгенологические трудности при сопоставлении полученных данных с клинической картиной, как правило, разрешимы.
Эндоскопия при дивертикулах пищевода возможна. Случаи перфорации объясняются, как правило, слепым вталкиванием инструмента без визуального контроля. Гигантский дивертикул при отсутствии шейки можно принять за просвет пищевода, а узкая шейка осложняет осмотр тела дивертикула пищевода. Без эндоскопии диагностика дивертикулита, эзофагита и осложнении дивертикула пищевода может быть неполноценной.
Осложнения. Дивертикулит, а позднее и эзофагит могут вести к развитию бронхиальной астмы, бронхита, пневмонии, абсцесса легких, плеврита, кровотечения, ослабляющего загрудинные боли (симптом Бергмана), асфиксии, нарушению сердечной деятельности, перфорации, медиастиниту, полипам или раку в теле дивертикула.
Лечение: больные с дивертикулами всех локализаций более 3-5 см в диаметре, а так же осложненные дивертикулитом, эзофагитом, кровотечением подлежат оперативному лечению – дивертикулэктомии.
Диафрагмальные грыжи
Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.
Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.
Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.
Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея. При отсутствии серозного покрова имеется стернокостальное отверстие Морганьи.
В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.
Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:
I . травматические грыжи:
• истинные;
• ложные.
II . Нетравматические:
• ложные врожденные грыжи;
• истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
• истинные грыжи атипичной локализации;
• грыжи естественных отверстий диафрагмы:
а) пищеводного отверстия;
б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм – истинные и ложные.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная – дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.
Из слабых зон диафрагмы – это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной.
Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы – ретростернальные грыжи.
Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.
Травматические диафрагмальные грыжи . Особо следует различать диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.
Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.
Характерны:
1) расстройства дыхания и сердечной деятельности;
2) симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)
Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ). Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.
Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях – соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.
Дифференциальная диагностика между ДГ и релаксацией диафрагмы. Наложение пневмоперитонеума.
Лечение оперативное. Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.
Задачи врача общей практики.
- при появлении жалоб характерных для гастроинтестинальных проявлений (дисфагия, тошнота, рвота, перистальтические шумы в грудной клетке и пр., в особенности после приема пищи, подъема тяжестей) или кардиореспираторных (цианоз, одышка, приступы, асфиксии при тех же условиях) следует направить больного на обследование.