Нижнешейный и верхнегрудной радикулит, невралгия плечевого сплетения

Причины возникновения данных заболеваний различны: инфекция (грипп, ангина, малярия и др.), интоксикация (свинец, мышьяк), травма (повреждения нервного сплетения при падении, при вывихе плеча, при ношении тяжелого груза на ремне через плечо, при переломах ключицы, «костыльный паралич» и др.), повреждение позвоночника (добавочные шейные ребра, спондилоартроз и др.), костная мозоль или периостит ключицы, сдавление аневризмой подключичной артерии, повреждение плечевого сплетения (при чрезмерном запрокидывании рук за голову).

Характер патологического процесса зависит от того, какой отдел плечевого сплетения поражен.

Симптомы. При шейно-грудном радикулите и плексите основной симптом – боль, возникающая вначале в виде кратковременных приступов, которые затем становятся более упорными и интенсивными, реже появляющаяся внезапно в виде «прострела». Боль распространяется в область плеча, предплечья, кисти, при радикулите иррадиирует в область шеи. Появляются тактильные и температурные парестезии (онемение и похолодание). При пальпации обнаруживаются болевые точки при давлении:

а)сбоку от нижних шейных позвонков (паравертебральные точки);

б)на остистые отростки шейных позвонков;

в)на поперечные отростки VII шейного позвонка (при радикулите);

г)в надключичной и надлопаточной области (при плексите);

д)на внутренней поверхности плеча (внутри от брюшка двуглавой мышцы), в промежутке около мыщелка локтевого сустава, посередине и в нижней трети внутренней поверхности предплечья.

Боли усиливаются при резком отведении руки назад и резком поднятии ее вверх. При повороте и нагибании головы боли появляются в шее, отдают в лопатку и плечо. Болевая чувствительность бывает изменена (гипостезия или анестезия) в области иннервации сплетения. Поражение корешков шейных межпозвоночных нервов на уровне 5–7-го позвонка (CV–CVII) вызывает гипостезию по наружной стороне верхней конечности, корешков шейного 7-го и 1-го грудного нервов (CVII–D1) – по внутренней.

При исследовании определяется изменение рельефа и объема дельтовидной мышцы, большой грудной мышцы, над- и подостных мышц, ромбовидной мышцы, сгибателей и разгибателей плеча, предплечья, кисти и пальцев. Произведя осмотр и ощупывание мышц у больного с опущенными руками, заставляют его затем поднять и развести в стороны руки, чтобы четко выявить ограничение движений в плечевом и локтевом суставах и неравномерность рельефа мышц плеча. Необходимо проверить, нет ли аневризмы подключичной артерии. Затем спортсмена заставляют вытянуть руки вперед и повернуть ладонями вверх, чтобы определить равномерность рельефа мышц предплечья и кисти. Кроме того, необходимо произвести обмер сантиметром предплечья и плеча (на одинаковом расстоянии от локтевого сустава); исследовать силу и тонус мышц.

Особое внимание уделяется исследованию трофики мелких мышц кисти, определению функционального состояния отдельных мышц и исследованию электровозбудимости. Двигательные нарушения при плексите проявляются в виде слабости и ограничения движений плеча и предплечья, иногда ограничения движения пальцев, атрофии мышц кисти (при поражении CVIII). Снижение силы межкостных мышц, особенно мизинца и большого пальца, позволяет определить явления пареза кисти.

Сухожильные рефлексы двуглавой и трехглавой мышц при плексите снижены. Вазомоторно-трофические нарушения появляются в виде цианоза, отечности, повышения влажности и понижения температуры кожи, ломкости ногтей, иногда ослабления пульса на лучевой артерии и асимметрии при капилляроскопии.

Для диагноза поражения шейно-плечевого сплетения и отходящих от него нервных стволов необходимо: уточнить этиологию, топику поражения, определить стадию и течение болезни. При шейном радикулите бывают напряжены мышцы шеи, отмечается гиперестезия или гипостезия в корешковой зоне. При инфекционных плекситах обычно повышается температура, появляются головная боль, лейкоцитоз в крови и замедленная СОЭ. При ревматических радикулоневритах преобладают двигательные расстройства, при инфекционных – чувствительные. Двусторонняя шейно-плечевая радикулоалгия бывает при поражении позвоночника («шейные ребра», спондилит или спондилоартроз шейных позвонков), кистозном арахноидите, эпидурите, опухоли оболочек. При кистозном арахноидите корешковые боли сочетаются с явлениями сдавливания спинного мозга и белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости. Наличие при плечевом плексите симптомов поражения симпатического шейного узла (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока) указывает на развитие патологического процесса вблизи позвоночника. При болях в области плеча необходимо помнить о заболеваниях плечевого сустава (резкие боли в плече могут иррадиировать в предплечье и сопровождаться похуданием мышц). При периартрите плечевого сустава болезненность возникает при пальпации в области суставной сумки, а не сплетения, резко ограничена подвижность в плечевом суставе при отведении плеча, имеется хруст при вращении сустава, атрофия дельтовидной и надлопаточной мышц, на рентгенограмме обнаруживается изменение суставной сумки. Поражение плечевого сплетения может быть при шейном туберкулезном лимфадените, лимфогранулематозе, при злокачественном новообразовании и др. Надо иметь в виду отраженную боль в лопатке и руке (обычно левой) при инфаркте миокарда.

Иногда неврит плечевого сплетения трудно отличить от сирингомиелии, так как при далеко зашедшем неврите развивается атрофия мышц плечевого пояса, асимметрия мышц, опущение соска, иногда изменение оволосения, имеется расстройство чувствительности в области плеча и на руке. В отличие от сирингомиелии при неврите плечевого сплетения нет диссоциированного расстройства чувствительности, фибриллярных подергиваний, пирамидных симптомов, но бывают корешковые боли. При невралгии, обусловленной шейными ребрами, имеются вазомоторные явления в кисти: похолодание, цианоз, ослабление пульса и другие симптомы, напоминающие сирингомиелию, но без диссоциированных расстройств чувствительности. На рентгенограмме увеличение поперечных отростков. Дифференциальному диагнозу между радикулитом и невритом плечевого сплетения в различных его отделах могут помочь следующие признаки (табл. 2).

Признаки шейного радикулита и плечевого плексита

Таблица 2

Шейный радикулит	Плечевой плексит
верхний	нижний
Боль в области шеи. Болевые точки при давлении на остистые отростки и сбоку от позвоночника	Боль в плече. Боль в подключичной и надключичной точке (по ходу нервных стволов выражена слабо)	Боль в кисти. Боль в подключичной точке и по ходу нервных стволов
Чувствительность расстроена по корешковому типу	Чувствительность расстроена на груди, плече, наружной стороне предплечья. Атрофия плечевого пояса	Гипостезия на внутренней стороне предплечья и кисти
Атрофия резко не выражена	Чувствительность расстроена на груди, плече, наружной стороне предплечья. Атрофия плечевого пояса	Атрофия мышц предплечья, особенно локтевой группы и мелких мышц кисти
Защитное напряжение шейных мышц		Парез дистального отдела верхней конечности
Нарушение двигательной функции из-за боли	Парез проксимального отдела верхней конечности	Ограничение движений кисти пальцев
Ограничение движений в шейном отделе позвоночника	Ограничение движения плеча и предплечья	Рефлексы двуглавой и трехглавой мышц снижены
Сухожильные рефлексы на верхних конечностях сохранены или могут быть повышены	Рефлексы сухожильные снижены	Цианотичность кисти, вазомоторные явления. Поражение шейного симпатического узла
Вазомоторно-трофические нарушения не выражены	Вазомоторно-трофические нарушения нерезки
Изменения спинно-мозговой жидкости: повышение давления, большое количество клеточных элементов крови	Спинно-мозговая жидкость без изменений	Спинно-мозговая жидкость без изменений

Симптоматика острой стадии радикулоплексита отличается от хронической стадии течения. В острой стадии преобладают болевые явления, рефлекторные явления при натяжении нервных стволов и защитно-рефлекторное напряжение мышц. В хронической стадии или после перенесенного процесса (остаточные явления неврита) болевые явления становятся менее выраженными, но развивается атрофия мышц, контрактура пальцев, кисти, вазомоторные нарушения. Наличие мышечной атрофии, отсутствие сухожильных рефлексов, развитие контрактур указывают на глубину и давность процесса.

Инфекционные поражения корешков и сплетения чаще возникают остро (иногда после охлаждения) и при правильном лечении имеют благоприятное течение и прогноз. При радикулалгии, возникающей вследствие изменения позвоночника, прогноз не всегда благоприятный, так как приходится учитывать возможность рецидива под влиянием отрицательно воздействующих условий внешней среды.

При стойко выраженном нарушении двигательных функций (парез, развитие контрактуры в плечевом суставе, атрофии мышц) предсказание в отношении восстановления нарушенных функций ухудшается. Восстановление функций идет в следующем порядке: уменьшение болей, восстановление чувствительности и движений, улучшение трофики мышц, восстановление рефлексов.

Лечение. В остром периоде рекомендуются покой, ограничение движений конечности при резких болях (щадящая повязка для руки), анальгетики и противовоспалительные препараты, различные тепловые процедуры. Можно купировать боль, облучая эритемными дозами ультрафиолетовых лучей места наибольшей болезненности. При использовании костыля необходимо, чтобы он был подобран по росту и имел мягкую прокладку под мышкой. При уменьшении болей применяется легкий массаж и лечебная физкультура.

Неврит подкрыльцового нерва

Причиной заболевания может быть вывих плеча и растяжение при поднятии и переносе больших тяжестей: тяжелоатлеты, спортсмены, занимающиеся пауэрлифтингом, у грузчиков, носильщиков, при давлении костылем, иногда при плечевом плексите (поражение CV–CVII корешков).

Симптомы. При неврите подкрыльцового нерва отмечаются боли в области плечевого сустава, ограничение движений плеча (невозможность поднять его до горизонтали), гипостезия в наружной части верхней трети плеча, атрофия дельтовидной мышцы и болезненность при пальпации. Течение обычно благоприятное, с хорошим восстановлением функций. Лечение применяется такое же, как и при других радикулоневритах. Рекомендуется спортсменам специализация, не связанная с подъемом тяжестей.