Болезни органов пищеварения как очаги хронической инфекции
В проблеме хронической очаговой инфекции большое место занимает изучение органов пищеварения.
Болезни органов пищеварения, которые можно рассматривать как очаги хронической инфекции, можно практически свести к следующим наиболее часто встречающимся нозологическим формам: хроническому воспалению желчевыводящих путей, хроническому энтериту (энтероколиту) и хроническому аппендициту. Необходимо учитывать, что болезни органов пищеварения нередко, быть может, даже чаще, чем это имеет место при изучении заболеваний других органов, сочетаются друг с другом: хронический холецистит с хроническим гастритом, хронический энтерит с колитом и т.д. Естественно, что это накладывает отпечаток как на клинику и диагностику, так и на лечение таких больных. Спортсмены с хроническим воспалением желчевыводящей системы, по наблюдениям Н.В. Эпштейна, составляли 8,06% среди больных внутренними болезнями и 23,1% – среди тех, у кого диагностирована патология органов пищеварения. У спортсменов с болезнями системы пищеварения, лечившихся и стационаре, хронический холецистит диагностирован в 31,4% случаев (данные А.К. Зубенко).
Согласно исследованиям Ю.М. Шапкайца, среди конькобежцев, легкоатлетов-бегунов и лыжников хронический холецистит наблюдается чаще, чем представителей других видов спорта. А.Г. Дембо (1965) указывает, что процент спортсменов высокой квалификации, у которых при клиническом обследовании (включая дуоденальное зондирование) выявлен хронический холецистит (2,1%), значительно превышает процент больных хроническим холециститом среди населения Ленинграда. Несомненно, однако, что в этом сказывается и активное выявление патологии у спортсменов, в то время как заболеваемость остального населения отражает главным образом показатели обращаемости.
В то же время большинство советских и зарубежных авторов отмечали рост заболеваний желчевыводящей системы за последние годы. По мнению многих авторов, в основе этого находится прежде всего возросшая частота дискинезий желчных путей. Расстройства нормальной деятельности желчевыводящих путей могут быть вызваны длительным переутомлением, перегрузкой центральной нервной системы. В этой связи интересны указания Б. Буги на то, что большие нагрузки у спортсменов приводят к замедленной моторике желчевыводящих путей.
К расстройствам нормальной деятельности желчных путей приводит также нерегулярное питание. Р.А. Лурия (1933) установил, что 78% заболевших хроническим холециститом питались беспорядочно, этот же фактор нередко имеет место и у спортсменов.
Несомненно, влияние гормональных факторов, о чем свидетельствуют значительно большая частота заболеваний желчных путей у женщин по сравнению с мужчинами, нередко сочетание хронического холецистита с заболеваниями женской половой сферы, получены положительные результаты от лечения некоторых больных хроническим холециститом половыми гормонами.
Нормальному оттоку желчи могут препятствовать и чисто механические факторы. Поэтому не исключается, что, например, занятия велосипедным, конькобежным спортом, другими видами спорта, связанными с согнутым положением тела, могут в некоторых случаях способствовать заболеванию желчевыводящих путей.
Однако нарушение моторики последних, застой желчи – хотя и важный, а быть может, даже ведущий, но только один из компонентов патогенеза заболевания. Второй (не менее существенный) — это проникновение в желчные пути микробов или паразитов, создающих предпосылки к воспалительному процессу. Микробы могут попасть в желчные пути не только из двенадцатиперстной кишки, но и из отдаленных очагов инфекции (зубы, миндалины и др.) через кровеносные или лимфатические сосуды.
Клиническая карта хронического холецистита слагается из местных и общих признаков.
Обычно имеются жалобы различного характера на боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, правое плечо, область сердца, левое подреберье.Нередки жалобы на ощущение горечи во рту (особенно по утрам), непереносимость жирной и острой пищи, тошноту, снижение аппетита, отрыжку. Крайне редки жалобы на изжоги. Пальпация брюшной полости выявляет более или менее выраженную болезненность в области желчного пузыря, особенно при вдохе. Диагностическое значение имеют симптом Грекова – Ортнера (усиление или появление болезненности в области желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа) и симптом Мерфи (усиление болезненности при пальпации области желчного пузыря в сидячем положении больного и нахождении врача сзади, болезненность в лопаточной точке и др.).
Из общих проявлений хронического холецистита отмечаются жалобы на недомогание, потливость, сердцебиение, субфебрильную температуру, летучие боли в суставах, снижение спортивных результатов.
В периферической крови при обострении процесса обнаруживается умеренный лейкоцитоз, нередко со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Однако изменения в крови определяются далеко не всегда.
При дуоденальном зондировании в желчи обнаруживают признаки воспаления – большое количество лейкоцитов, эпителия, слизь.
Касаясь особенностей течения хронического воспаления желчевыводящих путей у спортсменов и основываясь более чем на пятнадцатилетних наблюдениях, Н.В. Эпштейн отмечал следующее.
Первое клиническое проявление, или обострение, заставляющее обратиться к врачу, чаще всего отмечается на фоне большой нагрузки (физической и эмоциональной) или трудных соревнований. В значительном большинстве случаев общие проявления болезни доминируют над местными. Необходимо подчеркнуть важность тщательно собранного анамнеза, так как некоторым болезненным проявлениям спортсмены не придают значения и не рассказывают врачу. Речь идет о непереносимости жирной пищи, кратковременных поносах и иногда небольшой болезненности в правом подреберье и т. д.
Мастер спорта СССР по велосипедному спорту Л., 22 лет, обратился в диспансер с жалобами на недомогание, повышенную утомляемость после тренировок, иногда сердцебиение. Чувствует себя неудовлетворительно около 3 месяцев. При обследовании отклонений от нормы со стороны органов обнаружено не было. Спортивный врач расценил жалобы как проявление перетренированности. Уменьшение тренировочной нагрузки, отдых, витаминотерапия не привели, однако, к улучшению. Больной Л. направлен в стационар. При более тщательно собранном анамнезе выявлено, что у спортсмена бывали иногда тупые боли в правом подреберье. В процессе обследования проведено дуоденальное зондирование. Диагностирован хронический холецистит. Проведенное лечение привело к полному исчезновению всех болезненных проявлений.
Иногда хронический холецистит может протекать без жалоб, но вызывать изменения в картине крови ( цит. по Н.В. Эпштейну).
Спортсменка В., 22 лет, баскетболистка I разряда. Находится на диспансерном учете. Никаких жалоб не предъявляла. Врачебное обследование со стороны органов и систем патологии не обнаружило. Единственное отклонение от нормы – СОЭ 17 мм/час. Так как отоларинголог диагностирует хронический тонзиллит, а в анамнезе имеются ангины, спортсменке была сделана тонзиллэктомия. Жалоб не предъявляет, со стороны внутренних органов, как и раньше, патологии не выявляется. Однако исследование периферической крови в динамике показывает следующие цифры СОЭ: 32, 26, 30, 38 мм/час. В остальном гемограмма нормальная. Решено направить спортсменку в стационар. Методическиисследованы все возможные очаги инфекции; зубы, околоносовые пазухи, уши, легкие, желчные пути, мочевыводящие пути, гениталии.
В дуоденальном содержимом лейкоциты покрывают все поле зрения в порциях В и С, в них же большое количество слизи. Диагноз: хронический холецистит, вялотекущая форма. Назначено комплексное лечение. Нормализовалось дуоденальное содержимое, впервые за 2 года СОЭ снизилась до 11 мм /час.
Наконец, иногда хронический холецистит выявляется случайно во время диспансеризации у, казалось бы, совершенно здоровых спортсменов, когда при глубоком пальпировании области желчного пузыря неожиданно определяется его болезненность. При дуоденальном зондировании диагноз хронического холецистита подтверждается.
Среди болезней внутренних органов у спортсменов хронический энтерит и энтероколит диагностированы в 9,1% случаев; среди заболеваний органов пищеварения эта патология составила 26,1% (ВФД Эстонии).
Интересно, что диагноз хронического энтерита или энтероколита был поставлен направляющими на консультации врачами лишь в единичных случаях. Объяснить это можно тем, что диагностика этих заболеваний, даже среди терапевтов, оставляет подчас желать лучшего. Что же касается спортивных врачей, то в большинстве случаев при жалобах спортсмена на нарушение функций системы пищеварения ставится диагноз хронического гастрита.
Лишь в работе Б. Буги имеется указание на то, что большие спортивные нагрузки замедляют двигательные функции кишечника. Других данных о влиянии спорта на кишечник мы не нашли.
Видимо, причины возникновения хронического энтерита и энтероколита у спортсменов те же, что и у остального населения. Этиологическое значениемогут иметь перенесенная инфекция, особенно бактериальная дизентерия, паразитарная инвазия, в частности лямблиоз, аллергия, неправильное питание, нервно-эндокринные влияния и др. Выявить связь болезни с каким-то определенным фактором далеко не всегда удается.
Так же большое значение имеют врожденные нарушения обмена веществ в самой кишечной стенке, которые могут ухудшиться под влиянием различных причин (Е.А. Беюл, 1965). Большую роль в патогенезе заболеваний кишечника играет состояние пристеночного пищеварения (A.M. Уголев, 1965,1967).
К местным проявлениям заболевания относятся метеоризм, особенно в среднем и верхнем отделах живота, урчание, тупая или ноющая боль в мезогастральной области; нередко отмечается жидкий кашицеобразный стул 1–4 раза в сутки. Поносы иногда чередуются с нормальным функционированием кишечника.
Следует особо подчеркнуть, что при изолированном поражении тонкого кишечника диарея может отсутствовать. Обращает на себя внимание плохая переносимость многими больными сырого молока, вызывающего усиление метеоризма, распирающие боли в животе, тошноту, понос. В основе этого лежит отсутствие или снижение уровня лактазы в кишечной стенке.
Аппетит может быть не нарушен.
При объективном обследовании выявляется урчание, метеоризм и «плеск» в области слепой и тонких кишок, болезненность при пальпации.
К общим проявлениям относятся жалобы на субфебрильную температуру, недомогание, летучие боли в суставах, повышенную утомляемость, потерю веса, потливость, сердцебиение, снижение спортивных результатов. У некоторых спортсменов возможна артериальная гипотония. В основе общих нарушений, выявляемых при хроническом энтерите, очевидно, находится ряд факторов: токсико-аллергические механизмы, недостаточность надпочечников, отмечающаяся большинством гастроэнтерологов, нарушение обмена веществ.
При хроническом энтерите страдают процессы всасывания, нарушаются водно-солевой обмен, обмен жиров, белков, углеводов, витаминов, особенно комплекса В и С (В.В. Меньшиков, 1968 и др.).
Надо отметить, что в значительном числе случаев причиной обращения спортсмена к врачу являются отнюдь не местные, а общие явление. Более того, диарея может отсутствовать, а такие симптомы, как нерезкие боли в животе и непереносимость молока, не привлекают внимания ни больных, ни врачей (как заявляют некоторые спортсмены, «это ведь все давно – я к этому привык»), жалобы на утомляемость, потливость, снижение спортивных результатов и т.п. расцениваются как признаки перетренированности.
Мотогонщик I разряда Б., 24 лет, обратился к спортивному врачу с жалобами на сердцебиение, потливость, утомляемость. Указанные явления отмечает примерно в течение 3–4 месяцев.
В связи с тем что спортсмен работал, учился и тренировался, врач расценил жалобы как проявление перетренированности.
Рекомендованные витамины и отдых результатов не дали. При повторном посещении Б. отметил также наличие летучих болей в суставах. С диагнозом «ревматизм?» направлен на консультацию.
Более тщательный опрос и обследование выявили, что у Б. бывает повышение температуры до субфебрильных цифр, неустойчивость стула, непереносимость сырого молока, болезненность в мезогастральной области. В то же время врачебное и инструментально-лабораторное обследования ревматизма не выявили.
Диагностирован хронический энтерит.
Даны рекомендации по диете, назначены витамины С и комплекс В, минеральные воды, парафин на область живота.
Через месяц все жалобы исчезли, сохранилась болезненность мезогастрия. В дальнейшем рекомендовано санаторно-курортное лечение.
Приведенное наблюдение отчетливо иллюстрирует недооценку спортивными врачами патогенного значения очагов хронической инфекции в системе пищеварения у спортсменов.
Как уже отмечалось выше, при энтерите наличие поносов далеко не обязательно, однако при присоединившемся колите диарея закономерна. Более распространенный по локализации характер носит ощущение «распирания», вздутия, урчания, болей в животе. Интенсивность их уменьшается после опорожнения кишечника или отхождения газов. Нередко спортсмены жалуются на чувство неполного опорожнения кишечника, ложные позывы к дефекации. Отмечается болезненность не только мезогастральной, но и гипогастральной области живота, обращает внимание снижение веса больных, их ипохондричность, функциональные расстройства нервной системы.
Если при энтерите кал может быть жидким с наличием жиров, жирных кислот, мыл, непереваренных мышечных волокон, клетчатки, крахмала, то при колите на поверхности кала может наблюдаться слизь и даже кровь.
В диагностике хронического энтерита немаловажное значение имеет рентгенологическое исследование, при котором отмечается быстрый или замедленный пассаж контрастной массы, антиперистальтика, грубость складок слизистой кишечника, изменения ее рельефа и др. В распознавании хронического колита важное значение имеет ректороманоскопия.
При наличии у спортсмена энтероколита необходимо прежде всего исключить бактериальную дизентерию. В практике спортивной медицины ее диагностика особенно затруднена: во-первых, многие спортсмены знают, что постановка этого диагноза обязывает к госпитализации, во-вторых, нередко правильно проводимая медицинская пропаганда приводит к довольно распространенному и широко применяемому самолечению. В силу этого клиника бактериальной дизентерии стала менее характерной.
В 1959 г. во время II Спартакиады народов СССР в клинику Эпштейна обратился мастер спорта пятиборец С, 27 лет. Жалобы на повышение температуры до 38,3°С, головную боль, кашель и насморк. По словам спортсмена, он болен один день.
При обследовании обратило на себя внимание отсутствие кашля и насморка. В то же время язык был покрыт толстым белым налетом, живот отчетливо болезнен в мезогипогастрии. Спортсмену было предложено оправиться. Кал оказался гнойно-слизистым с примесью крови.
Больной С. признался, что страдает заболеванием кишечника несколько месяцев, лечился фталазолом и биомицином, до приезда в Москву чувствовал себя удовлетворительно. Решил скрыть заболевание в связи с тем, что после Спартакиады должен был в составе сборной команды СССР вылететь на очень интересное и ответственное соревнование.
Спортсмен был госпитализирован. В стационаре диагностирована хроническая дизентерия в стадии обострения.
Нередко хронический энтерит осложняется вторичным поражением желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Необходимо учесть, что в ряде случаев один и тот же этиологический фактор может вести к одновременному поражению тонкого кишечника и других отделов системы пищеварения. Наконец, возможно первичное поражение желудка, желчных путей с последующим вовлечением в процесс тонкого кишечника.
Несколько слов следует сказать о роли лямблиоза в поражении системы пищеварения, ибо лямблии могут играть роль патогенного фактора как при хроническом холецистите, так и особенно при хроническом энтерите.
Это тем более важно, что среди спортсменов, обратившихся по поводу заболеваний внутренних органов, лямблиоз диагностирован в 4,8% случаев, в группе спортсменов с болезнями органов пищеварения больные лямблио-зом составляли до 15% (Н.В. Эпштейн.)
Предположительный диагноз лямблиоза на основе клинических данных должен быть в такой же мере синтетическим, как и при распознавании любых других болезней. В значительном числе наблюдений поиски лямблий в печени и кале предпринимались тогда, когда симптоматология болезни давала основания клинически подозревать лямблиоз.
Мастер спорта СССР по конному спорту Ф., 36 лет, в течение трех лет лечился по поводу невроза. Спортсмена беспокоили бессонница, потливость, раздражительность. При консультации с терапевтом выявлено, что помимо этих жалоб Ф. отмечает неустойчивость стула, урчание и нерезкие боли в животе.
При объективном обследовании отмечена отчетливая болезненность живота в области правого подреберья и справа от пупка. Положителен симптом Грекова – Ортнера. Сердце и легкие без патологии. Вегетативная неустойчивость. Спортсмен мнителен, эмоционально лабилен.
Заподозрен лямблиоз.
В желчи обнаружены вегетативные формы лямблий, много лейкоцитов и слизи в порциях А и В. В кале — цисты лямблий. В периферической крови – 6% эозинофилов. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта выявила дуоденит.
Диагноз: лямблиоз, хронический дуоденит, хронический холецистит, невроз типа неврастении.
Комплексное лечение, включая противопаразитарное, привело к постепенному выздоровлению.
При контрольном обследовании через 2 года – здоров.
Анализ наблюдений показывает, что лямблиоз обычно врачами недооценивается. Нередко такого больного длительно лечат от хронического гастрита, холецистита, энтерита. Не менее часто распознаванию лямблиоза предшествует безуспешное лечение «перетренированности», неврастении, гипертиреоза, полиартралгии и др. Игнорирование возможности лямблиоза является частым проявлением недооценки паразитарных болезней, в том числе различных гельминтозов системы пищеварения в возникновении функциональных расстройств нервной и сердечно-сосудистой систем вообще. Гельминтозы, как и лямблиоз, могут быть причиной различных болезненных проявлений, укладывающихся в клиническую картину хронического очага инфекции.
В практике спортивного врача встречаются и случаи хронического аппендицита. К сожалению, своевременное распознавание его стало редкостью. Раннюю диагностику могут осложнять отсутствие в ряде случаев указаний на перенесенный острый приступ аппендицита или нехарактерная локализация болей, вызванная атипичностью расположения отростка. Каковы же общие черты поражения органов пищеварения как очагов хронической инфекции? На основании литературных данных можно сделать вывод, что 50% спортсменов, у которых болезненное состояние было обусловлено наличием очагов хронической инфекции, имели воспаление желчевыводящих путей и кишечника.
Такой высокий процент поражения органов пищеварения обусловлен двумя причинами: недооценкой этих заболеваний у спортсменов и лучшей (по сравнению с остальным населением) санацией оторинофарингеальных и одонтогенных очагов у диспансеризуемых контингентов спортсменов, в связи с чем увеличивается (относительно) удельный вес других очагов.
Наблюдения Н.В. Эпштейна свидетельствуют о том, что ошибки в выявлении очагов хронической инфекции в системе пищеварения обусловлены в большинстве случаев тремя причинами:
1)дефектами собирания анамнеза, при котором врач активно не расспрашивает больного, а ограничивается пассивным получением анамнестических данных;
2)недостаточно тщательно проводимым обследованием органов брюшной полости;
3)недооценкой того факта, что чем более выражены местные симптомы холецистита или энтерита, тем менее выражены общие симптомы, и наоборот.
Как следует из приведенных выше материалов, к общим наиболее часто встречающимся проявлениям хронической очаговой инфекции органов пищеварения следует отнести повышенную утомляемость, недомогание, субфебрильную температуру, потливость, полимиоартралгию, ухудшение сна, функциональные нарушения сердечной деятельности и др. Нередко выявляется умеренное увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, явления очагового нефрита. При лямблиозной этиологии патологии кишечника или желчевыводящих путей в периферической крови у некоторых больных отмечается умеренная эозинофилия.
Чаще всего при наличии очагов хронической инфекции в системе пищеварения спортсменам ставили диагноз перетренированности, невроза, тиреотоксикоза, недостаточности митрального клапана. В постановке предварительного диагноза, по нашим данным, хорошим подспорьем врача является экспресс-рефлексодиагностика, и в частности компьютерный метод рефлексодиагностики по Y. Nakatani, предложенный Научно-производственным медицинскимцентром«ДИАКОМС»
(В.В. Лакин и др., 1995-2003). Данная экспресс-диагностика позволяет в течение нескольких минут определить предварительно «слабое звено» в состоянии здоровья спортсмена и определиться в диагностике заболевания. Этот метод значительно как сокращает сроки заболевания спортсменов, так и является достаточно чувствительным методом в предварительной оценке преднозологических форм заболеваний спортсменов. (Т.И. Долматова, Н.Д. Граев-ская, В.В. Лакин, И.Н. Котова и др., 1999-2002).
Клиническому проявлению хронического холецистита и хронического энтерита могут способствовать погрешности в диете:
—частое употребление так называемого «fastfood», всевозможных «чипсов»;
— употребление газированных напитков типа «фанта», «пепси-кола» и т.д.
Особое значение имеет нарушение питания у детей и прием вышеперечисленных продуктов вместо нормального приема пищи;
—большая физическая или эмоциональная нагрузка;
—обострение очагов хронической инфекции(тонзиллита, одонтогенной инфекции, аднексита и т.п.).
Необходимо обратить внимание на то, что выявление одного очага инфекции не исключает других, в возникновении которых возможна патогенетическая связь. Последняя выявляется в ряде случаев хронического аппендицита и холецистита, хронического аднексита (эндометрита), холецистита и др. Особого внимания требует частое сочетание кариозного поражения зубов и хронического тонзиллита с заболеваниями органов пищеварения – хроническим холециститом, хроническим энтеритом, хроническим аппендицитом.
Лечение больных с очагами хронической инфекции в органах пищеварения не может носить столь радикального характера, как санация очагов в стоматологии и ларингологии. Терапия в этих случаях требует комплексного лечения и сознательности спортсменов, особенно в части длительного соблюдения диеты и рационального планирования нагрузок.
Практические занятия
1.Понятие об очагах хронической инфекции (дать характеристику каждому возможному очагу хронической инфекции).
2.Роль очагов хронической инфекции в возникновении заболеваний миокарда.
3.Кардиотонзиллярный синдром.
4.Влияние очагов хронической инфекции на функциональное состояние спортсмена.
5.Одонтогенная инфекция и ее роль в возникновении и развитии различных заболеваний.
6.Кариес зубов, воспалительные процессы пародонта (околозубных тканей).
7.Понятие о местном иммунитете полости рта.
8.Влияние физических и психоэмоциональных нагрузок современного спорта на местный иммунитет полости рта.
9.Болезни органов пищеварения как очаги хронической инфекции (дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронический колит и хронический энтерит).
10.Профилактика очагов хронической инфекции.
Литература
1.Дембо А.Г., Левина Л.И., Левин М.Я. Артериальное давление у спортсменов. – М.,1969. – 50 с.
2.Дембо А.Г.Очаги хронической инфекции у спортсменов. – Л.: Медицина,1970. – 196 с.
3.ГалиуллинаФ.М.Опричинах и профилактике заболеваемости юных спортсменов//В кн.: II Всероссийский съезд по врачебному контролю и лечебной физкультуре. – Ярославль, 1979. – С.190-191.
4.Воробьев B.C.,КирюхинаС.А., Лагутина Н.Я. Особенности диагностики, профилактики и лечения стоматологической заболеваемости у юных спортсменов: Методические рекомендацииМЗСССР.-М.:ЦНИИС,
1985.- 13 с.
5.Варакина Г. В. Отдаленные результаты лечения спортсменов с тонзилло-кардиальным синдромом//Теорияи практика физической культуры,1981, № 1. – С. 70–73.
6.Лесных Ю.В. Местный иммунитет полости рта и функциональное состояние спортсменов с основными стоматологическими заболеваниями. Дисс. к.м.н.,1998. – 200 с.
7.Левин М.Я. Оценка состояния неспецифической и специфической реактивности юных спортсменов: Методические рекомендации. – М.: Медицина,1986.– 17 с.
8.Левин М.Я., Мартынчик Ю.Ф., Розман A.M.Состояние местного иммунитета у лиц, систематически занимающихся физической культурой // Тезисы докл. научной конференции. – М.: Медицина, 1986. – 222 с.
9.Левин М.Я. Физические нагрузки и заболеваемость у юных спортсменов. Автореферат дисс. д. м. н.,1988.– 26 с.