Острый коронарный синдром. Классификация. Диагностика, согласно ПДЛ. Принципы ведения в амбулаторных условиях до и после выписки из стационара

БИЛЕТ № 1

Бронхиальная астма. Классификация. Основные методы лечения по ПДЛ, врачебно-трудовая экспертиза, профилактика

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения

БА - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов.

Клинические: Приступообразный кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой, приступы удушья, экспираторная одышка, жесткое дыхание, дистантные хрипы, приступ возникает при взаимодействи с аллергеном (пыльца, шерсть, пища, холод, стресс, физическая нагрузка), бочкообразная гк, выбухание надключичных ямок, ногти в виде часовых стекол, пальцы в виде барабанных палочек.

По степени тяжести БА различают:

+++интермиттирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы <2 раз в месяц; дневные симптомы реже 1 раза в неделю. ОФВ1 или ПСВ≥80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.

+++персистирующая легкая (ступень II): симптомы <1 р/нед, но >1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

+++персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.

+++тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

По уровню контроля выделяют:- контролируемую,- частично контролируемую,- неконтролируемую БА

Лечение

Гипоаллергенная диета, отказ от курения, массаж, дыхательная гимнастика

Ступень 1 (интермиттирующая): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности.
Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме. Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (беклометазон 100-250 мкг/сут, будесонид 200-400 мкг/сут, флутиказон 100-250 мкг/сут, циклезонид 80-160 мкг/сут) а также ингаляции короткодействующего ß2-адреномиметика при необходимости.
Ступень 3 (среднетяжелая персистирующая БА). Препарат неотложной помощи плюс один или два контролирующих: 1) комбинация низких доз ИГКС с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия в виде фиксированных препаратов (флутиказон/салметеролаксинафоат, Флутиказонапропионат или будесонид/формотерол); или 2) ИГКС в средних дозах (беклометазон 250-500 мкг/сут, будесонид 400-800 мкг/сут, флутиказон 250-500 мкг/сут, циклезонид 160-320 мкг/сут); или 3) ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат; или 4) ИГКС в низких дозах плюс теофиллин замедленного высвобождения.

Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма). Препарат неотложной помощи плюс два или более контролирующих. Предпочтительна комбинация средних или высоких доз ИГКС (беклометазон 500-1000 мкг/сут, будесонид 800-1600 мкг/сут, флутиказон 500-1000 мкг/сут, циклезонид 320-1280 мкг/сут) с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия (флутиказон/салметеролаксинафоат или будесонид/формотерол). Возможна комбинация с третьим препаратом (антилейкотриеновый или теофиллин замедленного высвобождения). Добавление к комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированные ß2-агонисты) антилейкотриеновых препаратов увеличивает эффективность лечения.

Ступень 5 (тяжелая неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление пероральных ГКС к другим препаратам, что увеличивает эффективность лечения.

Профилактика

Уменьшение воздействия на пациентов факторов риска: отказ от курения (в том числе пассивного), уменьшение воздействия сенсибилизирующих и профессиональных факторов, отказ от продуктов, лекарств, пищевых добавок, вызывающих симптомы БА. Уменьшение воздействия домашних и внешних аллергенов.Нормализация массы тела.У пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА – ежегодная вакцинация от гриппа.Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии).

Задача

Клиническая задача №1

На приём к ВОП обратилась больная А., 58 лет с жалобами на постоянные головные боли давящего характера, преимущественно в затылочной области, головокружение, ощущение шума в ушах, повышение артериального давления до 170/110 мм.рт.ст.

Вопросы и ответы к клинической задаче:

1.Определите ведущий синдром (гипертензионный) и проведите интерпретацию физикальных данных, лабораторных и инструментальных методов исследования. ЧСС-95 уд/мин-тахикардия,. АД 180/100 мм.рт.ст- АГ 3 ст.; лейкоциты - 10-12 в п.зр.- лейкоцитоурия; белок – 0,5 г/л- протеинурия.; Холестерин повышен (N=5.2)

Заключение узи:Двухсторонний гидрокаликоз почек. Двухсторонняя пиелоэктазия. Микронефролитиаз.

2. Обоснуйте клинический диагноз. Хронический двухсторонний пиелонефрит, латентное течение в стадии обострения. ХПН0. АГ 3 риск 3. ХСН0 .

3. Перечислите факторы риска основного заболевания. Женский пол. Короткий и широкий женский мочеиспускательный канал не создаёт препятствий для восходящей инфекции.

Ослабление местной защиты. Слизистая мочевого пузыря обладает бактерицидными способностями. Этим способности могут ослабевать в результате воспалительных заболеваний (циститы) или перерастяжения слизистой (редкое мочеиспускание).

Ослабление общего иммунитета. Иммунодефицит увеличивает риск инфицирования мочевыводящих путей. Абактериальныйтубулоинтерстициальный нефрит (подагра, радиация, лекарства и пр.) может способствовать присоединению инфекции. Сахарный диабет

4. Перечислите основные принципы лечения, основные группы препаратов и укажите 1-2 препарата из каждой группы. Режим.2 Лечебное питание.7

Этиологическое лечение (восстановление оттока мочи и антиинфекционная терапия).

препараты группы пенициллина: (ампициллин, амоксициллин),

Препараты группы цефалоспоринов цефтазидим, цефоперазон, упосертики(палин, фурагин)

Улучшение почечного кровотока. Трентал (пентоксифиллин) ,Курантил

Фитотерапия. ромашка, канефрон, Трава зверобоя

Семя льна,Трава мелиссы, Лист почечного чая, Трава спорыша, Лист

Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.поливитаминные комплексы; адаптогены (настойка женьшеня)

Симптоматическое лечение.лечение АГ

Санаторно-курортное лечение.

5. Определите группу диспансерного наблюдения. Составьте программу динамического наблюдения. Определите срок временной нетрудоспособности. д3 Консультативно – диагностический прием врача - уролога – 4 раза в год. Консультации врачей - специалистов: терапевта, дополнительно для женщин – консультация врача –гинеколога (с исследованием мазка на флору и цитологию) – раз в год. УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства – 2 раза в год; УЗИ мочевого пузыря – 2 раза в год.

Лабораторные исследования:

- анализ крови клинический – 2 раза в год,

- общий анализ мочи – 2 раза в год,

- анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям) – 1 раз в год

- биохимический анализ крови (общий белок и фракции, холестерин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота) – 2 раза в год

БИЛЕТ № 1

Острый коронарный синдром. Классификация. Диагностика, согласно ПДЛ. Принципы ведения в амбулаторных условиях до и после выписки из стационара

Острый коронарный синдром — совокупность симптомов и признаков на основании которых можно предпологать о развитии ИМ или НС. Диагноз ОКС используется на догоспитальном этапе и должен быть уточнен в первые 72 часа после поступления больного в стационар.

Классификация:

1. острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST:

· инфаркт cQ, QS (крупноочаговый)-трансмуральный QS, нетрансмуральныйQ

2. острый коронарный синдром без подъема сегмента ST:

· инфаркт без Q (мелкоочаговый)-субэндокардиальный, интрамуральный

· НС - 1кл. впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, возникшая менее чем 2 мес, без стенокардии покоя.

- 2кл. подострая, возникает в течении месяца, но не в ближайшие 48 часов.

- 3кл. острая стенокардия, возникает в ближайшие 48 часов.

Основные исследования по ПДЛ
Общий анализ крови, глюкоза, креатинин, клиренс креатинина, тропонина, АЛТ, СРБ, АЧТВ, ПТИ, фибриноген, холестерин ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, маркер на гепВ и С, ОАМ, ЭКГ, мониторнг ЭКГ в 12 отведениях, ЭХОКГ, рентген грудной клетки, коронароангиография. Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов.

Обязательный минимум первоначальных анализов должен включать: тропонин, MB КФК, OAK, гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма (ABC, АЧТВ, MHO), биохимический анализ крови (БАК), электролиты (калий, натрий, магний), ОАМ.

Тропонин (Т или I). У пациентов сИМ, первоначальное повышение уровня тропонинов происходит в течение -4 часов с момента возникновения симптомов.

Тактика ВОП.Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация в лечебное учреждение. Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбиддинитрат по 1,25 мг(спрей). • Кислород - подача 4-8 л/мин. При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, морфин 3 - 5 мгПри высокой вероятности острого коронарного синдрома (ОКС): Аспирин - разжевать 150-300 мг препарата,Клопидогрел 300 мг, или Тикагрелор - 180 мг

ИМ без ↑ ST, без зубца Q:

• Антикоагулянты прямого действия:

-Фондапаринукс (2,5 мг в день п/к )

-Эноксапарин (1 мг/кг 2р\д п/к) первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, возр< 75 лет .

• Нефракционированный гепарин (НФГ) в\в болюс 60-70 ЕД/кг (но не > 5000 ЕД).

• При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.

• β-блокатор при тахикардии или АГ (без симптомов сердечной нед-ти).

-Пропранолол (неселективный (β-адреноблокатор) — в/в струй., медл. 0,5— 1 мг, можно повторить ту же дозу ч\з 3-5 мин до достижения ЧСС 60 в мин под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД < 100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в мину), острой сердечной нед-ти (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, БА, берем-ти. Допустим пероральный приём 20 мг.

-Метопролол в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АДиЧСС.

ИМ с ↑ST, с зубцом Q:

• фибринолитик: Альтеплаза 15 мг болюс в вену, затем 50 мг медленно капельно за 30 минут, затем 35 мг за 60 минут. С альтеплазой следует вводить подобранный по весу гепарин в/в болюсно 60 ЕД/кг (до 4000 ЕД). Тенектеплаза от 40 до 50 мг в зависимости от веса тела больного. С тенектеплазой также следует вводить один из видов гепарина.

Все больные, перенесшие ОКС, берутся на диспансерный учет по месту жительства у кардиолога сроком как минимум на 1 год наблюдения. После выписки из круглосуточного стационара больной должен пройдти амбулаторный этап реабилитации в условиях дневного стационара

1 посещение – после выписки из дневного стационара. Оценка состояния, измерение АД, ЭКГ. Оценка риска развития повторных коронарных событий. Оценка необходимости проведения плановой коронароангиографии, интервенционных и кардиохирургических методов лечения ИБС.

2 посещение – через 2 месяца после ОКС. Оценка состояния, измерение АД, коррекция терапии при необходимости. Оценка риска развития повторных коронарных событий.

3 посещение- через 3 месяца ОКС. Оценка состояния, измерение АД, ЭКГ, Биохимический анализ крови (липидный профиль, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, К+). Оценка риска развития повторных коронарных событий. Коррекция терапии при необходимости.

4 посещение – через 6 месяцев после ОКС. 5 посещение – через 12 месяцев после ОКС. При ухудшении состояния, прогрессирования заболевания показана госпитализация в круглосуточный стационар.