Послойная топография задней области голени

1. Кожа {cutis) несколько толще, чем на передней поверхности голени.

2. Жировые отложения {panniculus adiposus) развиты лучше, чем на передней поверхности голени, в них проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 3-50).

• Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) поднимается по медиальной стороне голени, на уровне средней трети голени переходит из передней в заднюю область голени, на бедро переходит позади медиального надмыщелка бедра {epicondylus medialis femoris); вену сопровождает подкожный нерв {п. saphenus).

• Малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) представляет собой продолжение латеральной части тыльной венозной дуги

242 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 3

стопы (arcus venosus dorsalis pedis), поднимается на голень в жировых отложениях позади наружной лодыжки. В средней трети голени вена проходит между головками икроножной мышцы в расщеплении фасции голени вместе с икроножным нервом (в средней трети голени) или медиальным кожным нервом икры (в верхней трети голени), доходит до подколенной ямки, где впадает в подколенную вену (v. poplited). Подкожный нерв {п. saphenus), ветвь бедренного нерва, располагается на медиальной поверхности голени, идёт в сопровождении большой подкожной вены ноги и достигает медиальной лодыжки. Медиальный кожный нерв икры (п. cutaneus surae medialis) отходит от боль-

шеберцового нерва между двумя головками икроножной мышцы, в расщеплении фасции голени идёт вниз в сопровождении малой подкожной вены ноги. Латеральный кожный нерв икры {п. cutaneus surae lateralis) начинается от общего малоберцового нерва (и. регопоеш communis), идёт вниз по задней поверхности латеральной головки икроножной мышцы, выходит из-под фасции голени и на уровне её середины соединяется с медиальным кожным нервом икры, образуя икроножный нерв (я. suralis). Икроножный нерв (п. suralis) идёт вниз в сопровождении малой подкожной вены ноги, огибает латеральную лодыжку и превращается на стопе в латеральный тыль-

Рис. 3-50. Поверхностные сосуды и нервы медиальной (а) и задней (б) поверхностей голени.1 — подкожный нерв, 2 — нисходящая коленная артерия, 3 — большая подкожная вена ноги, 4 — медиальные кожные ветви голени, 5 — малая подкожная вена ноги, 6 — медиальный кожный нерв икры, 7 — икроножный нерв. (Из: Золотко ЮЛ. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 243

ный кожный нерв (п. cutaneus dorsalis pedis lateralis).

• Поверхностные лимфатические сосуды, следующие по ходу большой и малой подкожных вен ноги. Поверхностные лимфатические сосуды, сопровождающие большую подкожную вену ноги, впадают в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales). Поверхностные лимфатические сосуды, сопровождающие малую подкожную вену ноги, впадают в подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici popliteales).

3. Поверхностная фасция (fascia supeificialis) тонкая, изнутри покрывает жировые отложения.

4. Фасция голени (fascia cruris) представляет собой плотную фиброзную пластинку, выстилающую мышцы задней группы. В расщеплении фасции от средней трети голени до подколенной ямки проходят малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) и сопровождающий её латеральный кожный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis).

5. Поверхностные мышцы задней группы.

• Трёхглавая мышца голени (т. triceps surae), состоящая из двух головок икроножной мышцы (т. gastrocnemius) и лежащей спереди от них камбаловидной мышцы (т. soleus), образующих пяточное сухожилие (tendo calcaneus).

• Подошвенная мышца (т. plantaris) располагается между латеральной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей, вплетается в пяточное сухожилие.

6. Глубокая пластинка фасции голени (lamina profunda fasciae cruris) представляет собой плотную фиброзную пластинку, разделяющую поверхностные и глубокие мышцы задней группы.

7. Глубокие мышцы задней группы голени.

• Длинный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum longus) расположен медиально.

• Длинный сгибатель большого пальца ноги (т. flexor hallucis longus) расположен лате-рально.

• Задняя болыпеберцовая мышца (т. tibialis posterior) расположена между длинным сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца ноги. В нижней трети голени происходит перекрест сухожилий: сухожилие задней большеберцовой мышцы спереди огибает сухожилие длинного сгибателя пальцев.

8. Болыпеберцовая кость (tibia), малоберцовая кость (fibula) и межкостная перепонка (membrana interossea).

СОСУДЫ, НЕРВЫ

И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Подколенные сосуды (a. et v. poplitea) и болыпеберцовый нерв (п. tibialis) из подколенной ямки проникают в голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus), расположенный в задней области голени между поверхностными и глубокими сгибателями; голеноподколенный канал имеет две стенки и три отверстия (рис. 3-51).

• Передняя стенка канала образована задней большеберцовой мышцей (т. tibialis posterior) и длинным сгибателем пальцев (т. flexor digitorum longus).

• Задняя стенка канала образована глубоким листком фасции голени (lamina profunda fasciae cruris) и прилегающей к ней сзади камбаловидной мышцей (т. soleus). Верхнее отверстие голеноподколенного канала ограничено спереди подколенной мышцей (т. popliteus), а сзади — сухожильной дугой камбаловидной мышцы (arcus tendineus т. solei). Через верхнее отверстие из подколенной ямки в канал входят подколенные сосуды (a. et v. poplitea) и болыпеберцовый нерв (п. tibialis). В голеноподколенном канале подколенная артерия делится на переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии (a. tibialis anterior et a. tibialis posterior).

• Передняя болыпеберцовая артерия (a. tibialis

anterior), сопровождаемая двумя одноимёнными венами, проникает в переднее мышечное ложе голени через отверстие в верхнем отделе межкостной перепонки, ложится на её переднюю поверхность вместе с глубоким малоберцовым нервом (п. peroneus profundus).

• Задняя болыпеберцовая артерия (a. tibialis posterior), сопровождаемая двумя одноимёнными венами и болынеберцовым нервом (п. tibialis), выходит из голеноподколенного канала через нижнее отверстие, расположенное на границе нижней и средней трети голени и ограниченное медиальным краем камбаловидной мышцы сзади и задней большеберцовой мышцей спереди. Выйдя из го-

244 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 3

леноподколенного канала, сосудисто-нервный пучок под глубоким листком фасции голени направляется к третьему каналу за медиальной лодыжкой. Проекция задней большеберцовой артерии — линия, проведённая от середины подколенной ямки к

Рис. 3-51. Глубокие сосуды задней области голени.1 —

медиальные лодыжковые ветви, 2 — задняя большеберцо-вая мышца, 3 — задняя большеберцовая артерия, 4 — подколенная артерия, 5 — передняя большеберцовая артерия, 6 — малоберцовая артерия, 7 — длинный сгибатель большого пальца стопы (пересечён и отведён латерально), 8 — латеральные лодыжковые ветви. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1973. — Т. II.)

середине расстояния между пяточным сухожилием и медиальной лодыжкой. От задней большеберцовой артерии отходят следующие наиболее выраженные ветви.

♦ Артерия, огибающая малоберцовую кость (a. circumflexa fibulae), подходит к головке малоберцовой кости и участвует в об-| разовании коленной суставной сети (гей articularis genus).

♦ Внутренние лодыжковые ветви (rami malleolaris medialis) отходят чуть выше уровня голеностопного сустава и направляются к внутренней лодыжке, где участвуют в образовании медиальной лодыж-ковой сети (rete malleolare mediate).

♦ Внутренние пяточные ветви {rami calcanei mediales) направляются на медиальную поверхность пяточной кости и принимают участие в образовании пяточной сети (rete calcaneum).

♦ Малоберцовая артерия (а. регопаеа) направляется вниз и латерально, косо пересекает заднюю большеберцовую мышцу и в средней трети голени проникает в нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus inferior); noc-^; ледний ограничен латерально малоберцовой костью, сзади — длинным сгибателем большого пальца ноги, спереди — задней большеберцовой мышцей (рис. 3-52). В нижней трети голени малоберцовая артерия ложится на заднюю поверхность межкостной перепонки. На своём пути артерия отдаёт следующие ветви.

— Прободающая ветвь {ramus perforans) прободает межкостную перепонку в нижней её части и принимает участие в формировании латеральной лодыжко-вой сети (rete malleolaris lateralis) и пяточной сети (rete calcaneum).

— Латеральные лодыжковые ветви (a. malleolaris lateralis) направляются к наружной лодыжке и принимают участие в образовании латеральной лодыж-ковой сети (rete malleolaris lateralis).

— Латеральные пяточные ветви (rami calcanei laterales) направляются к наружной поверхности пяточной кости и принимают участие в образовании пяточной сети (rete calcaneum).

Задняя большеберцовая артерия сопровождается двумя одноимёнными венами (vv. tibiales

Топографическая анатомия нижней конечности <$- 245

posteriores), в них в голеноподколенном канале впадают сопровождающие малоберцовую артерию малоберцовые вены (w. peronaeae). После слиянии задних болыдеберцовых вен с передними (vv. tibiales anteriores) образуется подколенная вена (v. poplitea), расположенная

между одноимённой артерией (лежит медиально и спереди) и болылеберцовым нервом (лежит латерально и сзади). Далее подколенная вена уходит в подколенную ямку.

Глубокие лимфатические сосуды сопровождают задние большеберцовые сосуды и мало-

Рис. 3-52. Малоберцовая артерия в нижнем мышечно-малоберцовом канале.1 — большеберцовый нерв, 2 — задние большеберцовые артерия и вена, 3 — длинный сгибатель пальцев, 4 — задняя большеберцовая мышца, 5 — камбаловид-ная мышца, 6 — глубокая пластинка фасции голени, 7 — икроножная мышца, 8 — общий малоберцовый нерв, 9 — подколенные артерия и вена, 10 — передние большеберцовые артерия и вена, 11 — длинная малоберцовая мышца, 12 — малоберцовая кость, 13 — малоберцовые артерия и вена, 14 — длинный сгибатель большого пальца стопы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

246 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 3

берцовые сосуды, впадают в подколенные лимфатические узлы {nodi lymphatici poplitaeae).

Болыдеберцовый нерв (п. tibialis) иннер-вируют все мышцы задней группы. При поражении большеберцового нерва невозможно стоять на носках, так как сгибание стопы и пальцев невозможно. При сохранности общего малоберцового нерва стопа разогнута [«пяточная стопа» (pes calcaneus)], контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы хорошо заметны. Ахиллов рефлекс утрачен. Пальцы в результате паралича межкостных мышц занимают так называемое когтеобраз-ное положение, т.е. разогнуты в плюснефа-ланговых и согнуты в межфаланговых суставах. Чувствительность утрачивается на задней и задненаружной поверхностях голени, наружном крае стопы и подошвенной поверхности пальцев.

ОБЛАСТИ

ГОЛЕНОСТОПНОГО

СУСТАВА

Голеностопная область (regio talocruralis) сверху ограничена горизонтальной линией, проведённой через основания лодыжек, снизу — плоскостью, проведённой на уровне верхушек лодыжек через подошву и тыл стопы.

Важнейшие внешние ориентиры голеностопной области — латеральная и медиальная лодыжки (malleolus lateralis et malleolus medialis), пяточное сухожилие (tendo calcanei).

В состав голеностопной области входят передняя и задняя голеностопные области, а также области медиальной и латеральной лодыжек. В пределах области расположен голеностопный сустав.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными концами большебер-цовой и малоберцовой костей (tibia et fibula), формирующими обеими лодыжками нечто вроде вилки, в которую входит блок таранной кости (trochlea tali) (см. рис. 3-61). Межберцовые связки удерживают лодыжки от расхождения. Суставная капсула прикрепляется

по краю суставных хрящей, с боков укреплена I связками (см. рис. 3-63).

• С медиальной стороны располагается меди-1 альная (дельтовидная) связка [lig. mediakX (deltoideum)]. Связка начинается от медиаль-1 ной лодыжки, в ней выделяют несколько! частей.

♦ Поверхностно расположены большеберцо-1 во-ладьевидная часть (pars tibionavicularisM прикрепляющаяся к ладьевидной кости, I и большеберцово-пяточная часть (рт\ tibiocalcanea), прикрепляющаяся к пяточ-1 ной кости; обе части ограничивают отве-1 дение стопы.

♦ Глубже расположены передняя большебер-1 цово-таранная часть (pars tibionavicular I anterior), натянутая от переднего края ме-1 диальной лодыжки к заднемедиальной по-1 верхности таранной кости, и задняя боль-шеберцово-таранная часть (parsl tibionavicularis posterior), натянутая от заднего края медиальной лодыжки к задне-1 медиальным отделам таранной кости; эти связки ограничивают сгибание и разгибание в голеностопном суставе.

• От латеральной лодыжки отходят три связки.

♦ Передняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibular anterius), прикрепляюща- j яся к латеральной поверхности шейки таранной кости; связка ограничивает сгибание стопы.

♦ Задняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibular posterius), расположенная I горизонтально. Связка прикрепляется к медиальному бугорку заднего отростка таранной кости (tuberculum mediate processus posterior tali) и ограничивает разгибание (тыльное сгибание) стопы.

♦ Пяточно-малоберцовая связка (1ц, calcaneofibulare), прикрепляющаяся к лате-1 ральной поверхности пяточной кости; связка ограничивает приведение стопы.

Гной из полости голеностопного сустава может прорываться через слабые места суставной капсулы либо вперёд под сухожилия раз-1 гибателей, либо назад по бокам пяточного сухожилия, где и может быть обнаружен. Это происходит в связи с большей податливостью передней и задней сторон суставной капсулы; с боков же капсулу укрепляет описанный связочный аппарат. Суставная щель голеностопного сустава проецируется на 2 см выше латеральной лодыжки. Масса тела от

Топографическая анатомия нижней конечности -S- 247

болыиеберцовой кости передаётся на таранную кость и далее распределяется по другим костям стопы. Центр тяжести при вертикальном положении тела располагается спереди от голеностопного сустава.

ДВИЖЕНИЯ

В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

Движения в голеностопном суставе осуществляются вокруг поперечной оси, проходящей через лодыжки и блок таранной кости. В суставе возможно сгибание до 35°, разгибание (тыльное сгибание) до 25°, общая амплитуда движений составляет около 60°.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Голеностопный сустав новорождённых образован хрящевыми эпифизами костей голени и хрящевой таранной костью. Капсула голеностопного сустава очень тонкая, связки развиты слабо, особенно дельтовидная.

ПЕРЕДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯОБЛАСТЬ

Послойная топография передней голеностопной области.

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены слабо, в них проходят поверхностные сосуды и нервы.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку. В толще поверхностной фасции спереди от медиальной лодыжки проходят подкожный нерв (п. saphenus) и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna). Спереди от латеральной лодыжки проходят ветви поверхностного малоберцового нерва (п. peroneus superficialis), медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы (п. cutaneus dorsalis medialis et n. cutaneus dorsalis intermedius).

4. Собственная фасция в передней голеностопной области представляет собой продолжение фасции голени (fascia cruris), снизу переходит в фасцию тыла стопы (fascia dorsalis pedis). Утолщаясь, фасция образует верхний

и нижний удерживатели сухожилий разгибателей.

• Верхний удерживатель сухожилий разгибателей (retinaculum musculorum extensorum superius) тянется от латеральной лодыжки к медиальной на уровне их оснований.

• Нижний удерживатель сухожилий разгибателей (retinaculum musculorum extensorum inferius) начинается на латеральной поверхности пяточной кости под латеральной лодыжкой и прикрепляется двумя ножками: верхней — к медиальной лодыжке, а нижней — к ладьевидной и медиальной клиновидной костям. От нижнего удерживателя сухожилий разгибателей к костям предплюсны отходят перегородки, образующие три костно-фиброзных канала.

Синовиальные влагалища (vaginae synoviales) располагаются в трёх тыльных костно-фиб-розных каналах передней голеностопной области.

• Влагалище сухожилия передней больше-берцовой мышцы (vagina tendinis m. tibialis anterioris) расположено в медиальном канале, начинается на уровне верхнего удерживателя сухожилий разгибателей и тянется до уровня верхушки медиальной лодыжки.

• Влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis т. extensoris hallucis longi) расположено в среднем канале, начинается на 2 см выше линии лодыжек и тянется до уровня основания плюсневых костей. Передние болынеберцовые сосуды (vasa tibialia anteriora) и глубокий малоберцовый нерв (п. peronaeus profundus) проходят на тыл стопы через средний канал передней голеностопной области вместе с сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы. Их проекция — линия, соединяющая середину расстояния между лодыжками с первым межпальцевым промежутком.

• Влагалище сухожилия длинного разгибателя пальцев (vagina tendinis m. extensoris digitorum longi) расположено в латеральном канале и может содержать также сухожилие третей малоберцовой мышцы (т. peronaeus tertius). Начинается на 3 см выше линии лодыжек и тянется до уровня основания плюсневых костей.

5.

248 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3

6. Суставная капсула и кости, формирующие голеностопный сустав.