Послойная топография задней области бедра
1. Кожа (cutis) тонкая, сращена с подлежащими жировыми отложениями.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) в виде значительного пласта покрывают глуб-жележащую широкую фасцию бедра. В практическом отношении важно помнить, что
жировая клетчатка в пределах задней группы мышц бедра имеет сообщение с клетчаткой, расположенной под большой ягодичной мышцей (т. gluteus maximus), внизу сообщается с подколенной ямкой, а спереди через нижнее отверстие приводящего канала — с передней группой мышц бедра, что объясняет возможность распространения гноя из одной области в другую. В жировых отложениях располагаются поверхностные нервы и сосуды (рис. 3-28).
• Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior) — ветвь крестцового сплетения толщиной до 3—4 мм. Нерв выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, прободает широкую фасцию и, разветвляясь в жировых отложениях, иннервирует кожу задней поверхности бедра до подколенной ямки (fossa poplitea).
• У медиальной границы области располо-
жены разветвления кожной ветви запирательного нерва (г. cutaneus n. obturatorii).
• У латеральной границы области кожу ин-
нервирует латеральный кожный нерв бедра (л. cutaneus femoris lateralis).
• Прободающие артерии, чаще всего их четыре, отойдя от глубокой артерии бедра, прободают приводящие мышцы бедра вблизи места их прикрепления к бедренной кости, огибают бедренную кость сзади, вступают в латеральную межмышечную перегородку и выходят из широкой фасции на латеральной поверхности бедра, радиально разветвляясь в жировых отложениях.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).
4. Широкая фасция бедра (fascia lata).
5. Мышцы задней группы: двуглавая мышца бедра (т. biceps femoris), полусухожильная мышца (т. semitendinosus), полуперепончатая мышца (т. semimembranosus). Вверху начальный отдел перечисленных мышц прикрыт нижним краем большой ягодичной мышцы, внизу мышцы расходятся с образованием верхних границ подколенной ямки. В заднем фасциальном ложе между длинной головкой двуглавой мышцы бедра латерально и полусухожильной и полуперепончатой мышцами медиально проходит седалищный нерв с артерией, сопровождающей седалищный нерв (п. ischiadicus et a. comitans n. ischiadici).
216 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «- Глава 3
Рис. 3-28. Поверхностные образования задней области бедра.1 — большая подкожная вена ноги, 2 — кожные ветви передней ветви запирательного нерва, 3 — ветви заднего кожного нерва бедра, 4 — нижние нервы ягодиц, 5 — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва, 6 — ветви латерального кожного нерва бедра. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
Выделяют три группы переломов бедренной кости: переломы проксимального конца (из них чаще всего встречаются переломы шейки бедра и переломы в области вертелов), переломы диафиза и переломы дистального конца (надмыщелковые переломы и переломы мыщелков). Переломы бедренной кости (за исключением вколоченных переломов
шейки) обычно сопровождаются значительным смещением отломков, укорочением конечности под действием тяги мышц и (в положении лёжа на спине) наружной ротацией дистального отломка под действием силы тяжести. Из-за высокой прочности бедренной кости в молодом возрасте переломы бедра возникают лишь под воздействием большой силы. У пожилых людей в связи с развитием остеопороза снижается упругость кости и по-
Топографическая анатомия нижней конечности
♦ 217
вышается ее хрупкость, вследствие чего перелом может возникнуть и при незначительной силе воздействия.
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы шейки и чрезвертельные переломы бедренной кости встречаются преимущественно у пожилых людей, причём у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, возникают при падении на область большого вертела. Тягой мышц дистальный отломок смещается кверху, происходит также наружная ротация бедра. Большой вертел смещается выше линии Розе-ра-Нелатона.
• При переломах шейки бедренной кости (внутрисуставные переломы) кровоснабжение проксимального отломка, осуществляемое вертлужной ветвью запирательной артерии, проходящей по круглой связке головки бедра, может оказаться недостаточным, что приводит к замедлению консолидации перелома или даже к асептическому некрозу головки бедренной кости.
• При чрезвертельных и межвертельных переломах (внесуставные переломы) кровоснабжение отломков после репозиции и иммобилизации обычно бывает достаточным для успешной консолидации.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
При переломе диафиза бедренной кости (рис. 3-29) проксимальный отломок смещается кпереди (под действием подвздошно-пояс-ничной мышцы) и кнаружи (под действием средней и малой ягодичных мышц). Наиболее выражено смещение при подвертельных переломах. Чем ниже уровень перелома, тем больше приводящих мышц противостоит тяге под-вздошно-поясничной мышцы и тем менее выраженным будет такое смещение. При переломах в нижней трети бедра тяга приводящих мышц преобладает, что приводит к внутреннему смещению проксимального отломка. При переломах ниже места прикрепления большой ягодичной мышцы смещение проксимального отломка кпереди также будет меньшим, чем при подвертельных переломах.
Рис. 3-29. Смещение отломков при переломах диафиза в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедренной кости.(Из: Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. — М., 1986.)
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
При надмыщелковых переломах бедренной кости дистальный отломок смещается кнутри (под действием приводящих мышц) и кзади (под действием икроножной мышцы), поэтому существует опасность повреждения подколенных сосудов и большеберцового нерва (рис. 3-30).
Рис. 3-30. Смещение отломков при переломах дисталь-ного конца бедренной кости.(Из: Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. — М., 1967.)
КОЛЕНО
Колено (genu) — часть нижней конечности, расположенная между бедром (femur) и голенью (cms), содержащая коленный сустав (articulatio genus). Колено ограничено сверху поперечной линией, расположенной на 4 см (на два поперечных пальца) выше верхнего края надколенника, нижняя граница проходит на уровне бугристости болыпеберцовой кости (tuberositas tibiae). Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бед-
218 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3
ренной кости, отделяют переднюю область колена (regio genu anterior) от задней области колена (regio genu posterior).
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник (рис. 3-31).
• Дистальный конец бедренной кости расширяется книзу и образует латеральный и медиальный мыщелки (condylus medialis et condylus lateralis), служащие для сочленения с суставными поверхностями большеберцовой кости. Латеральный мыщелок имеет большую ширину, чем медиальный, что свя-
зано с большей на него нагрузкой. Медиальный надмыщелок имеет большую длину суставной поверхности и располагается несколько дистальнее латерального, в связи с этим между бедром и голенью образуется угол, открытый кнаружи, величина этого угла в норме составляет у мужчин до 175°, а у женщин до 170°. Межмыщелковая ямка (fossa intercondylaris) разделяет суставные поверхности мыщелков сзади и снизу; к бедренной кости в области межмыщелковой ямки прикрепляются крестообразные связки. Суставные поверхности мыщелков спереди соединяются, образуя надколеннико-вую поверхность (facies patellaris). Медиальный надмышелок (epicondylm medialis) расположен выше и медиальнее медиального мыщелка. К нему прикрепляют-
А б
Рис. 3-31. Коленный сустав на сагиттальном распиле (а) и при вскрытой капсуле (б).1 — подколенная мышца, 2-суставная капсула, 3 — задняя крестообразная связка, 4 — передняя крестообразная связка, 5 — сухожилие двуглавой мышцы бедра, 6 — бедренная кость, 7 — сухожилие четырёхглавой мышцы, 8 — надколенник, 9 — суставная поверхность надколенника, 10 — подкожная преднадколенниковая сумка, 11 — надколенниковая поверхность, 12— поднадколеннико-вая синовиальная складка, 13— крыловидные складки, 14— связка надколенника, 15— глубокая поднадколенниковая сумка, 16 — большеберцовая кость, 17 — головка малоберцовой кости, 18 — малоберцовая коллатеральная связка, 19 — латеральный мыщелок бедренной кости, 20 — медиальный мыщелок бедренной кости, 21 — наднадколенниковая сумка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
Топографическая анатомия нижней конечности -О- 219
ся болыиеберцовая коллатеральная связка и медиальная головка икроножной мышцы. Выше медиального надмыщелка расположен приводящий бугорок (tuberculum adduc-torium) — место прикрепления большой приводящей мышцы (т. adductor magnus). Латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis) расположен выше и латеральнее латерального мыщелка. К нему прикрепляются латеральная головка икроножной мышцы и малоберцовая коллатеральная связка. • Болыиеберцовая кость (tibia) (рис. 3-32) в области проксимального эпифиза имеет медиальный и латеральный мыщелки (condylus medialis et condylus lateralis), образующие верхнюю суставную поверхность (fades articularis superior). Верхняя суставная поверхность представлена двумя овальными углубления-
ми, между ними располагаются межмыщел-ковое возвышение (eminentia intercondyllaris), а также переднее и заднее межмыщелковые поля (area intercondyllaris anterior et area intercondyllaris posterior). Межмыщелковое возвышение болыиеберцовой кости заходит в межмыщелковую ямку бедренной кости. На передней поверхности проксимальной части диафиза болыдеберцовой кости расположена бугристость болынеберцовой кости (tuberositas tibiae) — место прикрепления связки надколенника (lig. patellae). Надколенник (patella) — сесамовидная кость, расположенная в сухожилии четырёхглавой мышцы бедра (т. quadriceps femoris). Надколенник имеет основание (basis patellae), направленное вверх, и верхушку (apex patellae) (рис. 3-33). От верхушки надколенника вниз
4 5
- 1 С
Рис. 3-32. Кости голени (а): болыиеберцовая (б — спереди, в — сзади), малоберцовая (г — спереди, д — сзади).1 —
медиальная лодыжка, 2 — медиальный край болыиеберцовой кости, 3 — медиальный мыщелок, 4 — медиальный межмы-щелковый бугорок, 5 — латеральный межмыщелковый бугорок, 6 — латеральный мыщелок, 7 — малоберцовая суставная поверхность, 8— верхняя суставная поверхность, 9— межмыщелковое возвышение, 10— бугристость болыиеберцовой кости, 11 — передний край болыиеберцовой кости, 12 — суставная поверхность лодыжки, 13 — межкостный край больше-берцовой кости, 14 — нижняя суставная поверхность, 15 — латеральная лодыжка, 16 — головка малоберцовой кости, 17 — верхушка головки малоберцовой кости, 18— шейка малоберцовой кости, 19— тело малоберцовой кости, 20— передний край малоберцовой кости, 21 — задний край малоберцовой кости, 22— межкостный край малоберцовой кости, 23 — суставная поверхность лодыжки. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
220 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3
12 13
3 4 5 6 7 8
Рис. 3-33. Дистальный конец бедренной кости (снизу, а), проксимальный конец большеберцовой кости (сверху,б) и надколенник (в).1 — бугристость большеберцовой кости, 2 — переднее межмыщелковое поле, 3 — латеральный мыщелок большеберцовой кости, 4 — латеральный межмыщелковый бугорок, 5 — межмыщелковое возвышение, 6 — заднее межмыщелковое поле, 7 — медиальный межмыщелковый бугорок, 8 — медиальный мыщелок большеберцовой кости, 9-надколенниковая поверхность, 10 — латеральный надмыщелок бедренной кости, 11 — латеральный мыщелок бедренной кости, 12 — межмыщелковая ямка бедренной кости, 13 — медиальный мыщелок бедренной кости, 14 — медиальный надмыщелок бедренной кости, 15 — основание надколенника, 16 — передняя поверхность надколенника, 17 — верхушка надколенника, 18 — суставная поверхность надколенника. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —II.)
отходит связка надколенника (lig. patellae) — дистальная часть сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Суставная поверхность надколенника (facies articularis) при движениях в коленном суставе перемещается по надкол енниковой поверхности бедренной кости {fades patellaris), расположенной между мыщелками и имеющей вид желобка. От боковых перемещений надколенник удерживают медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale), тянущиеся от боковых краёв надколенника к соответствующим мыщелкам большеберцовой кости.
МЕНИСКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Между мыщелками бедренной и большеберцовой костей для обеспечения их большей | конгруэнтности расположены медиальный и латеральный мениски (meniscus medialis et meniscus lateralis) (рис. 3-34), состоящие из хрящевой пластинки трёхгранной формы. Мениски наружным утолщённым краем прикрепляются к суставной капсуле, а внутренним свободным краем обращены в полость сустава. Их верхние поверхности вогнуты, нижние уплощены.
• Медиальный мениск (meniscus medialis) имеет С-образную форму, его передний и зад-
220 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3
12 13
4 5 6 7
Рис. 3-33. Дистальный конец бедренной кости (снизу, а), проксимальный конец большеберцовой кости (сверху, б)и надколенник (в).1 — бугристость большеберцовой кости, 2 — переднее межмыщелковое поле, 3 — латеральный мыщелок большеберцовой кости, 4 — латеральный межмыщелковый бугорок, 5 — межмыщелковое возвышение, 6 — заднее межмыщелковое поле, 7 — медиальный межмыщелковый бугорок, 8 — медиальный мыщелок большеберцовой кости, 9-надколенниковая поверхность, 10 — латеральный надмыщелок бедренной кости, 11 — латеральный мыщелок бедренной кости, 12 — межмыщелковая ямка бедренной кости, 13 — медиальный мыщелок бедренной кости, 14— медиальный надмыщелок бедренной кости, 15 — основание надколенника, 16 — передняя поверхность надколенника, 17 — верхушка надколенника, 18 — суставная поверхность надколенника. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —II.)
отходит связка надколенника (lig. patellae) — дистальная часть сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Суставная поверхность надколенника (fades articularis) при движениях в коленном суставе перемещается по над-коленниковой поверхности бедренной кости {fades patellaris), расположенной между мыщелками и имеющей вид желобка. От боковых перемещений надколенник удерживают медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale), тянущиеся от боковых краёв надколенника к соответствующим мыщелкам большеберцовой кости.
МЕНИСКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Между мыщелками бедренной и большеберцовой костей для обеспечения их большей конгруэнтности расположены медиальный и латеральный мениски (meniscus medialis et meniscus lateralis) (рис. 3-34), состоящие из хрящевой пластинки трёхгранной формы. Мениски наружным утолщённым краем прикрепляются к суставной капсуле, а внутренним свободным краем обращены в полость сустава. Их верхние поверхности вогнуты, нижние уплощены.
• Медиальный мениск (meniscus medialis) имеет С-образную форму, его передний и зад-
Топографическая анатомия нижней конечности -О 221
Рис. 3-34. Мениски коленного сустава (вид сверху).1 —
задняя крестообразная связка, 2 — медиальный мениск, 3—передняя крестообразная связка, 4— поперечная связка колена, 5 — бугристость большеберцовой кости, 6 - латеральный мениск, 7— задняя мениско-бедренная связка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М„ 1972. — Т. I.)
ний рога прикрепляются к переднему и заднему межмыщелковым полям (агеае intercondylares anterior et posterior). • Латеральный мениск (meniscus lateralis) no форме приближается к кругу, его передний и задний рога прикрепляются к латеральному межмыщелковому бугорку (tuberculum intercondylare laterale).
СУСТАВНАЯ КАПСУЛА И СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Суставная капсула (capsula articularis) состоит из фиброзной и синовиальной мембран (membrana fibrosa et membrana synovialis). Спереди от суставной капсулы расположены сухожилие четырёхглавой мышцы (т. quadriceps femoris) и собственная связка надколенника (lig. patellae). Суставную капсулу в области её задней стенки прободают кровеносные сосуды («слабое место» капсулы сустава), поэтому при гнойных воспалениях коленного сустава возможно распространение гноя в подколенную ямку. К костям суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей и лишь на передней поверхности бедренной кости отклоняется несколько выше, образуя наднадко-ленниковую сумку. Эпифизарная линия бедра расположена в полости сустава, поэтому при поражении эпифиза бедренной кости воспалительный процесс часто переходит на синовиальную оболочку сустава. Эпифизарная ли-
ния большеберцовой кости лежит вне полости сустава.
Фиброзная мембрана (membrana fibrosa) тонкая, её укрепляют следующие связки (рис. 3-35).
• Связка надколенника (lig. patellae) и поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale).
• Болыиеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедра и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости. Связка расслабляется при сгибании голени и натягивается при разгибании голени, тем самым его ограничивая, кроме того, она предотвращает отведение в коленном суставе.
• Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare) тянется от латерального надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости (caput fibulae), отделена от капсулы сустава слоем клетчатки. Эта связка препятствует приведению в коленном суставе. Как и предыдущая, она расслабляется при сгибании голени и, натягиваясь, ограничивает разгибание голени.
• Косая подколенная связка (lig. popliteum obliquum) — продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы, располагается по задней поверхности капсулы коленного сустава, тянется от задней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости к задней поверхности бедренной кости над латеральным мыщелком. Связка ограничивает наружную ротацию голени.
• Дугообразная подколенная связка (lig. popliteum arcuatum) расположена на задней поверхности капсулы коленного сустава. Начинается от задней поверхности головки малоберцовой кости и латерального надмышелка бедра, пучки её соединяются со средней частью косой подколенной связки, далее поворачивают медиально и вниз и прикрепляются к задней поверхности большеберцовой кости.
• Поперечная связка колена (lig. transversum genus) соединяет передние рога менисков. Большое значение в укреплении коленного
сустава имеют внутрикапсульные связки. К ним относят крестообразные связки, обеспечивающие удержание суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости при частичном и полном сгибании в коленном суставе, и задняя мениско-бедренная связка (рис. 3-36).
222 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3
■**.■■«-
шт
4 3
2 1
-г«
:
^ШШ
Г
б
Рис. 3-35. Связки, укрепляющие капсулу коленного сустава, спереди (а) и сзади (б).1 — головка малоберцовой кости 2 — передняя связка головки малоберцовой кости, 3 — малоберцовая коллатеральная связка, 4 — латеральная поддери»! вающая связка надколенника, 5 — латеральная широкая мышца, 6 — сухожилие прямой мышцы бедра, 7 — суставная мышца колена, 8 — медиальная широкая мышца, 9 — надколенник, 10 — медиальная поддерживающая связка надколец! ника, 11 — большеберцовая коллатеральная связка, 12 — связка надколенника, 13 — бугристость большеберцовой коси: 14 — подколенная мышца, 15 — дугообразная подколенная связка, 16— полуперепончатая мышца, 17— медиальная головка икроножной мышцы, 18 — большая приводящая мышца, 19 — подошвенная мышца, 20 — латеральная головка икроножной мышцы, 21 — косая подколенная связка, 22 — двуглавая мышца бедра, 23 — задняя связка головки малоберцовой кости. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. —М., 1972. — Т. I.)
Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) расположена в меж-мыщелковой ямке, тянется от латерального мыщелка бедра к переднему межмыщелко-вому полю большеберцовой кости. Задние волокна передней крестообразной связки натягиваются при разгибании голени, передние волокна — при сгибании. Наибольшее натяжение связки наступает при максимальном разгибании голени. Передняя крестообразная связка препятствует смещению мыщелков большеберцовой кости вперёд относительно бедренной кости. Связка может быть повреждена при переразгибании в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки при согнутой голени удаётся сместить болыиеберцовую кость относительно бедренной кпереди — симптом «переднего выдвижного ящика».
Задняя крестообразная связка (lig. cruciatm posterius) расположена в межмыщелковой ямке. Начинается от медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задние волокна задней крестообразной связки натягиваются при разгибании голени, передние волокна — при сгибании. Наибольшее натяжение связки наступай при максимальном разгибании голени. Задняя крестообразная связка препятствует смещению мыщелков большеберцовой кости назад относительно бедренной кости. Она может быть повреждена в результате удара по верхней трети голени при согнутом коленном суставе, например при наезде автомобиля на препятствие, когда согнутая голень упирается в переднюю панель автомобиля. При повреждении задней кре-
Топографическая анатомия нижней конечности -Ф- 223
Рис. 3-36. Внутрикапсульные связки коленного сустава спереди (а) и сзади (б).1 — передняя связка головки малоберцовой кости, 2 — латеральный мыщелок большеберцовой кости, 3 — сухожилие двуглавой мышцы бедра, 4 — латеральный мениск, 5 — малоберцовая коллатеральная связка, 6 — передняя крестообразная связка, 7 — латеральный мыщелок бедренной кости, 8 — задняя крестообразная связка, 9 — медиальный мыщелок бедренной кости, 10 — большеберцовая коллатеральная связка, 11 — передняя мениско-бедренная связка, 12 — медиальный мениск, 13 — поперечная связка, 14 — медиальный мыщелок большеберцовой кости, 15 — сухожилие подколенной мышцы, 16 —задняя мениско-бедренная связка, 17— головка малоберцовой кости. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
стообразной связки при согнутой голени удаётся сместить болыиеберцовую кость относительно бедренной кости кзади — симптом «заднего выдвижного ящика».
• Задняя мениско-бедренная связка (lig. menisco-femorale posterius) тянется от задней крестовидной связки к заднему рогу латерального мениска, при сгибании ноги в коленном суставе оттягивает латеральный мениск назад.
При переходе от костей на мениски суставная капсула коленного сустава образует завороты (рис. 3-37).
• Передний и задний верхние медиальные завороты образуются при переходе суставной капсулы с медиального мыщелка бедренной кости на медиальный мениск спереди и сзади соответственно.
• Передний и задний верхние латеральные завороты образуются при переходе суставной
капсулы с латерального мыщелка бедренной кости на латеральный мениск спереди и сзади соответственно.
• Передний и задний нижние медиальные завороты образуются при переходе суставной капсулы с медиального мыщелка большеберцовой кости на медиальный мениск спереди и сзади соответственно.
• Передний и задний нижние латеральные завороты образуются при переходе суставной капсулы с латерального мыщелка большеберцовой кости на латеральный мениск спереди и сзади соответственно. Перечисленные завороты обеспечивают «запас» суставной капсулы, необходимый для обеспечения сгибания и разгибания в коленном суставе. При сгибании ноги в коленном суставе объём передних заворотов и в целом коленного сустава уменьшается, то же проис-
224 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3
Рис. 3-37. Завороты коленного сустава.1 — малоберцовая кость, 2 — малоберцовая коллатеральная связка, 3 — бедренная кость, 4 — сухожилие четырёхглавой мышцы, 5 — наднадколенниковая сумка, 6 — надколенник, 7 — передний верхний заворот, 8 — латеральный мениск, 9 — передний нижний заворот, 10— связка надколенника, 11 — больше-берцовая кость, 12 — задний верхний заворот, 13 — задний нижний заворот. (Из: Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1958.)
ходит, но в меньшей степени с задними заворотами при разгибании колена. Объём коленного сустава наибольший в полусогнутом положении, поэтому при скоплении жидкости в коленном суставе (при гемартрозе, синовитах) конечность принимает вынужденное полусогнутое (в коленном суставе) положение. Верхние передние завороты представляют собой наиболее удобное место для пункции коленного сустава.
Синовиальная мембрана (membrana synovialis) образует внутрисуставные складки.
• Поднадколенниковая синовиальная складка {plica synovialis infrapatellaris) тянется от верхушки надколенника к переднему краю меж-мыщелковой ямки (fossa intercondylaris).
• Крыловидные складки {plicae alares) представляют собой продолжение поднадколен-никовой складки и тянутся от верхушки надколенника по его краям, содержат между листками жировую ткань.
• Глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda) находится между связ-
кой надколенника и проксимальной частью болылеберцовой кости выше бугристости, заполнена жировой тканью, отделена от по-1 лости сустава поднадколенниковой синовиальной складкой (plica synovialis infra-] patellaris).
Поднадколенниковая синовиальная складка и складка синовиальной оболочки, покрывающая заднюю крестообразную связку, разделяют полость сустава на медиальную и] латеральную половины, связанные между со-1 бой промежутком между этими образованиями. Вблизи коленного сустава между мышцами (сухожилиями), движущимися относительно костных выступов, и этими костными выступами образуются синовиальные сумки, служащие для устранения трения, Обычно они имеют форму уплощённого мешочка, изнутри выстланного синовиальной | оболочкой и содержащего небольшое количество синовиальной жидкости. Одной ю своих поверхностей синовиальные сумки прикрепляются к кости, а другой — к мышце (сухожилию). Некоторые из синовиальных сумок имеют сообщения с полостью коленного сустава, увеличивая его объем и спо- J собствуя распространению гноя и образованию околосуставных флегмон при гнойных воспалениях коленного сустава.
• Наднадколенниковая сумка (buna suprapatellaris) расположена между передней поверхностью бедренной кости и сухожилием четырёхглавой мышцы на 8 см выше основания надколенника, она обеспечивает свободное движение сухожилия относительно дистального конца бедренной кости. \ Имеет сообщение с полостью коленного сустава (с верхними передними заворотами).
• Сумка гусиной лапки (bursa anserina) отделяет от медиального мыщелка болылеберцовой кости сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц.
• Медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (bursa subtendinea т. gastrocnemii medialis) находится между медиальной головкой икроножной мышцы и задней поверхностью бедренной кости, обычно сообщается с полостью коленного сустава, открываясь в верхний задний медиальный заворот.
• Латеральная подсухожильная сумка икронож-
ной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis) находится между латеральной го-
Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 225
ловкой икроножной мышцы и задней поверхностью бедренной кости, как правило, имеет сообщение с полостью коленного сустава, открываясь в верхний задний латеральный заворот.
• Сумка полуперепончатой мышцы {bursa т. semimembranosi) расположена между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатой мышцей, сообщается с медиальной подсухожильной сумкой икроножной мышцы и далее с коленным суставом.
• Подколенное углубление (recessus subpopliteus) находится между сухожилием подколенной мышцы и латеральным мыщелком больше-берцовой кости, открывается в полость сустава ниже латерального мениска.
• Нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра {bursa subtendinea m. bicipitis inferior) располагается между сухожилием двуглавой мышцы и малоберцовой коллатеральной связкой.
ДВИЖЕНИЯ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
В коленном суставе возможны движения по фронтальной и вертикальной осям.
• Вокруг фронтальной оси движения происходят преимущественно между мыщелками бедренной кости и менисками. При сгибании голени угол с бедром составляет около 40°, при разгибании превышает 180°. Таким образом, объём движений составляет около 140-150°. Сгибание ограничивается соприкосновением мягких тканей голени и бедра, разгибание — натяжением коллатеральных и крестообразных связок. Удержание коленного сустава в разогнутом положении не требует мышечных усилий, так как проекция центра тяжести проходит спереди от коленного сустава.
t Движения вокруг вертикальной оси происходят преимущественно между менисками и мыщелками большеберцовой кости. Движения вокруг вертикальной оси возможны в пределах 20°: при согнутой голени наружная ротация ограничена натяжением коллатеральных связок, а внутренняя — натяжением крестообразных связок; вследствие большей длины медиального мыщелка бедренной кости при максимальном разгибании происходит наружная ротация голени,
что приводит к натяжению косой подколенной связки, большеберцовой и малоберцовой коллатеральных связок и «запиранию» коленного сустава. «Отпирает» коленный сустав сокращение подколенной мышцы, выполняющей внутреннюю ротацию голени.
Форсированное переразгибание, отведение или приведение в коленном суставе может приводить к растяжениям и разрывам связок коленного сустава. Чаще повреждается больше-берцовая коллатеральная связка, что объясняется её несколько меньшей прочностью по сравнению с малоберцовой коллатеральной связкой, а также большей частотой ударов по наружной поверхности коленного сустава при фиксированной стопе, чем по внутренней. При повреждении большеберцовой коллатеральной связки возможно и сопутствующее повреждение фиксированного к ней медиального мениска, а также передней крестовидной связки.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Коленный сустав новорождённого имеет округлую форму, контуры надколенника и его связки из-за значительного развития жировых отложений малозаметны. Эпифизы бедренной и большеберцовой костей, формирующие коленный сустав, образованы хрящевой тканью, содержащей ядра окостенения; надколенник целиком образован хрящевой тканью. Наружный мыщелок бедра развит сильнее по сравнению с внутренним. К двухлетнему возрасту размеры мыщелков выравниваются. У взрослых, как правило, внутренний мыщелок развит сильнее, чем наружный. У большеберцовой кости новорождённого мыщелки отклонены назад под углом 65°, по мере развития в период раннего детства суставная поверхность проксимального эпифиза большеберцовой кости принимает более горизонтальное положение.
Суставная сумка у новорождённого плотная, её укрепляет спереди собственная связка надколенника. Косая и дугообразная подколенные связки выражены слабо. Крестообразные связки плотные, короткие, что препятствует полному разгибанию в коленном суставе.
226 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
При перевязке подколенной артерии коллатеральное кровообращение осуществляется по нисходящей коленной артерии (a. genus descendens) [ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis)] через коленную суставную сеть (rete articulare genus), анастомозирующую с ветвями подколенной артерии, прежде всего с латеральными и медиальными верхними и нижними коленными артериями {a. genus superior medialis, a. genus inferior medialis, a. genus superior lateralis, a. genus inferior lateralis).
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
Границы передней области колена (regio genu anterior): верхняя — поперечная линия, расположенная на 4 см (на 2 поперечных пальца) выше верхнего края надколенника; нижняя — бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); латеральная и медиальная — вертикальные линии, проведённые по задним краям латерального и медиального мыщелков бедренной кости.
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА
Центр области занимает надколенник (patella), его контуры хорошо заметны при осмотре, ниже надколенника легко можно про-пальпировать бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); между этими двумя образованиями расположена связка надколенника (lig. patellae). У верхнемедиальной и верхнелатеральной границ области можно про-пальпировать соответственно внутренний и наружный надмыщелки (epicondylus medialis et epicondylus lateralis) бедренной кости. Медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) расположен у нижнемедиальной границы области, а латеральный мыщелок большеберцовой кости (condylus lateralis tibiae) и головка малоберцовой кости (caput fibulae) — у нижнелатеральной границы области (рис. 3-38).
При разгибании голени по бокам от надколенника и его связки обычно хорошо заметны западения мягких тканей; отсутствие западе-ния или даже выбухание мягких тканей (что бывает лучше заметно при согнутой голени) свидетельствует об отёке околосуставных тканей или о скоплении жидкого патологического содержимого в полости коленного сустава.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА
1. Кожа (cutis) толстая, плотная, подвижная, богата кровеносными сосудами.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены слабо. В жировых отложениях проходят поверхностные нервы и сосуды (см. рис. 3-38).
• Подкожный нерв (п. saphenus) и кожная ветвь запирательного нерва (ramus cutaneus п. obturatorii), иннервирующие кожу медиальных отделов области.
• Передние кожные ветви (rr. cutanei anteriores) бедренного нерва (п. femoralis), иннервирующие кожу центральных отделов области.
• Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis) — ветвь поясничного сплетения, иннервирующая кожу латеральных отделов области.
• Сеть надколенника (rete patellaris), образо-
ванная суставными ветвями нисходящей коленной артерии (a. genus descendens), латеральной и медиальной верхних, латеральной и медиальной нижних коленных артерий (аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis), передней большеберцовой возвратной артерии (a. recurrens tibialis anterior).
• Лимфоотток от переднего отдела колен-
ного сустава происходит в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficial^ inferiores), от заднего — в подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici popliteales), от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные