Послойная топография передней области предплечья

1. Кожа {cutis) тонкая, подвижная на внутренней поверхности предплечья, сквозь неё просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает заметна лучевая борозда предплечья (sulcus radialis), расположенная между возвышением плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья с локтевой стороны. Лучевая борозда предплечья вверху переходит в локтевую ямку (fossa cubiti).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).

• Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), который является ветвью мышечно-кож-ного нерва (п. musculocutaneus).

• Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis), отходящим от медиального пучка плечевого сплетения.

• Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в локтевую ямку.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) выражена слабо, рыхло связана с собствен-

Рис. 2-46. Внешние ориентиры передней области предплечья.1 — шиловидный отросток лучевой кости, 2 — лучевой сгибатель запястья, 3 — локтевая ямка, 4 — сухожилие двуглавой мышцы плеча, 5 — медиальная подкожная вена руки, 6 — промежуточная подкожная вена предплечья, 7 — длинная ладонная мышца, 8 — локтевой сгибатель запястья, 9 — проксимальная кожная складка запястья, 10 — дистальнаякожная складка запястья. (Из: Кованое В.В., Травин АЛ. Хирургическая анатомия верхней конечности. -М., 1965.)

ной фасцией предплечья, что при травмах способствует отслойке поверхностных слоев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.

4. Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii).

5. Мышцы передней области предплечья расположены в четыре слоя.

• Первый слой образован следующими мышцами (рис. 2-48).

Топографическая анатомия верхней конечности -о- 143

11 12

Рис. 2-47. Поверхностные сосуды и нервы предплечья.1 — ладонная ветвь срединного нерва, 2— поверхностная ветвь лучевого нерва, 3 — плечелучевая мышца, 4 — лучевой сгибатель запястья, 5 — латеральный кожный нерв предплечья, 6 — задний кожный нерв предплечья, 7 — фасция предплечья, 8 — медиальный кожный нерв предплечья, 9 — медиальная подкожная вена руки, 10— локтевой сгибатель запястья, 11 — поверхностный сгибатель пальцев, 12 — длинная ладонная мышца, 13— ладонная ветвь локтевого нерва, 14— удерживатель сгибателей. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

144 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 2

ЛД

8 3 9

V

Рис. 2-48. Первый слой мышц передней области предплечья.1 —длинный сгибатель большого пальца, 2 — пле-челучевая мышца, 3 — поверхностный сгибатель пальцев, 4 —двуглавая мышца плеча, 5 — апоневроз двуглавой мышцы плеча, 6 — круглый пронатор, 7 — лучевой сгибатель запястья, 8 — длинная ладонная мышца, 9 — локтевой сгибатель запястья, 10 — удерживатель сгибателей. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. -М., 1972.-Т. I.)

♦ Плечелучевая мышца (т. brachioradialis) расположена у лучевого края предплечья, начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перегородки плеча (septum intermusculare brachii

laterale) и прикрепляется длинным су-1 хожилием над шиловидным отростком! лучевой кости {processus styloideus radiijM Мышца сгибает предплечье, при этой происходит либо частичная супинация! его (если кисть находилась в положе-1 нии пронации), либо, при сокращении! мышцы, некоторая его пронация (если! кисть супинирована). Другими словЯ ми, при сокращении этой мышцы пред-! плечье занимает среднее положение! между пронацией и супинацией. Пле-1 челучевая мышца иннервируется луче-1 вым нервом (п. radialis). Круглый пронатор (m. pronator teres) начинается двумя головками: плечевой {caput humerale) от медиального надмы-! щелка (epicondylus medialis) и локтевой (caput ulnare) от венечного отростка лок-1 тевой кости (processus coronoideus ulnae). Направляясь косо вниз и кнаружи, су-1 хожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не! только пронирует, но и сгибает прещ плечье. Круглый пронатор иннервируется срединным нервом (п. medianus). Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) начинается от медиального надмыщелка (epicondylus medialis) и в косом направлении пересекает предплечье. В средней трети предплечья мышца превращается в сухожилие, проходит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Мышца расположена в первом слое передней группы. Лучевой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (п. medianus). Длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis), направляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum), вплетается в ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Мышца иннервируется срединным нервом (п. medianus).

Локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris) начинается двумя голов-

Топографическая анатомия верхней конечности </■ 145

ками: плечевой (caput humerale) от медиального надмыщелка {epicondylus medialis) и локтевой (caput ulnare) от верхней трети задней поверхности локтевой кости. В средней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, которое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme). Мышца иннерви-руется локтевым нервом (п. ulnaris).

• Во втором слое (рис. 2-49) расположен по-

верхностный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum superficialis), который начинается двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare) от медиального надмыщелка {epicondylus medialis) и венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae) и лучевой (caput radiale) от верхней трети передней поверхности лучевой кости. Соединившись в средней трети предплечья, брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре сухожилия, которые далее под удерживате-лем сгибателей (retinaculum flexorum) через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть. На уровне основания проксимальных фаланг каждое сухожилие делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II—V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание пальца не нарушается. Поверхностный сгибатель пальцев иннервируется срединным нервом (п. medianus). Второй слой мышц отделён от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья, которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы.

• Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца.

♦ Глубокий сгибатель пальцев (т. flexor digitorum profundus) начинается от локтевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea). На середине предплечья мышца делится на четыре сухожилия, которые через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть, направляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дисталь-ных фаланг II—V пальцев. Мышца сгибает средние и дистальные фаланги

II—V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфаланговом и пястно-

Рис. 2-49. Второй слой мышц передней области предплечья.1 — квадратный пронатор, 2 — длинный сгибатель большого пальца, 3 — плечелучевая мышца, 4 — длинный лучевой разгибатель запястья, 5 — супинатор, 6 — поверхностный сгибатель пальцев, 7 — локтевой сгибатель запястья. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)

146о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 2

Рис. 2-50. Третий слой мышц передней области предплечья.1 — квадратный пронатор, 2 — плечелучевая мышца, 3 — круглый пронатор, 4 — длинный лучевой разгибатель запястья, 5 — супинатор, 6 — длинный сгибатель большого пальца, 7 — глубокий сгибатель пальцев, 8 — локтевой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин АЛ. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланго-

вом суставе за счет межкостных и чейвеобразных мышц. Две латеральные пш ловки глубокого сгибателя пальцев им нервируются срединным нервом (Ш medianus), две медиальные головки -] локтевым нервом {п. ulnaris). ♦ Длинный сгибатель большого пальца (и flexor pollicis longus) начинается от ка-flружного надмыщелка и ладонной пс-Иверхности лучевой кости в верхней тря ти предплечья. В нижней трети предплечья мышца переходит в сухом-Илие, проходящее через канал запястьЯ {canalis carpi), и прикрепляется к основ ванию дистальной фаланги I палым Мышца иннервируется срединным не-1рвом {п. medianus).

• Четвёртый слой мышц (рис. 2-51)обра-1

зован квадратным пронатором (т. pronator quadratus), который начинается на ладонной поверхности локтевой кости, идёт в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует предплечье, вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннервируется срединным нервом (я, medianus). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в нижней трети предплечья на границе с запястьем расположено пространство Пи-рогова—Парона, куда может прорываться \ гной при тендовагинитах большого пальца и мизинца. 6. Лучевая {radius) и локтевая {ulna) кости, соединённые межкостной перепонкой предплечья {membrana interossea antebrachii).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Лучевая артерия {a. radialis) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья {canalis antebrachii lateralis; рис. 2-52),где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва {ramus superficialis n. radialis).

• Латеральный канал предплечья {canalis

antebrachii lateralis) расположен на дне лучевой борозды {sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяю-

Топографическая анатомия верхней конечности ♦ 147

щей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.

• Латеральный канал предплечья ограничен

медиально круглым пронатором (т. pronator teres) и лучевым сгибателем запястья (т. flexor carpi radialis), латерально — плечелучевой мышцей (т. brachioradialis), спереди — фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади — супинатором (т. supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (т. pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сгибателем большого пальца (т. flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.

2. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis) в средней трети предплечья сопровождает лучевую артерию, в нижней трети предплечья отклоняется от лучевой артерии латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья, а далее проникает на кисть, где иннервирует два с половиной пальца с лучевой стороны.

3. Локтевая артерия (a. ulnaris).

• Локтевая артерия, отойдя от плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую межкостную артерию (a. interossea communis). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.

♦ Передняя межкостная артерия (а. interossea anterior) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв (a. comitans n. mediant). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.

♦ Задняя межкостная артерия (а. interossea posterior) уходит на тыл пред-

Рис. 2-51. Четвёртый слой мышц передней области предплечья.1 — супинатор, 2 — круглый пронатор, 3 — межкостная перепонка, 4 — квадратный пронатор. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

плечья через отверстие в межкостной

перепонке. • Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis; рис. 2-53), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву (п. ulnaris). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья (т. flexor carpi ulnaris), латерально — поверхностным сгибателем пальцев (т. flexor digitorum superficialis), cne-

150 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 2

реди — собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади — глубоким сгибателем пальцев (т. flexor digitorum profundus). • Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдаёт на предплечье мышечные ветви.

4. Локтевой нерв (п. ulnaris) на предплечье проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья (т. flexor carpi ulnaris) и ложится в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis), где в средней трети предплечья к нему подходит локтевая артерия. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris), которая под сухожилием локтевого сгибателя запястья огибает локтевую кость, прободает фасцию предплечья и в подкожной клетчатке выходит на тыл кисти, где ин-нервирует два с половиной пальца с локтевой стороны. Локтевой сосудисто-нервный пучок по медиальному каналу предплечья доходит до запястья и через локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris) проходит на кисть.

5. Срединный нерв (п. medianus; рис. 2-54) проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора (т. pronator teres) и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (тт. flexor digitorum superftcialis et flexor digitorum profundus). От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья (п. interosseus antebrachii anterior), который в сопровождении одноимённых сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идёт вниз позади квадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum superftcialis) и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (т. flexor carpi radialis) латерально, поверхностного сгибателя пальцев (т. flexor digitorum superftcialis) медиально, длинной ладонной мышцы (т. palmaris longus) спереди и глу-

бокого сгибателя пальцев (т. flexor digitoimw profundus) сзади. Далее срединный нери вместе с сухожилиями трёх мышц (поверЯ хностного и глубокого сгибателей пальце и длинного сгибателя большого палый проходит на кисть через канал запястш (canalis carpi).