Эпидуральная (экстрадуральная, перидуральная) анестезия
Это разновидность проводниковой анестезии, при которой раствор анестетика вводят в пространство между твёрдой оболочкой спинного мозга и надкостницей, выстилающей костный спинномозговой канал (рис. 1-103). Часть местноанестезирующего вещества диффундирует через твёрдую мозговую оболочку и оболочку спинномозговых нервов в спинномозговую жидкость и затем распространяется через межпозвоночные сообщения, осуществляя паравертебральную блокаду нервов. Анестезия сопровождается вазодилатацией и снижением АД. Доза препарата при этом виде анестезии в 10 раз выше, чем при спинномозговой анестезии.
Рис. 1-103. Эпидуральная анестезия,а — схема проведения эпидуральной анестезии; 6 — межоболочечные пространства спинного мозга: 1 — эпидуральное пространство, 2 — субарахноидальное пространство.
Введение <■ 83
Техника. Больного укладывают на бок с приведенными к груди конечностями и слегка опущенным головным концом стола, что уменьшает давление спинномозговой жидкости и увеличивает ширину эпидурального пространства.
Для пункции перидурального пространства можно применить медиальный или парамеди-альный доступ. Важно, чтобы при любом типе доступа конец иглы проникал в эпидуральное пространство по средней линии и не повреждал кровеносные сосуды, располагающиеся главным образом в его боковых отделах (рис. 1-104).
• Медиальный доступ. Иглу вводят по средней линии в направлении каудального конца межпозвоночного промежутка, параллельно остистым отросткам позвонков или слегка наклонно к ним (см. рис. 1-104, а).
• Парамедиальный доступ предоставляет большую свободу для движения иглы, поскольку в этом случае удаётся избежать препятствий в виде тесно расположенных остистых отростков позвонков, особенно в грудном отделе позвоночника. Иглу вводят приблизительно на 1,5 см латеральнее средней линии на уровне нижнего края остистого отростка и направляют под углом 15° к средней линии и 135° к продольной оси спинномозгового канала (см. рис. 1-104, б). Парамедиальный доступ менее точен, чем медиаль-
Рис. 1-104. Доступы к эпидуральному пространству,а —
медиальный доступ (конец иглы входит в эпидуральное пространство по средней линии, риск повреждения вен сплетения невелик); б — парамедиальный доступ (конец иглы входит в эпидуральное пространство также по средней линии); в —боковой доступ (игла входит в эпидуральное пространство в наиболее узкой его области, риск пункции вен сплетения повышен): 1 — жёлтая связка, 2 — эпидуральное пространство, 3 — заднее внутреннее позвоночное венозное сплетение, 4 — субарахноидальное пространство.
ный, но облегчает проведение постоянного катетера в краниальном направлении. В зоне пункции (при медиальном доступе — по средней линии межпозвоночного промежутка) раствором местного анестетика на поверхности кожи создают инфильтрат («лимонную корочку»). В центре стилетом Сайза, превышающим диаметр перидуральной иглы, или скальпелем производят пункцию кожи. В образовавшееся отверстие вводят пункционную иглу и медленно и осторожно продвигают её через слои связок, ощущая сопротивление каждой из них. После прохождения иглы через надостистую (lig. supraspinak) и межостистую (lig. interspinale) связки удаётся почувствовать сопротивление жёлтой связки {lig. flavum) проведению иглы (рис. 1-105). После этого мандрен извлекают, присоединяют шприц, заполненный физиологическим или анестезирующим раствором, и левой рукой продолжают введение иглы, а большим пальцем правой руки постоянно давят на поршень шприца. Ощущение «провала» и свободное скольжение поршня шприца указывают на то, что игла прошла через желтую связку и проникла в эпидуральное пространство, ширина которого составляет всего 3 мм. • В грудном и шейном отделах позвоночного столба скос иглы должен быть обращен к твёрдой мозговой оболочке, чтобы уменьшить вероятность её перфорации (рис. 1-106).
Рис. 1-105. Игла достигла жёлтой связки.1 — кожа, 2 — жёлтая связка, 3 — эпидуральное пространство, 4 — твёрдая оболочка головного мозга.
84 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
Рис. 1-106. Положение скоса иглы при пункции эпиду-рального пространства.1 — правильное положение скоса иглы в грудном или шейном отделе позвоночного столба, 2 — неправильное положение скоса иглы (следует помнить о повышенном риске перфорации твёрдой мозговой оболочки), 3 — правильное положение катетера.
• Контролем правильности положения иглы в эпидуральном пространстве может служить «висящая капля» изотонического раствора натрия хлорида, всасывающаяся в просвет канюли, когда игла находится в эпидуральном пространстве. Другое доказательство попадания в эпидуральное пространство — резкое уменьшение сопротивления введению раствора после прокола жёлтой связки. Оттеснение твёрдой мозговой оболочки раствором предотвращает её перфорацию иглой (рис. 1-107). Аспирацией с помощью шприца убеждаются в отсутствии спинномозговой жидкости или крови. Из-за опасности введения анестетика в спинномозговой канал и развития спинномозговой анестезии вначале вводят не более 4 мл раствора анестетика. Если при введении пробной дозы препарата анесте-
Рис. 1-107. Присоединение к игле шприца с раствором; пункция жёлтой связки(видно, как вводимый раствор оттесняет твёрдую мозговую оболочку).
зия не наступает, через 4 мин вводят остальную часть и немного опускают головной конец операционного стола. Дальнейшее ведение больного аналогично таковому при спинномозговой анестезии (см. выше).
Анестезия, как правило, наступает через 10—20 мин. Отсутствие анестезии через 45 мин, необходимость проведения других мероприятий для достижения адекватного обезболивания (барбитураты, закись азота, дополнительная местная анестезия) следует расценивать как неудачно осуществлённую эпидуральную анестезию.
• Зону анестезированной области определяют с помощью укола; обычно она распространяется от сегмента L5 до Th8. Её протяжённость зависит от количества введённого анестезирующего препарата, его вида, а также от массы тела больного и его положения на операционном столе.
• Длительность анестезии зависит от вида ане-
стетика, добавления сосудосуживающих веществ и коллоидных растворов. Обычно обезболивание, вызванное 20 мл 2% раствора тримекаина, длится в течение 40—60 мин. Противопоказания. Инфекционное поражение зоны предполагаемой инъекции, приём антикоагулянтов, низкое АД, заболевания ЦНС, патологические изменения позвоночника, выраженная лабильность психики больного, длительное оперативное вмешательство. Осложнения
• Тотальный спинномозговой блок — грозное
осложнение, часто приводящее к летальному исходу, — развивается при проколе твёрдой мозговой оболочки и введении анестезирующего раствора в спинномозговую жидкость. Так как при эпидуральной анестезии доза анестезирующих веществ в 10 раз выше, чем при спинномозговой, в результате быстрого распространения анестетика до продолговатого мозга развиваются коллапс и паралич дыхания. Если при проколе твёрдой мозговой оболочки анестезирующее вещество попадает в спинномозговую жидкость, уже через 5 мин наступает двигательный и чувствительный паралич обеих ног. От дальнейшего введения анестезирующего препарата в таком случае следует воздержаться. Если анестетик распространяется до более высоких сегментов спинного мозга, возможны паралич диафрагмы и обеих рук. В этом случае газообмен необходимо поддерживать с по-
мощью ИВЛ. Даже при подозрении на повреждение твёрдой мозговой оболочки необходимо прекратить проведение эпидуральной анестезии.
• Случайное повреждение спинного мозга (он оканчивается на уровне II поясничного позвонка).
• Сосудистый коллапс. В результате паралича вазоконстрикторов, иннервируемых симпатической нервной системой в анестезируемой области, в нижней части тела происходит перераспределение крови (депонирование), сопровождающееся падением АД. Поэтому уже перед инъекцией анестетика необходимо начинать инфузии плазмозамещающих растворов.
• Реакции со стороны менингеальных оболочек возникают лишь при нарушении техники проведения эпидуральной анестезии.
t Поздние осложнения в виде головных болей и невритов возможны, но крайне редки.
Сакральная (каудальная) анестезия
Идея вводить медикаменты в эпидуральное пространство, а именно в самый нижний его отдел (крестцовый канал), принадлежит Кат-лину. Введение анестетика в эту область сравнительно безопасно, так как нельзя повредить спинной мозг или ввести анестетик в спинномозговой канал (мешок твёрдой мозговой оболочки оканчивается выше Sn), и приводит к блокаде крестцовых нервов, выходящих из твёрдой мозговой оболочки. Часть раствора через крестцовые щели проникает в пресак-ральное пространство и оказывает действие на вегетативную иннервацию. Блокада симпатических волокон в этой зоне не играет большой роли. АД не снижается. К сожалению, при этом способе анестезии есть вероятность не получить желаемого эффекта вследствие того, что анестезирующий раствор депонируется в крестцовом канале.
Техника. В положении больного на животе вводят иглу между крестцовыми рогами (согпиа sacralis), прокалывают крестцово-копчиковую связку и через крестцовую щель проникают в крестцовый канал (рис. 1-108),куда под лёгким давлением вводят 30—60 мл 1—0,5% раствора новокаина без добавления адреналина (с лечебной целью) или 20 мл 1% раствора лидокаина (или мепивакаина) с добавлением сосудосуживающего препарата (для проведения
Введение -0- 85
Рис. 1-108. Сакральная анестезия,а — общий вид крестцовой области; б — ход иглы при пункции крестцового канала (обозначен стрелками): 1 — крестцово-копчиковая связка, 2 — крестцовая щель, 3 — крестцовый канал, 4 — мешок твёрдой мозговой оболочки.
оперативного вмешательства). Анестезия развивается в среднем через 20 мин.
Показания.Каудальная анестезия как терапевтическое мероприятие имеет значение при вегетативных нарушениях в области таза и поясницы. С хирургической целью этот вид анестезии используют при оперативных вмешательствах в области заднего прохода, промежности, наружных половых органов, дистальных отделов прямой кишки, на мочевом пузыре, предстательной железе, влагалище.
Противопоказаниятакие же, как при эпидуральной анестезии.
ДЛИТЕЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Длительной спинномозговой, эпидуральной или каудальной анестезии можно добиться с помощью введения пластмассового катетера через пункционную канюлю. Это позволяет вво-
86 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 1
дить дополнительные дозы препаратов через катетер (непрерывная эпидуральная анестезия).
Обнаружение в спинном мозге опиоидных рецепторов позволило обеспечивать многонедельную анестезию у пациентов после операций, а также у больных с неоперабельными злокачественными новообразованиями и обширными болевыми зонами в нижней половине тела.
Длительную сакральную анестезию применяют при родовспоможении.
Для послеоперационного обезболивания необходимо поставить в зоне L3_4 эпидураль-ный катетер. Через него вводят 5 мг морфина гидрохлорида, разведённого в 4,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Уже через 5—10 мин наступает и продолжается в течение 24 ч полное обезболивание в зоне операции. Подобное введение можно повторять многократно. Эпидуральные катетеры можно использовать от 1 до 2 мес. На системы дыхания и кровообращения этот вид анестезии в большинстве случаев влияния не оказывает.
ЛЕЧЕБНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Цель лечебной анестезии — воздействие на симпатическую нервную систему (симпатический ствол) для подавления болевых ощущений; улучшение нарушенного кровотока, трофики тканей; возможная блокада вегетативных нервных стволов при каузалгии, различных формах невралгии. Симпатические блокады широко применяют в терапии, проводя их циклами по 6—8 раз (до 2 раз в неделю). Выполняют блокаду звёздчатого узла, паранеф-ральную, грудную и поясничную симпатическую блокаду, лечебную паравертебральную, эпидуральную, сакральную и пресакральную анестезию. Следует подчеркнуть, что терапевтический эффект длится намного дольше, чем сама местная анестезия.
Показания
• Нарушения артериального кровоснабжения: болезнь Рейно, облитерирующий эндартери-ит, ночные болезненные парестезии в руках, острое нарушение кровообращения в результате артериальной эмболии, отморожения, перевязка сосудов.
• Нарушения венозного оттока: тромбозы, тромбофлебиты, острые высокие закупорки магистральных вен на руках.
• Нарушения кровообращения мозга: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), мигрени, изолированный облитерирующий эндартериит мозговых артерий.
• Трофические нарушения при болезни Зудека
верхних и нижних конечностей, плечелопа-точный периартроз и др.
• Боли, обусловленные тяжёлыми травмами конечностей, травматическим невритом (посттравматические гиперестезии, каузал-гия культи верхней или нижней конечности), опоясывающим лишаем, радикулитом; невралгии (за исключением невралгии тройничного и языкоглоточного нервов).
• Динамическая кишечная непроходимость,
почечные и печёночные колики, боли при панкреатите и др. (паранефральная блокада).
Пресакральная блокада
Пресакральная блокада — введение анестетика в область перед первым и вторым крестцовыми отверстиями с одной или обеих сторон (рис. 1-109).
Показания.Ишиалгии (достаточно введения анестетика на поражённой стороне), тенезмы мочевого пузыря, гинекологические заболевания (показана инфильтрация анестетика с двух сторон).
Техника.Больной находится в гинекологическом кресле, ноги фиксированы на подставках. На 2 см в сторону и вентрально от вершины копчика выполняют анестезию кожи и вводят иглу длиной 15—18 см в направлении
Рис. 1-109. Положение иглы при проведении пресакраль-ной блокады.1 — поясничный позвонок, 2 — нижний отдел мешка твёрдой мозговой оболочки, 3 — первое крестцовое отверстие, 4 — крестцовый канал, 5 — крестец.
Введение <■ 87
первого и второго крестцовых отверстий. По пальцу, введённому в прямую кишку, проверяют положение иглы. Перед первым и вторым крестцовыми отверстиями вводят 50 мл 0,25-0,5% раствора новокаина (всего не более 150 мл 0,5% раствора).
Внимание! В связи с опасностью повреждения стенки прямой кишки пресакральную блокаду должен выполнять только специально подготовленный специалист.
Блокада звёздчатого узла
Иглу вводят медиальнее плечевого сплетения и латеральнее пищевода и трахеи по направлению к головке I ребра (рис. 1-110). После инъекции анестетика (или 15—20 мл 1% раствора прокаина, или 10 мл 1% раствора лидокаина, или 10 мл 0,25% раствора бупива-каина) появляется симптом Хорнера (сужение глазной щели и зрачка с обеих сторон, двусторонняя гиперемия лица), что свидетельствует об анестезии шейных симпатических образований. Постепенно гиперемия распространяется на область плеча, всю руку, возникает ощущение тепла. Скорость развития подобной симптоматики определяется внутри- или пе-риганглионарным введением анестезирующего препарата. До момента распространения гиперемии и появления чувства тепла по
всей верхней конечности обычно проходит 10—12 мин. При холодной и цианотичной руке гипертермический эффект улавливается быстрее, чем в случае выполнения анестезии при нормальной руке. Особенно важно знать состояние кистей рук: если пальцы стали достоверно теплее, чем до анестезии, то успех блокады налицо.
Блокада поясничного отдела симпатического ствола (паравертебральная блокада)
Больной сидит на операционном столе, слегка выгибая спину; при этом нужно хорошо видеть остистые отростки и промежутки между ними. Определяют уровень L„, его остистый отросток и на его высоте, отступив на 6 см от средней линии, намечают место пункции. Иглу вводят вглубь под углом 60° и продвигают её на 6—7 см в сторону боковой поверхности тела Ln. При правильном выполнении пункции игла на расстоянии 3 см от кожи упрётся в поперечный отросток позвонка. Если иглу ввести под углом меньше 60°, то она может пройти через межпозвоночную щель и твёрдую мозговую оболочку в подпаутинное пространство (при этом через иглу начинает поступать спинномозговая жидкость). Если направить иглу под углом больше 60°, то можно попасть справа в полую вену, а слева в аор-
Рис. 1-110. Поперечный разрез на уровне I грудного позвонка (а) и точка для пункции звездчатого узла (б) по Гергету (указано стрелкой).1 — блуждающий нерв и плечевое сплетение, 2 — I грудной позвонок, 3 — головка I ребра, 4 — звёздчатый узел, 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6 — внутренняя яремная вена, 7 — общая сонная артерия, 8 — просвет пищевода, 9 — просвет трахеи. (Из: Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Хартича, М.И. Кузина. - М., 1985.)
88 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 1
ту. На касание кости и отрицательную пробу при аспирации с помощью шприца следует обращать особое внимание (рис. 1-111).
Рис. 1-111. Паравертебральная блокада.Анестетик вводят в околопозвоночное пространство, где он достигает как спинномозговых нервов, так и симпатического ствола. Симпатический ствол указан стрелкой.
При деформации позвоночника поясничную блокаду симпатического ствола иногда провести не удаётся.
Действенность анестезии контролируется по наступающей уже в течение первых минут гиперемии обеих нижних конечностей.
Паранефральная блокада
Больной лежит на здоровом боку на валике. В вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (рис. 1-112).Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возник ло ощущение проникновения её конца че рез ретроренальную фасцию в паранефраль ное клетчаточное пространство, куда вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.
Осложнениявстречаются довольно часто, поэтому необходимы строгие показания к па-ранефральной блокаде.
• Повреждение паренхимы почки и введение
новокаина под её собственную капсулу.
• Повреждение сосудов почки.
• Проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Выполняемая врачом местная анестезия относительно безопасна (один смертельный исход на 1 млн наблюдений). Однако для выпол-
Рис. 1-112. Паранефральная новокаиновая блокада,а — схема блокады, б ■ инъекционной иглы, 2 — XII ребро, 3 — почка, 4 — длинная мышца спины.
положение пациента; 1 — точка введения
Введение ♦ 89
нения местной анестезии необходимо соблюдать следующие правила:
• знать топографическую анатомию;
• знать свойства местноанестезирующих веществ;
• использовать адекватные концентрации препаратов;
• применять достаточные количества растворов;
• выяснить все противопоказания;
• учитывать возможные осложнения и владеть приёмами реанимации (лечение шока, искусственное дыхание, наружный массаж сердца). Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать следующее.
• Своевременно проводить премедикацию с на-
значением препаратов ваголитического действия (0,5-1 мл 1% раствора атропина сульфата).
• По возможности применять слабоконцентрированные растворы (кроме спинномозговой анестезии) и в небольшом количестве; не допускать передозировки анестезирующих веществ.
• Проводить местную анестезию в положении больного лёжа.
• Во время операции использовать только один анестетик, чтобы избежать возможной путаницы и ошибок при введении, его остатки (не полностью использованные ампулы) уничтожать.
• При применении новокаина добавлять адреналин, уменьшающий резорбцию анестетика.
• Соблюдать особую осторожность при добавлении сосудосуживающего препарата к ра-
ТЕСТОВЫЕ
Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершение утверждений. Выберите один или несколько ответов или завершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю.
1. Типовая анатомия, разработанная школой В.Н. Шев-куненко, изучает:
A. Системы органов.
Б. Вариации строения и расположения органов.
B. Окружающие орган анатомические образования в патологических условиях.
Г. Возрастные различия в величине, форме и расположении органов.
Д. Морфологическое строение отдельных областей человеческого тела.
2. Хирургическая анатомия изучает:
А. Системы органов.
Б. Вариации строения и расположения органов.
створу анестетика у больных с нарушениями ритма сердца, высоким АД, гипертиреозом, сахарным диабетом.
• При операциях на пальцах (артерии!) необходимо проявлять большую сдержанность при использовании сосудосуживающих препаратов в смеси с анестетиками. Равным образом необходимо быть осторожным при анестезии пястных и плюсневых костей, полового члена, стебелькового кожного лоскута, кончика носа и ушной раковины.
• При спинномозговой анестезии, блокаде симпатического ствола, анестезии слизистых оболочек (мочеточник, мочевой пузырь, трахеобронхиальное дерево) не следует добавлять сосудосуживающие препараты к растворам анестетиков.
• Использовать только стерильные инструменты и растворы анестетиков.
• Дезинфекцию кожи проводить в таком же
объёме и порядке, как перед операцией (исключая анестезию слизистых оболочек). Не следует проводить анестезию на коже с гнойничковыми поражениями (фолликулиты, угри, фурункулы, инфицированная экзема и т.д.).
• При появлении симптомов интоксикации анестетиком необходимо быть готовым к интубации трахеи, иметь аппарат ИВЛ, кислород, инфузионные растворы, знать технику массажа сердца.
ВОПРОСЫ
В. Морфологию органа и окружающие его образования в патологических условиях.
Г. Возрастные различия в величине, форме и расположении органов.
Д. Морфологическое строение отдельных областей человеческого тела.
3. Возрастная анатомия изучает:
A. Системы органов.
Б. Вариации строения и расположения органов.
B. Морфологию органа и окружающих его образований в патологических условиях.
Г. Возрастные различия в величине, форме и расположении органов.
Д. Морфологическое строение отдельных областей человеческого тела.
4. Топографическая анатомия изучает:
А. Системы органов.
Б. Вариации строения и расположения органов.
90 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
В. Морфологию органа и окружающие его образования в патологических условиях.
Г. Возрастные различия в величине, форме и расположении органов.
Д. Морфологическое строение отдельных областей человеческого тела.
5. Скелетотопия— это:
A.Отношение анатомических образований к телу и его областям.
Б. Отношение анатомических образований к костному скелету.
B. Расположение анатомических образований по отношению друг к другу в рассматриваемой области.
Г. Последовательное рассечение тканей с поверхности в глубину.
Д. Изучение отношений важнейших образований организма к норме.
6. Голотопия— это:
A.Отношение анатомических образований к телу и его областям.
Б. Отношение анатомических образований к костному скелету.
B. Расположение анатомических образований по отношению друг к другу в рассматриваемой области.
Г. Последовательное рассечение тканей с поверхности в глубину.
Д. Изучение отношений анатомических образований организма к норме.
7. Синтопия— это:
A.Отношение анатомических образований к телу и его областям.
Б. Отношение анатомических образований к костному скелету.
B. Расположение анатомических образований по отношению друг к другу в рассматриваемой области.
Г. Последовательное рассечение тканей с поверхности в глубину.
Д. Изучение отношений анатомических образований организма к норме.
8. Оперативная хирургия изучает:
A.Отношение анатомических образований к телу и его областям.
Б. Отношение анатомических образований к костному скелету.
B. Расположение анатомических образований по отношению друг к другу в рассматриваемой области.
Г. Технику хирургических операций. Д. Отношение анатомических образований организма к норме.
9. Ампутация (amputatio)— это:
АИссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферической части органа.
Б. Удаление органа.
В. Отсечение периферической части органа на протяжении.
Г. Прокол органа.
Д. Вычленение периферической части органа на уровне сустава.
10. Экзартикуляция (exarticulatio)— это:
A.Иссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферической части органа.
Б. Удаление органа.
B. Отсечение периферической части органа. Г. Прокол органа.
Д. Вычленение периферической части органа на уровне сустава.
11. Резекция (resectio)— это:
A.Иссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферической части органа.
Б. Удаление органа.
B. Отсечение периферической части органа. Г. Прокол органа.
Д. Вычленение периферической части органа на уровне сустава.
12. Триада Н.Н. Бурденко при выполнении оперативного вмешательства включает:
A.Анатомическую доступность. Б. Технические возможности.
B. Этиологические принципы.
Г. Патофизиологические механизмы. Д. Физиологическую дозволенность.
13. Анатомическая доступность:
A.Близкое к разрезу положение органа.
Б. Возможность доступа к органу без повреждения тканей.
B. Поверхностное расположение органа.
Г. Возможность провести разрез для обнажения патологического очага без повреждения жизненно важных образований.
Д. Разрез, обеспечивающий ближайший доступ к объекту вмешательства.
14. Физиологическая дозволенность:
A.Возможность сохранить в той или иной мере функцию органа после операции.
Б. Необходимость сохранения функции органа после операции.
B. Компенсация функции органа другими органами.
Г. Возможность протезирования функции органа. Д. Отсутствие резкого влияния удаления органа на гомеостаз.
15. Выход из операции:
A.Интраоперационная смена хирургических бригад.
Б. Удаление патологического очага из раны.
B. Прерывание операции в связи с интраопера-ционной находкой.
Г. Прерывание операции в связи с неоперабель-
ностью. Д. Окончание хирургического вмешательства на
органе с восстановлением целостности тканей.
16. Оперативным доступом называют:
A.Основную часть хирургического вмешательства.
Б. Подготовку больного к операции.
B. Часть операции, обеспечивающую рациональный подход к органу и наибольший простор.
Введение ♦ 91
Г. Избранный способ удаления патологического
очага. Д. Удаление органа.
17. Оперативным приемом называют:
A. Этап операции, обеспечивающий наименьшее травмирование тканей.
Б. Метод и способ, направленные на устранение патологического очага.
B. Обнажение органа.
Г. Методику проведения операции.
Д. Особенности техники данной операции.
18. Первичная хирургическая обработка раны— это:
A. Удаление раневого содержимого в период до 6 ч.
Б. Обработка раны сразу после ранения.
B. Первое вмешательство на ране по первичным показаниям до развития признаков воспаления в ране.
Г. Иссечение стенок раны.
Д. Удаление загрязнённых участков раны.
19. Полная хирургическая обработка раны— это:
A. Иссечение стенок раны в пределах здоровых тканей.
Б. Иссечение дна раны в пределах здоровых тканей.
B. Иссечение стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.
Г. Обработка раны с промыванием её антисептиками.
Д. Обработка раны с промыванием её антибиотиками.
20. Ранняя хирургическая обработка раны— это обработка:
A. В первые 6 ч после травмы. Б. Спустя 12 ч после травмы.
B. До 18 ч после травмы.
Г. Через 24—36 ч после травмы.
21. Отсроченная хирургическая обработка инфицированной раны — это обработка:
A. Спустя 6 ч после травмы. Б. До 18 ч после травмы.
B. Спустя 18-24 ч после травмы. Г. Спустя 24—48 ч после травмы. Д. Спустя 48 ч после травмы.
22. Поздняя хирургическая обработка инфицированной раны — это обработка в сроки:
A. 18—24 ч после ранения. Б. 24-36 ч после ранения.
B. 36-48 ч после ранения.
Г. 48 и позже после ранения. Д. Позже 72 ч после ранения.
23. Первичный шов:
A. Первый шов, накладываемый на рану.
Б. Первый шов, накладываемый на поверхностные ткани.
B. Первый шов, накладываемый на дно раны. Г. Первый ряд швов, накладываемых на рану. Д. Шов, накладываемый на свежую чистую рану
сразу после первичной хирургической обработки.
24. Основные требования к шовному материалу:
A.Резорбтивность. Б. Прочность.
B. Биосовместимость. Г. Атравматичность.
Д. Косметичность.
25. Экстренные операции — это операции:
A.Выполняемые во внерабочее время.
Б. Занимающие при выполнении малое время.
B. Назначаемые без проведения обследования. Г. Операции, без которых больной неминуемо
погибнет в самое ближайшее время. Д. Выполняемые опытным хирургом в сжатые сроки.