Методы обезболивания в хирургии
Современные методы обезболивания предусматривают не только устранение боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время по её завершении. Таким образом, задачи современной анестезиологии заключаются в управлении жизненно важными функциями организма во время операции и в течение послеоперационного периода. Проведение анестезии во время операции служит одним из звеньев комплексных мер по защите организма от операционной травмы и обеспечения необходимых условий для проведения оперативного вмешательства.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Для понимания основных принципов современной анестезии рассмотрим патофизиологические нарушения, вызываемые в организме оперативным вмешательством.
• Общие изменения: боль, нейровегетативные и нейроэндокринные нарушения, изменения психического статуса, изменения мышечного тонуса, нарушения дыхания, изменения обмена веществ, изменения кровообращения и реологических свойств крови.
• Местные изменения связаны с возникновением травматического отёка и кровоизлиянием в области хирургической раны. В зависимости от местоположения раны возникают различные функциональные нарушения деятельности жизненно важных органов и систем.
Патологические изменения местного и общего характера тесно взаимосвязаны. Если анестезиолог не сумел адекватно защитить больного от последствий хирургического вмешательства, например не восполнил кровопо-терю или не устранил нейровегетативные ре-
Введение ♦ 73
акции, это отразится не только на общем состоянии больного, но и непосредственно на заживлении операционной раны. Если же хирург выполнил нерадикальную или чрезмерно травматичную операцию, что привело к раз-мозжению и кровоизлиянию в окружающих тканях, то патологическая импульсация из раневого очага будет отражаться на нормальном функционировании жизненно важных органов и систем. Отсюда очевидно, что успех операции и быстрое излечение больного (равно как и неудача) зависят как от хирурга, так и от анестезиолога.
По месту и характеру воздействия на нервную систему различают общую (наркоз) и местную анестезию.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Различают следующие виды наркоза: ингаляционный (эндотрахеальный и масочный), внутривенный, комбинированный.
КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Под компонентами общей анестезии следует подразумевать целенаправленные мероприятия медикаментозного или аппаратного воздействия, направленные на предупреждение или ослабление тех или иных общих патофизиологических реакций, вызываемых операционной травмой или хирургическим заболеванием. Этих общих компонентов семь. 1. Выключение сознанияможет быть достигнуто с помощью поверхностного наркоза, который одновременно частично (в зависимости от вида общего анестетика) воздействует на два следующих компонента — аналгезию и нейровегетативное торможение. Других задач перед общим анестетиком современная анестезиология не ставит, так как глубокий наркоз сам по себе является своеобразной формой агрессии и вызывает выраженные изменения жизненно важных органов и систем. 2. Аналгезия сильными анальгетиками предпочтительно короткого действия устраняет ней-ровегетативные и нейроэндокринные реакции организма. Если бы операции не сопровождались выраженными патофизиологическими нарушениями, идеальным сред-
ством для устранения боли было бы местное обезболивание. Последнее и в настоящее время применяется довольно широко при небольших амбулаторных операциях. Различные виды местного обезболивания (проводниковая, перидуральная анестезия) используют как анальгетический компонент общей анестезии во многих лечебных учреждениях.
3. Нейровегетативное торможение— третий компонент современной анестезии. Речь идёт о предупреждении (торможении) избыточных реакций вегетативной нервной системы. Первые два компонента анестезии в определённой степени уменьшают нейрове-гетативные реакции, и при небольших по объёму оперативных вмешательствах этого может оказаться достаточно. Однако при травматичных операциях необходимо применение специальных нейролептических средств (например, дроперидола), которые, вызывая нейровегетативное торможение, способствуют сохранению компенсаторных механизмов организма и более гладкому течению послеоперационного периода.
4. Мышечная релаксацияпозволяет создать необходимые условия для проведения операции. Для достижения миоплегии применяют миорелаксанты, которые временно расслабляют поперечнополосатую мускулатуру и позволяют тем самым не увеличивать концентрацию общего анестетика в крови.
5. При применении мышечных релаксантов необходимо наличие пятого компонента — поддержание адекватного газообменас помощью искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), поскольку действию мышечных релаксантов подвергается и дыхательная мускулатура. При небольших операциях, не требующих полного мышечного расслабления и существенно не отражающихся на функции внешнего дыхания, вместо ИВЛ можно использовать метод вспомогательной вентиляции.
6. Поддержание адекватного кровообращения— шестой по счёту, но один из первых по значимости компонент современной анестезии. Во время операции наибольшим изменениям подвергается объём циркулирующей крови (ОЦК), в меньшей степени страдают насосная функция сердца и сосудистый тонус. ♦ Уменьшение ОЦК связано не столько с
кровопотерей из операционной раны, сколько с депонированием крови в раз-
3-1983
74 «■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 1
личных органах, тканях и сосудистых венозных коллекторах. Для того чтобы не допустить существенного уменьшения ОЦК, предварительно (ещё до кровопо-тери!) производят инфузию крови и кровезаменителей или применяют методы, направленные на уменьшение кровоточивости тканей (искусственная гипотония, постуральная ишемия).
♦ Важное значение для адекватного кровоснабжения периферических тканей имеет состояние мелких артериальных и венозных сосудов. Нарушению микроциркуляции способствуют избыточные адренергические реакции, сопровождающие любую травматичную операцию. Обеспечивая нейровегетативное и ней-роэндокринное торможение специальными средствами, анестезиолог предупреждает нарушения микроциркуляции и способствует адекватному периферическому кровоснабжению.
♦ Для регуляции сердечного выброса современная анестезиология располагает комплексом кардиотонических лекарственных средств. Применяют также методы механического и электрического воздействия (контрпульсация, электрическая стимуляция сердца), а в ряде случаев переходят на искусственное кровообращение. С введением в клиническую практику мембранных оксигенаторов анестезиологи получили возможность длительно осуществлять искусственное кровообращение (в течение 2—3 нед).
7. Регуляция обменных процессов— наиболее трудноуправляемый компонент современной анестезии. Использование указанных выше компонентов позволяет в большинстве случаев предупредить выраженные нарушения обменных процессов, однако в ряде случаев необходимы дополнительные меры. Современная анестезиология для снижения интенсивности обменных процессов использует как фармакологические, так и физические методы.
♦ Искусственная гипотермия получила наибольшее распространение в связи с большой эффективностью. Гипотермия достигается различными способами — от применения обычных пузырей со льдом до охлаждения специальными аппаратами с автоматическим управлением про-
цессом охлаждения и поддержания заданной температуры. ♦ В процессе операции и в послеоперационном периоде анестезиолог активно участвует в регуляции водно-электролитного, углеводного, жирового и белкового обмена, кислотно-щелочного состояния, поддержании необходимой температуры тела. Следует подчеркнуть, что указанные выше компоненты анестезии относятся также к реанимации и интенсивной терапии с той лишь разницей, что при реанимации и интенсивной терапии наибольшее значение приобретают последние три из них.
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
При ингаляционном наркозе общие анестетики попадают в организм посредством диффузии в виде паров или газа через альвеолярные мембраны.
Наркозные системы
Ингаляционный наркоз проводят с помощью четырёх типов наркозных систем.
1. Открытая система — больной вдыхает и выдыхает атмосферный воздух, проходящий через испаритель, содержащий наркотическое средство.
2. Полуоткрытая система — больной вдыхает наркотическую смесь из аппарата, а выдыхает её в атмосферный воздух.
3. Полузакрытая система — больной производит вдох и выдох из мешка наркозного аппарата. Часть циркулирующей газовой смеси постоянно обновляется. Для исключения гиперкапнии необходимо наличие абсорбера с натронной известью.
4. Закрытая система — в ней происходит полная рециркуляция газонаркотической смеси, что приводит к экономному расходованию анестетика и поддержанию благоприятных условий для работающих в операционной.
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей во время наркоза является важнейшей задачей анестезиолога.
Введение ♦ 75
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.При наркозе со спонтанным дыханием больного увеличение глубины наркоза до Ш2 стадии ведёт к расслаблению всей поперечнополосатой мускулатуры, в том числе мышц нижней челюсти и языка. При этом основание языка приближается к стенке глотки и перекрывает вход в гортань. Для предупреждения нарушений проходимости верхних дыхательных путей в этих случаях существует несколько приёмов.
• Для отведения основания языка от входа в гортань используют:
♦ ретрофлексию головы;
♦ выведение нижней челюсти (пальцами обеих рук анестезиолог подтягивает нижнюю челюсть к верхней так, чтобы линия зубов нижней челюсти оказалась впереди линии зубов верхней челюсти);
♦ введение ротоглоточного воздуховода (возможно при наркозе в IIIj—III2стадии, когда рот больного можно широко раскрыть).
• Назофарингеальный воздуховод позволяет обеспечить проходимость верхних дыхательных путей при невозможности раскрыть рот больного. Воздуховод вводят через нижний носовой ход и продвигают так, чтобы его дистальный конец находился непосредственно против входа в гортань. Положение воздуховода считают оптимальным, когда на его проксимальном конце чётко определяется фаза вдоха и выдоха. Воздуховод вводят нетравматично, чтобы избежать повреждения слизистой оболочки нижнего носового хода и стенки гортани (опасность кровотечения). Обеспечение проходимости верхних и нижних
дыхательных путей.Одновременного обеспечения проходимости верхних и нижних дыхательных путей можно достигнуть эндотрахеальной интубацией трахеи. Применение интубацион-ной трубки имеет ряд существенных преимуществ при проведении наркоза.
Масочный ингаляционный наркоз
Масочный способ наркоза может быть применен примерно при 70% всех оперативных вмешательств. Если оперативное вмешательство производят у больного в положении на спине, т.е. без ограничения экскурсий грудной клетки, а длительность операции не превышает 30—45 мин, в большинстве случаев нет необходимости ин-
тубировать больного и проводить ИВЛ. Масочный способ обезболивания показан при закрытых и открытых репозициях переломов костей, разрезах по поводу флегмон, остеомиелитов длинных трубчатых костей, кратковременных вмешательствах на брюшной полости, травматичных перевязках больных сгнойно-септическими заболеваниями.
Интубационный наркоз
При этом методе наркотизация больного осуществляется путём ингаляции наркотического вещества через интубационную трубку, введённую в трахею.
Основное преимущество эндотрахеальной интубации заключается в гарантии надёжного поддержания проходимости дыхательных путей, уменьшении опасности затекания крови, аспирации содержимого желудка в дыхательные пути. Эндотрахеальная интубация позволяет эффективно проводить ИВЛ и удалять секрет из бронхиального дерева.
Введение мышечных релаксантов приводит к полному параличу поперечнополосатой мускулатуры, выключению дыхания и необходимости ИВЛ после эндотрахеальной интубации. Эндотрахеальная интубация имеет преимущества также при наркозе со спонтанным дыханием, так как в этом случае анатомически вредное пространство уменьшается до 50 мл (в норме около 150 мл), что улучшает альвеолярную вентиляцию.
Показания к эндотрахеальной интубациипри проведении общей анестезии.
• Операции с повышенной опасностью аспирации (кишечная непроходимость, операции по родовспоможению).
• Полостные операции, требующие использо-
вания миорелаксантов.
• Оперативные вмешательства со вскрытием плевральной полости.
• Оперативные вмешательства, проводимые в положении, ограничивающем вентиляцию лёгких (положение Тренделенбурга, положение на боку, для литотомии и т.д.).
• Оперативные вмешательства длительностью
более 1 ч.
• Оперативные вмешательства большой степе-
ни риска (опасность кровопотери, шока).
• Хирургические вмешательства в области го-
ловы и шеи (нейрохирургические, операции на нижней челюсти, отоларингологические
76 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
и офтальмологические вмешательства). В этом случае нет необходимости в проведении ИВЛ. После интубации трахеи повторно миорелаксанты можно не вводить, самостоятельное дыхание больного сохраняется до конца операции. Интубационная трубка в трахее предупреждает затекание крови и слизи из полости рта в дыхательные пути, а также даёт возможность анестезиологу не находиться у головы больного, что ограничивает операционное поле. Сохранение же самостоятельного дыхания в подобных ситуациях является одним из наиболее важных критериев оценки течения анестезии. Интубация трахеиможет быть выполнена либо на фоне спонтанного дыхания, либо под местной анестезией слизистых оболочек, либо под общей анестезией. Чаще всего интубацию проводят под наркозом после введения мио-релаксантов, так как при этом создаются оптимальные условия для её проведения. Интубацию трахеи выполняют под контролем зрения или вслепую.
• Для интубации под контролем зрения ис-
пользуют ларингоскоп, чаще с изогнутым клинком. Ручку ларингоскопа берут в левую руку и клинок ларингоскопа продвигают вперёд так, чтобы его конец достигал надгортанника. Клинком ларингоскопа смещают надгортанник и открывают вход в гортань. Эндотрахеальную трубку проводят через ротовую полость и голосовую щель в трахею (оротрахеальная интубация). При назотрахеальной интубации клинок ларингоскопа проводят так же. Через нижний носовой ход проводят эндотрахеальную трубку в полость рта, фиксируют там с помощью щипцов Мэгилла и продвигают её в трахею.
• Оротрахеальную интубацию вслепую (инту-бационную трубку вводят в гортань и далее в трахею вдоль I и II пальцев анестезиолога, введённых предварительно в полость рта) используют относительно редко. Назотрахе-альную интубацию вслепую проводят на фоне спонтанного дыхания, что позволяет контролировать положение интубационной трубки акустически — по определению шума дыхания у её проксимального конца. Чаще всего её применяют, если прямая ларингоскопия из-за короткой или толстой шеи или анкилоза нижнечелюстного сустава представляет определённые трудности.
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ
Внутривенный наркоз является разновидностью неингаляционного хирургического обезболивания. Место внутривенного наркоза в современном анестезиологическом пособии определяется задачами, которые ставит анестезиолог при его проведении. Внутривенный наркоз может использоваться для вводного наркоза, для выключения сознания при комбинированном наркозе и как основной компонент анестезии.
К препаратам для внутривенного наркоза предъявляют следующие требования:
• быстрота наступления медикаментозного сна j
без психического и двигательного возбуждения;
• достаточный анальгетический эффект;
• отсутствие побочного действия;
• быстрота выхода пациента из наркоза.
Преимуществавнутривенного наркоза перед ингаляционным:
• быстрое и незаметное для больного введение в наркоз;
• отсутствие раздражения слизистой оболоч-
ки дыхательных путей;
• техническая простота проведения наркоза.
Недостатки внутривенного наркоза:
• плохая управляемость наркозом;
• возможность кумуляции некоторых препаратов или продуктов их метаболизма;
• судорожная активность у ряда препаратов;
• значительные колебания у пациентов инди-
видуальной чувствительности к препаратам;
• посленаркозное угнетение сознания.
К группе внутривенных наркотических веществ относятся барбитураты (тиопентал-на-трий, метогекситал), препараты стероидной структуры (гидроксидион натрия сукцинат), натрия оксибутират, клометиазол, кетамин и др.
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ
Под комбинированным наркозом подразумевают сочетанное применение нескольких средств для наркоза или их сочетание с препаратами других групп.
Варианты.
• Одновременное применение различных ингаляционных препаратов. Примером может служит применение смеси фторотана с закисью азота. Такая комбинация благопри-
ятна в связи с сильным анальгетическим действием закиси азота, так как фторотан не обеспечивает аналгезии, хотя и даёт сильный гипнотический эффект.
• Сочетание неингаляционного анестетика для вводного наркоза и ингаляционного для поддержания общей анестезии. Использование внутривенного вводного наркоза обеспечивает быстрое достижение общей анестезии, а ингаляционного препарата в качестве базисного наркоза — управление её течением.
• Сочетание средств для наркоза и миорелак-сантов, обеспечивающих необходимое расслабление скелетных мышц, позволяет снизить дозу наркотических препаратов и соответственно уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов.
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Цель местной анестезии — устранить болевые ощущения в ограниченной области путём прерывания нервной проводимости при одновременном сохранении сознания.
Даже при наличии самых современных способов общей анестезии местная (локальная) анестезия — неотъемлемая часть хирургических манипуляций. С техникой местного обезболивания должен быть ознакомлен каждый хирург, поскольку её применение позволяет ему самостоятельно выполнять хирургическое вмешательство.
При проведении местной анестезии обычно для достижения седативного эффекта за 20-40 мин до начала анестезии применяют анальгетики, транквилизаторы, снотворные препараты, часто также вводят атропин.
У детей, исключая грудных, нецелесообразно использовать местную анестезию, так как при немотивированных криках и движениях снижается эффективность хирургического вмешательства или оно становится невозможным.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ (МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА)
Местноанестезирующие средства (местные анестетики) вызывают обратимую блокаду ре-
Введение -О- 77
цепторов и проведения возбуждения по нервным волокнам при введении в ткани или отграниченные анатомические пространства, аппликациях на кожу и слизистые оболочки.
Лекарственные средства
В настоящее время в хирургии используют местные анестетики, по химической структуре подразделяемые на эфиры и амиды.
• Эфиры (например, прокаин, тетракаин) быстро гидролизуются холинэстеразой плазмы и эстеразами тканей и оказывают кратковременное действие. При необходимости препараты вводят повторно.
• Биотрансформация амидов (например, ли-докаина, тримекаина, бумекаина) происходит в печени, их действие более выраженное и продолжительное. Препараты этой группы реже, чем эфиры, вызывают аллергические реакции.
Прокаин(новокаин) малотоксичен и поэтому является препаратом выбора для проведения инфильтрационной анестезии. При ин-фильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5% (не более 1000 мг для разового введения), проводниковой и эпидуральной анестезии — 1—2% и спинномозговой анестезии — 2,5—10% растворы новокаина.
Побочные эффекты: высокая частота развития аллергических реакций, головокружения, слабости, снижения АД.
Тетракаин(дикаин) обладает высокой токсичностью, поэтому его применяют при поверхностной анестезии в офтальмологической и оториноларингологической практике, слизистой оболочки гортани и голосовых связок перед интубацией трахеи (1—3% растворы). Высшая доза для взрослых 90 мг.
Бумекаин(пиромекаин) применяют в основном при поверхностной анестезии в виде 0,5—2% растворов.
Тримекаинпревосходит новокаин по анестезирующему действию, эффект более продолжительный. Применяют при всех видах местной анестезии (0,25%, 0,5%, 1% и 2% растворы), но чаще при эпидуральной и проводниковой.
Лидокаин— один из наиболее популярных местных анестетиков, отличается быстрым началом действия, умеренными активностью и токсичностью и средней продолжительностью действия. Применяют при всех видах местной анестезии.
78 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
Мепивакаинобеспечивает в минимальных количествах необходимый анестезирующий эффект, не вызывает аллергических реакций, поэтому его можно применять при аллергии к прокаину (новокаину). Он в 1,3—1,5 раза токсичнее прокаина, но менее токсичен, чем ли-докаин. Добавления сосудосуживающих препаратов не требуется. Действие препарата наступает почти моментально, сразу после инъекции можно начинать хирургическую операцию. Высшая доза 5 мг/кг (не более 500 мг).
Артикаин(ультракаин) применяют при ин-фильтрационной, проводниковой и спинномозговой анестезии. Он имеет короткий латентный период; без добавления адреналина длительность действия равна 60—250 мин, с добавлением адреналина —120—140 мин.
Бупивакаинв 4 раза активнее лидокаина, для него характерны длительное действие, большой латентный период и высокая токсичность (особенно кардиотоксичность). Применяют при инфильтрационной и проводниковой анестезии. Высшая доза 2 мг/кг (не более 150 мг).
Лекарственное взаимодействие
Ингаляционные анестетики(эфир, галотан и др.) усиливают обезболивающий и токсический эффекты, особенно в сочетании с адреналином.
Сосудосуживающие вещества(например, адреналин) уменьшают всасывание и удлиняют действие местноанестезирующих средств. 0,1 мл 0,1% раствора адреналина добавляют к 10—20 мл раствора местного анестетика. Желательно использование официнальных растворов анестетиков, содержащих адреналин. Необходима осторожность при комбинировании местных анестетиков с сосудосуживающими препаратами в зоне трахеобронхиального дерева, на пальцах, зубах, половом члене, в полости носа и особенно при гипертиреозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете.
ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
• Поверхностная (контактная) анестезия достигается нанесением препарата на слизистые оболочки.
• Инфильтрационная анестезия заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции слабыми растворами анестетика.
• Футлярная анестезия достигается введением раствора анестетика под фасцию, образующую футляр для органа.
• Проводниковая анестезия достигается инфильтрацией препаратом нервных стволов и сплетений.
• Внутривенная анестезия.
• Внутрикостная анестезия.
• Холодовая анестезия.
• Спинномозговая анестезия достигается введением препарата в субарахноидальное пространство путём спинальной пункции.
• Перидуральная (эпидуральная) анестезия достигается введением анестетика в пери-дуральное пространство.
• Каудальная анестезия достигается введением анестетика через крестцовую щель в ди-стальную часть эпидурального пространства.
Поверхностная (контактная) анестезия
Анестетик наносят с помощью ватного тупфе-ра или распылителя на поверхность слизистой оболочки, раневую или язвенную поверхность.
Предосторожности.При воспалённой гипе-ремированной слизистой оболочке существует опасность интоксикации вследствие очень быстрого всасывания анестетика. На хронически изменённые, уплотнённые слизистые оболочки анестетики оказывают слабое действие.
Инфильтрационная анестезия
В результате обкалывания зоны операции анестезирующие препараты достигают чувствительных нервных окончаний. Инфильтрационная анестезия в широкой зоне оказывает действие, подобное действию проводниковой анестезии, обеспечивая паралич проходящих здесь нервных стволов (рис. 1-98).Обычно её
Рис. 1-98. Инфильтрационная анестезия.Для удаления небольшой подкожно расположенной опухоли анестезирующий раствор вводят из двух точек, охватывая всю зону операции. (Из: Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Харти-ча, М.И. Кузина. — М., 1985.)
Введение -О 79
применяют для удаления небольших опухолей, проведения диагностических биопсий, а также комбинируют с проводниковой анестезией. Если необходимо достичь быстрой анестезии в какой-то зоне кожи (например, для пункции), анестетик вводят внутрикожно до образования «лимонной корочки». Максимальный эффект новокаина при инфильтрационной анестезии развивается через 10—15 мин, современных анестетиков — значительно раньше.
Метод ползучего инфильтрата,разработанный А. В. Вишневским, заключается в послойной тугой инфильтрации тканей раствором местного анестетика по ходу операционного разреза, при этом хирург попеременно работает скальпелем и шприцем (инфильтрация — разрез).
Предосторожности.Чтобы не допустить введения анестетика в кровеносное русло, необходимо вводить препарат во время движения иглы, оттесняя сосуды в сторону инфильтратом.
Футлярная анестезия
А. В. Вишневским разработаны методы футлярной новокаиновой блокады конечностей как основы для последующего обезболивания при операциях на них, которую проводят послойно по ходу проводимого разреза методом ползучего инфильтрата. Футлярная новокаи-новая блокада конечностей является также эффективным методом профилактики и лечения травматического шока при повреждениях конечностей в мирное и военное время, а также при массовых поражениях во время стихийных бедствий и катастроф. Техника футлярной новокаиновой блокады различается в зависимости от строения соответствующей области (плечо, предплечье, бедро или голень). • Футлярную блокаду плеча выполняют из двух точек: новокаин вводят в футляры сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей на задней поверхности (по 100-120 мл 0,25% раствора). При согнутом в локтевом суставе предплечье на передней поверхности плеча в средней его трети в стороне от прохождения сосудисто-нервного пучка тонкой иглой вводят раствор анестетика до появления «лимонной корочки». Затем, введя в эту область длинную иглу, продвигают её через двуглавую мышцу плеча до кости и наполняют новокаином передний мышечный футляр, образуя тугой инфильтрат. Потом вводят раствор новокаина в зад-
Рис. 1-99. Футлярная новокаиновая блокада плеча по Вишневскому, а — введение новокаина в передней мышечный футляр плеча, б —введение новокаина в задний мышечный футляр плеча, в — схема распространения новокаина на плече (продольный срез), г — схема распространения новокаина на плече (поперечный срез).
ний мышечный футляр через трёхглавую мышцу плеча (рис. 1-99).
• Футлярную блокаду предплечья осуществляют также из двух точек. В средней трети по передней и задней поверхностям предплечья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
• Футлярную блокаду бедра осуществляют из
одной точки. Через «лимонную корочку», образованную на наружной поверхности бедра, вводят длинную иглу до кости, движению иглы предпосылают струю новокаина. Дойдя до кости и несколько оттянув иглу назад, вводят 150—180 мл 0,25% раствора новокаина. Количество препарата зависит от конституции больного и уровня предстоящей операции.
• Футлярную блокаду голени проводят в средней её трети: с наружной и внутренней сторон большеберцовой кости вводят по 80—100 мл 0,25% раствора новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы.
Местная анестезия при ампутации конечности.При всех видах ампутаций конечностей (циркулярных или с образованием кожно-мы-шечного лоскута) выше места ампутации производят футлярную новокаиновую блокаду, а ниже места блокады накладывают жгут. Затем
80 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 1
выполняют анестезию кожи с образованием «лимонной корочки» по линии намеченного разреза и инфильтрацию подкожной жировой клетчатки. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки проводят тугую под-апоневротическую инфильтрацию мышечных слоев до кости (рис. 1-100).При ампутации на разных уровнях верхних и нижних конечностей используют, естественно, различное количество анестетика, причём тем большее, чем выше уровень ампутации. А.В. Вишневский отмечал, что, например, при высокой ампутации бедра может потребоваться до 500 мл раствора новокаина. Перед пересечением нервных стволов эндоневрально тонкой иглой вводят 1% раствор новокаина.
Рис. 1-100. Местная анестезия при ампутации конечности,а — анестезия по линии разреза кожи и схема распространения новокаина на плече, б — анестезия по линии разреза кожи и схема распространения новокаина на бедре. Выше области разреза обозначено расположение новокаина при предварительно произведённой футлярной блокаде.
Проводниковая анестезия
Путем пери- или интраневральной инфильтрации анестетика можно прервать проводимость по одному или нескольким нервным стволам (например, в плечевом сплетении). При этом достигается анестезия обширной
зоны с развитием чувствительного и двигательного паралича. Первой нарушается температурная чувствительность, затем — болевая и тактильная и в последнюю очередь — двигательная. При прекращении действия анестетика восстановление перечисленных видов чувствительности происходит в обратном порядке. Перед выполнением проводниковой анестезии рекомендуют провести премедикацию. Пример проводниковой анестезии — анестезия плечевого сплетения (рис. 1-101).
Рис. 1-101. Проводниковая анестезия плечевого сплетения надключичным доступом.(Из: Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Хартича, М.И. Кузина. — М., 1985.)
Предосторожности. Чтобы избежать введения анестезирующего раствора в кровеносное русло, необходимо перед началом убедиться, что игла не попала в просвет сосуда. Для этого дважды делают попытку аспирации крови шприцем при повороте иглы вокруг собственной оси на 180°.
Внутривенная (регионарная) анестезия
Внутривенная (регионарная) анестезия была впервые выполнена в 1908 г. А. Биром. После венепункции давление в манжете повышают до прекращения артериального кровотока и вводят в вену раствор анестетика, обычно до 50 мл 0,5% раствора лидокаина (рис. 1-102, а).После появления анестезии ниже первой манжеты накладывают вторую (у верхней границы анестезии), повышают давление в ней до 200 мм рт.ст., а верхнюю манжету снимают для исключения неприятных ощущений (рис. 1-102, б).
Показания.Ревизия и осмотр ран на верхних и нижних конечностях у больных, проведение наркоза которым нежелательно (например, при алкогольном опьянении).
Преимущества. Техническая простота, доступность и быстрое развитие анестезии.
/^Оя^ мм рт.ст. у
б
Рис. 1-102. Внутривенная (регионарная) анестезия,а, б —
этапы манипуляции.
Недостатки.Относительно кратковременное действие, возможность тромбоза в месте пункции, токсические реакции при быстром восстановлении кровотока в зоне анестезии.
Холодовая анестезия
Поражённую конечность обкладывают пузырями со льдом, чем достигается местное охлаждение до 4-8 °С с полным исчезновением болевых ощущений, после чего можно выполнять операцию. Процесс заживления раны после подобных ампутаций не отличается от заживления при других методах обезболивания.
Показания.Операции на конечности у истощённых или тяжелобольных, не способных перенести нагрузку общего обезболивания; эмболии в артерии конечностей для устранения болевых ощущений и выигрыша времени для эмболэктомии.
Спинномозговая (люмбальная) анестезия
Спинномозговая (люмбальная) анестезия предложена Квинке в 1891 г. и представляет собой центральную форму проводниковой анестезии. Анестезирующий раствор вводят в спинномозговую жидкость, анестетик имеет непосредственный контакт со спинномозговыми нервами в месте их выхода из спинного мозга. Анестезия наступает быстро, а необходимое количество анестетика невелико.
Техника.Применяют 0,5% раствор новокаина, который вводят послойно, постепенно
Введение ♦ 81
продвигая иглу вглубь до твёрдой мозговой оболочки. Выполняют спинномозговую пункцию в положении больного лёжа, используя упругую тонкую иглу с мандреном. Если спинномозговая жидкость после пункции капает свободно, можно начинать введение препарата. Ввиду того что введение даже незначительного количества препарата непосредственно в спинной мозг может иметь тяжёлые последствия, пункцию выполняют обычно не выше Цц-iv (ниже конечного сегмента спинного мозга). Анестезия наступает через 10—15 мин(после чего больному следует придать положение, необходимое для выполнения хирургического вмешательства) и продолжается около 1 ч. Реже раствор анестетика вводят на уровне:
• SIV_V — «рейтузная» анестезия (удобно для хирургических вмешательств на промежности);
• L, — низкий спинномозговой блок, используют при оперативных вмешательствах на нижних конечностях и наружных половых органах;
• ThvlI1 — средний спинномозговой блок, ис-
пользуют при хирургических вмешательствах в подчревной области (почки, мочевой пузырь, предстательная железа). Осложнения
• При неправильном выполнении спинномозговой анестезии.
♦ Самое опасное осложнение — распространение анестетика по спинномозговой жидкости в верхние отделы спинного мозга вплоть до продолговатого мозга. Высокое распространение анестезирующего вещества в спинальном пространстве может вызвать нарушение дыхания вследствие паралича межрёберных мышц. С уровня С4 возможно развитие двустороннего паралича диафрагмы и обеих рук. При действии анестетика на продолговатый мозг возможно отключение дыхательного и сосудодвигательного центров с остановкой дыхания и кровообращения. Профилактика — правильный выбор места пункции, учёт относительной плотности (желательно, чтобы относительная плотность анестезирующего раствора была больше, чем спинномозговой жидкости, относительная плотность которой 1003-1010) и количества (по возможности минимальное) анестетика, а также соответствующее положение больного пос-
82 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
ле инъекции (верхняя половина туловища приподнята).
♦ Ошибочное введение раствора анестетика непосредственно в спинной мозг ведёт к развитию паралича соответствующих ча-
♦ стей т