Основные принципы наложения вторичного шва

• В ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краёв раны должна быть максимальной.

• В гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасы-вающегося материала (шёлк, капрон), но и из кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения, поэтому вторичные швы должны быть съёмными независимо от применяемого метода.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и её характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краёв раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы — шов Спасокукоцкого (рис. 1-91),вертикальный петлеобразный шов, многостежковый обвивной шов и др.

Введение О- 69

Рис. 1-91. Шов Спасокукоцкого.

Вертикальный петлеобразный шов

Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донати, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным (1945) и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис. 1-92).Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопос-

Рис. 1-92. Вертикальный петлеобразный шов (шов До нати-Ларина).

тавление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному петлеобразному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удаётся обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляции.

Многостежковый обвивной шов

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не

Рис. 1-93. Многостежковый обвивной шов.

показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К. Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис. 1-93).

Техника.Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны.

Другие варианты вторичных швов

Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П-образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.

Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаратив-ными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, за-

70 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 1

вязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.

Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки её хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, а лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1—1,5 см, и затем стянуть их шёлковыми лигатурами, проведёнными через предварительно нанесённые отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краёв гранулирующей раны позволяет удерживать их в соприкосновении более длительное время, не вызывает раздражения кожи и отслойки эпидермиса.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ УЗЕЛ

Хирургический узел характеризуется двукратным перекрещиванием нити и всегда заканчивается обыкновенным перекрещиванием. Этим он отличается от других видов узлов (рис. 1-94). Хирургический узел очень прочен и особенно показан при перевязке крупных сосудов.

Рис. 1-94. Виды узлов,а— простой, б— обвивной, в — женский, г — морской, д — хирургический. (Из: Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Хартича, М.И. Кузина. — М., 1985.)

СНЯТИЕ КОЖНОГО ШВА

Кожный шов снимают следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, несколько вытягивают лигатуру из канала шва, с тем чтобы при извлечении не протаскивать через этот канал часть нити, находившуюся вне кожи. Затем срезают нить ниже узла и вытягивают шов целиком (рис. 1-95).

Рис. 1-95. Снятие кожного шва.(Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

В клинических условиях швы удаляют на 3-10-й день после операции (стандартных сроков снятия швов не существует, поскольку в каждом конкретном случае присутствуют различные факторы, влияющие на заживление послеоперационной раны; при косметических операциях с использованием внутрикожного шва срок его удаления не имеет особого значения), т.е. когда прочность рубца достигает 5—10% нормальной прочности тканей. Удерживание краёв раны в течение длительного времени без ухудшения состояния рубца возможно только внутрикожным косметическим швом.

Следует отметить целесообразность раннего удаления швов (шовный материал, находящийся в ране, нарушает процесс формирования соединительной ткани), что уменьшает частоту нагноений, ускоряет заживление и приводит к формированию нежного послеоперационного рубца. После удаления швов устраняется сдавление тканей, улучшается лим-фо- и кровообращение. Шовные метки (следы, возникающие в результате давления швов на кожу) более выражены при натяжении раны, отёке, инфицировании, при вовлечении больших тканевых поверхностей.

Введение ♦ 71

ОСОБЕННОСТИ СОЕДИНЕНИЯ ДРУГИХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Шов жировой клетчатки

Целесообразно сшивать лишь фасции жировой клетчатки. Обычно применяют непрерывный съёмный шов. Если жировая клетчатка достигает значительной толщины, то во избежание образования карманов её прошивают швами из рассасывающегося материала.

Шов фасций и апоневрозов

Фасции могут быть ушиты кетгутом или шёлком. Обычно применяют узловые швы.

Апоневрозы мышц лучше сшивать шёлком. Низкие регенераторные и реактивные свойства апоневроза обусловливают необходимость длительного тесного соприкосновения соединяемых краёв. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу. Швы накладывают на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нитей при завязывании второго узла. Наиболее часто для сшивания апоневроза применяют модификации простого узлового шва.

• Простой узловой шов апоневроза. Иглу вкалывают, отступив на 0,8—1 см от края разреза, и выкалывают на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краёв соединяемых участков апоневроза.

• П-образный шов с образованием дуплика-туры апоневроза (рис. 1-96). Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот. Для его наложения необходима большая мобилизация краёв апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассечённого апоневроза и проводят нить через всю его толщу. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают изнутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дупликатуру. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При

Рис. 1-96. Наложение П-образного шва с образованием дупликатуры апоневроза.

этом соприкосновение листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца. • П-образный выворачиваемый узловой шов апоневроза (рис. 1-97). Шов накладывают при значительном расхождении краёв апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном крае апоневроза, а выкалывают на симметричном участке другого края. Затем на этом же крае, отступив 1,5—2 см, её вновь вкалывают, а выкалывают на симметричном участке другого края апоневроза. При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.

Рис. 1-97. Наложение П-образного выворачиваемого узлового шва апоневроза.

Мышечный шов

Особенностью строения скелетных мышц является то, что их волокна образуют параллельно расположенные пучки, окутанные соединительнотканным перемизием. Эти пучки

72 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1

соединены поперечными перегородками, состоящими из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Вся мышца покрыта плотной оболочкой — фасцией. Сосуды и нервы проходят в мышце параллельно пучкам волокон.

Для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон, можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причём захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краёв раны, чтобы не вызвать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцы, рассечённые поперёк хода волокон, прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-об-разный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Брюшину ушивают непрерывным обвивным тонким кетгутовым швом.

МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ

Существует большое количество аппаратов для наложения механического шва. Конструкция всех сшивающих аппаратов НИИЭХАИ (НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов) основана на принципе использования металлической скобки. В зависимости от предполагаемой области применения меняется форма выполнения того или иного элемента аппарата. Всё же основные функциональные элементы всех аппаратов одни и те же (см. также «Инструменты механизированные»).

Использование аппаратов для наложения механического шва позволяет обеспечить равномерность стежков в руках любого хирурга, точно сопоставлять сшиваемые края органов, получать узкую полосу ткани между линией швов и линией разреза, которая удовлетворительно кровоснабжается, и минимально травмировать стенки сшиваемых органов. Немалое значение имеет нейтральность шовного материала — тантала, вызывающего весьма ограниченную, преимущественно продуктивную, реакцию в тканях. Таким образом, сшивающие аппараты создают лучшие условия для заживления ран. Это, несомненно, отражается на течении послеоперационного периода, облегчая и укорачивая его, и сказывается на проявлении и течении осложнений.

Важную роль играют малая потеря крови при использовании сшивающих аппаратов, повышение асептичности операции и значительное сокращение времени наложения шва.