Катетеры, бужи и наконечники
Основные инструменты, применяемые в урологии, — катетеры, бужи и наконечники. В зависимости от цели манипуляции (диагностическая или лечебная) применяют мягкие, полутвёрдые (эластичные) и твёрдые (металлические) катетеры, бужи и наконечники.
Мягкие инструментыизготовлены из резины.
Резиновые катетеры удобны, не травмируют мочеиспускательный канал, для их использования не требуется большого опыта. Следует помнить, что при длительном хранении и употреблении катетер высыхает и становится ломким. Поэтому не рекомендуют применять потрескавшиеся резиновые катетеры, так как при введении их в мочеиспускательный канал (а особенно при извлечении) они могут обломиться.
• Катетер Нелатона (рис. 1-72,а) — полая резиновая трубка длиной 24—36 см. Она состоит из «клюва» (передней части катетера, вводимого в наружное отверстие мочеиспускательного канала), средней части (тела) и свободной задней части. На «клюве» расположено одно или несколько отверстий для введения и выведения из мочевого пузыря жидкости.
• Катетеры Петцера и Малеко (рис. 1-72,в, г)
используют в тех случаях, когда необходим постоянный дренаж мочевого пузыря через надлобковый мочепузырный свищ. Эти же катетеры можно применять для постоянно-
Рис. 1-72. Резиновые катетеры,а — Нелатона, б— Ти-мана, в — Петцера, г — Малеко, д — Померанцева-Фолея. (Из: Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии. М., 1969; Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. — Л., 1986.)
го дренирования мочевого пузыря у женщин через мочеиспускательный канал. Катетеры Петцера и Малеко имеют на конце расширение с отверстиями (окошечками). Чтобы провести катетер Петцера или Малеко в мочевой пузырь, в катетер вставляют металлический зонд (мандрен), доходящий до расширенного конца, и натягивают на него
56 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 1
катетер, благодаря чему луковицеобразное расширение, растягиваясь, удлиняется и уменьшается в диаметре. После того как катетер вставлен в мочевой пузырь, зонд удаляют, конец катетера вновь расширяется и фиксируется.
Резиновые наконечники надевают на шприцы для введения лекарственных веществ в мочеиспускательный канал или для его промывания.
Полутвёрдые, или эластичные, бужи и катетеры изготовлены из полотна или шёлка, пропитанного каучуком и лаком. Их применяют в тех случаях, когда резиновые катетеры не проходят из-за их мягкости (например, при гипертрофии предстательной железы).
• Эластичные катетеры отличаются «клювами» различной формы: одни имеют тупой конец, другие — заострённый, у одних «клюв» несколько изогнут и имеет длину 10—12 мм, у других он сильно согнут.
• Нитевидные бужи, или проводники, применяют для исследования мочеиспускательного канала. На их конце расположена нарезка для привинчивания металлического бужа, необходимого для расширения мочеиспускательного канала. В последнем случае нитевидный буж играет роль проводника. Из эластичных бужей следует упомянуть также головчатый буж, применяемый для исследования мочеиспускательного канала. Головчатые бужи бывают различного калибра; их конец имеет овальную или конусовидную форму. Бужи в отличие от катетера не имеют полости.
Твёрдые бужи и катетеры изготовлены из сплава серебра или стали и покрыты никелем. Они отличаются кривизной «клюва», формой и массой.
• Бужи употребляют для расширения мочеиспускательного канала при его сужении. Существуют прямые и короткие бужи для переднего отдела уретры мужчин и уретры женщин, а также кривые бужи, имеющие различные изгибы. Свободная задняя часть у одних маленькая и плоская, у других широкая и тяжёлая; такие бужи, введённые в мочеиспускательный канал, удерживаются за счёт своей тяжести и не выпадают. «Клюв» металлических бужей изогнут.
• Металлические катетеры (рис. 1-73) в отличие от бужей имеют на всём протяжении просвет для вытекания мочи и промывной
CHfcS
хт
II.................I III
^
О*
-О-
Рис. 1-73. Катетеры уретральные,а — мужской, б — женский. (Из: Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)
жидкости. Женские металлические катетеры значительно короче, а изгиб «клюва» у них меньший.
Другие инструменты
Шприцы Жане (рис. 1-74) вместимостью 100—150 мл удобны для промывания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Введение жидкости в мочевой пузырь выполняют через уретральный катетер; возможно непосредственное введение жидкости шприцем в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Интраоперационное промывание мочевого пузыря также можно выполнять с помощью шприца Жане.
Рис. 1-74. Шприцы Жане для промывания уретры.
Специальные ранорасширители с аспиратором и освещением используют для разведения краёв раны мочевого пузыря.
Специальные зеркала применяют для отведения мочевого пузыря при вскрытии брюшины, для отведения почек, для разведения краёв почечной лоханки (рис. 1-75).
Специальные щипцы и зажимы (рис. 1-76). Стенку мочевого пузыря и ложе предстательной железы удерживают лапчатыми щипцами для простатэктомии. Захватывание папилломы мочевого пузыря при её удалении осуществляют ложечными щипцами. Захватывание и удерживание вылущиваемой аденоматозной ткани
Введение ♦ 57
б
в
Рис. 1-75. Зеркала,а —для отведения мочевого пузыря, б — для отведения почек, в — для разведения краёв раны почечной лоханки. (Из: ЧухриенкоД.П. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)
осуществляют щипцами для аденом, насечки на их губках обеспечивают надёжное удерживание ткани.
Уретротомы применяют для рассечения стриктур мочеиспускательного канала или при его пластике (рис. 1-77).
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ
При операциях на прямой кишке применяют расширители Ригби. Кроме того, при выполнении различных диагностических и оперативных вмешательств на прямой кишке используют инструменты, расширяющие анальное кольцо: аноскопы и ректоскопы (рис. 1-78).
ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Шовный материал — общее название материалов, применяемых для соединения краёв раны или перевязки сосудов. В качестве шовного материала используют кетгут, хлоп-
Рис. 1 -76. Щипцы,а — лапчатые Миллина для захвата капсулы простаты, б — для удаления папилломы мочевого пузыря, в— для захвата аденомы, г— зажим для остановки кровотечения из ложа удалённой аденомы предстательной железы, д — для извлечения почечных камней. (Из: ЧухриенкоД.П. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)
£>«=
w
Рис. 1-77. Уретротомы.(Из: Чухриенко Д.П. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)
58 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
Рис. 1-78. Инструменты, применяемые при выполнении манипуляций на прямой кишке,а — расширитель Ригби, б — аноскоп Хиршманна, в — протоскоп Келли, г — ректоскоп Пратта, д —детский ректоскоп Киллиана. (Из: Chirurgie Instruments: General Catalogue. Version 100. — Germany.)
ковые, льняные и шёлковые нити, конский волос, нити из оленьих сухожилий, разнообразные синтетические нити, металлическую проволоку. Такое разнообразие материалов объясняется прежде всего различиями характера сшиваемых тканей и сроков их срастания. Кроме того, выбор шовного материала зависит от вида и объёма хирургического вмешательства.
Формы выпуска
Катушки (флаконы).Катушка представляет собой пластмассовый флакон с запаянным носиком, внутри которого в стерильных условиях находится упорядоченный моток шовного материала. В горлышке флакона находится силиконовая пробка, через которую проходит кончик нити, что позволяет извлекать нить необходимой длины, оставляя основной моток стерильным. После работы флакон закрывают специальной крышкой. Перед следующей работой рекомендуют отрезать 10—15 см нити для обеспечения стерильности.
Лигатуры.Лигатура представляет собой отрезки нитей, выпускаемые в двойной стерильной упаковке. Наружная упаковка представляет собой комбинацию специальной бумаги и синтетической плёнки, надёжно связанных между собой. Внутренняя упаковка представляет собой либо металлическую фольгу, либо комбинацию бумаги и плёнки. Стерилизация облучением обеспечивает стерильность шовного материала, а также наружной поверхности внутренней упаковки, что позволяет помещать её на стерильный столик. В зависимости от потребностей хирургов выпускают лигатуры различной длины, их количество в упаковке также может быть различным.
ТРЕБОВАНИЯ К ШОВНОМУ МАТЕРИАЛУ
Шовный материал при большинстве выполняемых операций — единственное инородное тело, остающееся в тканях. Основные требования к шовному материалу: биосовместимость, резорбтивность, прочность и атравматичность.
Биосовместимость— отсутствие токсического, аллергенного и тератогенного влияния шовной нити на ткани организма.
Резорбтивность(биодеградация) — способность материала распадаться и выводиться из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, а затем онстановится ненужным. Темп рассасывания (биодеградации) не должен превышать скорость образования рубца (исключение — шов сосудистого протеза).
Прочностьнити и сохранение её свойств до образования рубца — важные параметры шовного материала. Чем тоньше нить, тем меньшая масса инородного шовного материала остаётся в тканях, следовательно, уменьшается реакция тканей. Поэтому предпочтительнее использовать нити малых диаметров, но такие нити менее прочные. При этом нужно учитывать не столько прочность самой нити, сколько прочность нити в узле (для большинства нитей потеря прочности в узле составляет 20-50%).
Атравматичностьзависит от структуры и вида нити, её манипуляционных свойств (эластичности и гибкости). Понятие атравматичности включает несколько свойств, присущих шовным материалам.
• Поверхностные свойства нити: кручёные и плетёные нити имеют шероховатую поверхность и при прохождении через ткани создают пилящий эффект. Мононити (монофиламентные) или полинити (поли-филаментные) с полимерным покрытием уменьшают пилящий эффект и облегчают скольжение нити. Однако полимерное покрытие уменьшает надёжность узла и требует наложения узлов сложной конфигурации.
• Способ соединения нити с иглой. Лучшими считают атравматичные иглы, в них нить впаяна в иглу и представляет как бы её продолжение. В микрохирургии, где необходимы нити особо малых размеров, некоторые иглы делают путём напыления металла на нить.
• Манипуляционные свойства нити. К ним относят эластичность и гибкость. Манипулировать жёсткими нитями труднее, они повреждают ткани, и образование рубца всегда проходит через стадию воспаления. В то же время излишняя эластичность может привести к расхождению краёв раны. Наилучшими манипуляционными свойствами обладает шёлк («золотой стандарт»).
Введение -О- 59
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И КЛАССИФИКАЦИИ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
Материал.От него зависят сроки рассасывания и ответная реакция тканей. Например, викрил и полидиоксанон рассасываются путём гидролиза (викрил — за 32—70 сут, а полидиоксанон — за 56—180 сут) и вызывают минимальную тканевую реакцию, кетгут рассасывается путём фагоцитоза за 15—180 сут ивызывает выраженную тканевую реакцию, а шёлк вызывает достаточно выраженную тканевую реакцию и не рассасывается вообще.
На способности шовного материала к рассасыванию также основана его классификация.
• Рассасывающиеся шовные материалы.
♦ Естественные: кетгут (кетгут-план, кетгут-хром), коллаген и сухожильная нить.
♦ Синтетические: материалы на основе полигликолидов, целлюлозы, полидиок-санона.
• Нерассасывающиеся шовные материалы.
♦ Естественные: лён, шёлк, хлопок.
♦ Синтетические: полиамидные материалы (маридерм, капрон, нейлон, дакрон), полиэфирные материалы (лавсан, нейлон, этибонд, мерсилен, М-дек), полиолефи-ны (полиэстр), фторполимерные нити (марилон, Gore-Tex)
♦ Металлические: стальная проволока, титановые, танталовые скрепки (клипсы).
Диаметр нити(табл. 1-2) и две основные классификации диаметров шовного материала.
• Европейская (European Pharmacopoeia, 1984),
использующая метрические размеры.
• Американская (American Pharmacopoeia), ис-
пользующая размеры USP. Строение нити (рис. 1-79).
в
Рис. 1-79. Виды нитей,а — плетёная, 6 — кручёная, в — монофиламентная.
60 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
Таблица 1-2. Соответствие диаметров шовного материала по классификациям
| Метрический размер (Metric) | Условный размер (USP), кетгут* | Условный размер (USP) марлин, полиэстр, шёлк, лён, марилон, маридсрм* | Диаметр, мм |
| 0,7 | 7/0 | 6/0 | 0,07-0,099 |
| 1,0 | 6/0 | 5/0 | 0,10-0,149 |
| 1,5 | 5/0 | 4/0 | 0,15-0,199 |
| 2,0 | 4/0 | 3/0 | 0,20-0,249 |
| 3,0 | 3/0 | 2/0 | 0,30-0,349 |
| 3,5 | 2/0 | 0,35-0,399 | |
| 4,0 | 0,40-0,499 | ||
| 5,0 | 0,50-0,599 | ||
| 6,0 | % | 0,60-0,699 | |
| 7,0 | 0,70-0,799 | ||
| 8,0 | 0,80-0,899 | ||
| 9,0 | 0,90-0,999 | ||
| 10,0 | 1,00-1,099 |
* Индексация кетгута и другого шовного материала (марлин, полиэстр, шёлк, лён, марилон, маридерм) несколько различается.
• Плетёная нить состоит из пучка более тон-
ких нитей. Такая нить достаточно прочна на разрыв, но более травматична в сравнении с монофиламентным материалом. Кроме того, она даёт «фитильный эффект», позволяющий инфекции распространяться по нити.
• Кручёная нить (лён, шёлк) используется в современной хирургии редко.
• Монофиламентная нить — синтетическая нить в виде единого волокна — не травмирует ткани при прохождении через них («золотой стандарт»).
РАЗЪЕДИНЕНИЕ
И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
рассечение кожных покровов следует производить с учётом расположения линий Лангера (условные линии на поверхности кожи, указывающие направление её максимальной растяжимости, соответствуют расположению пучков коллагеновых волокон), обычно соответствующих складкам кожи, что позволяет избежать образования обезображивающих рубцов.
II этап — оперативный приём — хирургическое вмешательство на поражённом органе или тканях.
III этап — соединение тканей для восстановления анатомической и функциональной целостности органа или тканей. Для этого применяют различные способы: наложение шва, скобок, планшеток с винтами на кость и т.д.
Как сказано выше, каждая хирургическая операция складывается из последовательных этапов.
• I этап — послойное разъединение тканей, лежащих на пути к очагу поражения, с помощью острого режущего инструмента. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежание их повреждения. Необходимо отметить, что
РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Подготовка к выполнению разреза
Хирург обычно становится с оперируемой стороны, при операциях на органах грудной и брюшной полости — справа от больного, при гинекологических операциях — слева. При этом все разрезы проводят в направлении слева направо и на себя.
Введение ♦ 61
Обычно оперирующий хирург и его ассистент работают стоя, но в раде случаев, например при перевязке сосудов конечностей, более удобно работать сидя.
Рассечение кожи и глубжележащих мягких тканей (клетчатки, фасций, мышц, внутренних органов) производят с помощью скальпелей, ампутационных и резекционных ножей, ножниц. Для разреза кожи обычно пользуются брю-шистым скальпелем. Нож можно держать в руке одним из четырёх способов (рис. 1-80).
2 4
Рис. 1-80. Варианты положения скальпеля в руке.1 — как
писчее перо, 2 — как смычок, что даёт движениям руки больший размах, но меньшую силу, 3 — как столовый нож, что позволяет достичь и большей силы, и значительной величины разреза, 4 — способ держания ножа в кулаке применяется почти исключительно при ампутациях с использованием ампутационных ножей. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)
В некоторых случаях рассечение тканей (например, при удалении злокачественных новообразований, когда существует опасность дис-семинации опухолевых клеток) рекомендуют производить электроножом, который представляет собой ланцетообразный электрод. При этом разрез проводится с помощью тока высокой частоты, который одновременно оказывает и прижигающее (дезинфицирующее), и кровоостанавливающее действие.
Линия разреза
Разрез должен совпадать с направлением нервных волокон и сосудов, тем самым сохраняются иннервация и васкуляризация окружающих тканей. Правильно спланированный разрез имеет длину, достаточную для обеспечения необходимого для операции рабочего пространства. При определении направления линии разреза необходимо помнить следующее: • естественное заживление раны происходит от края к краю;
• расположение волокон в области предпола-
гаемого разреза определяется типом ткани;
• желательно, чтобы разрез проходил в есте-
ственных складках кожи, которые в большинстве случаев соответствуют линиям Лангера. Место разреза (линия разреза) всегда должно быть хорошо видно. Проводя разрез снизу вверх, можно избежать затекания крови и ухудшения видимости. Если необходимо выполнить два отдельных разреза, то вначале проводят разрез на участке тела, расположенном ближе к операционному столу, а затем выполняется верхний разрез. Таким приёмом можно избежать затекания крови.
При сложных разрезах их линии предварительно обозначают краской.
Разрез кожи
Выполняя разрез, скальпель следует держать перпендикулярно кожной поверхности. Применение косого разреза оправдано только в тех случаях, когда готовится воспринимающее ложе для свободно пересаживаемого кожного лоскута. При толстом подкожном жировом слое сначала разрезают кожу при положении скальпеля в перпендикулярном к ней направлении, а затем скальпель переводят в косое направление и рассекают подкожную жировую клетчатку.
Растягивая и фиксируя I и II пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии намеченного разреза, оперирующий осторожно вкалывает нож под углом в 90° в кожу, после чего, наклонив его под углом в 45° и соразмеряя давление с плотностью кожи данного участка и остротой ножа, плавно ведёт до конца линии разреза (рис. 1-81). Разрез заканчивается позицией ножа, также перпендикулярной к коже. Этот приём необходим для того, чтобы глубина кожного разреза была одинакова на всем протяжении раны.
Рис. 1-81. Проведение разреза кожи. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)
62 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
Края кожной раны
Любые манипуляции на краях кожной раны должны быть бережными, это улучшает заживление раны. Края раны можно держать или поднимать только тонкими, острыми, одно-, дву- или четырёхзубыми крючками. Хирургические пинцеты обычно применяют только для захватывания тех участков кожи, которые в ходе операции будут удалены.
Если оперативное вмешательство продолжительно по времени, то края раны следует удерживать с помощью нитей-держалок, концы которых захватывают инструментом. Иглу для проведения нити вкалывают на границе кожи и подкожной жировой ткани.
Рассечение глубжележащих мягких тканей
Фасции.После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий (вместе с ассистентом) в центре приподнимает фасцию двумя хирургическими пинцетами, надсекает её и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желобку зонда, фасцию рассекают на всём протяжении разреза кожи.
Мышцы.С целью предупреждения образования послеоперационных грыж при операциях на органах брюшной полости мышцы передней брюшной стенки стараются не пересекать, их тупо раздвигают по направлению волокон.
Брюшина.Париетальный листок брюшины, надсечённый между двумя анатомическими
Рис. 1-82. Рассечение париетального листка брюшины.
(Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)
пинцетами, разрезают ножницами на протяжении всей длины кожной раны, подняв его на введённых в полость брюшины II и III пальцах левой руки хирурга (рис. 1-82).
Кровеносные сосуды.Перерезаемые поверхностные сосуды ассистент придавливает марлевыми шариками; кровотечение тут же останавливают наложением кровоостанавливающих пинцетов Пеана или Кохера с последующей перевязкой сосудов. В некоторых клиниках предпочитают осуществлять гемостаз с помощью диатермокоагуляции.
СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Соединение тканей может производиться ручным наложением швов, созданием механического шва с использованием различных сшивающих аппаратов либо склеиванием (полимеризация жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями, сопровождающаяся быстрым затвердеванием). Выбор того или иного метода зависит от вида тканей, сложности операции и оснащённости клиники. Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы (рис. 1-83).
Инструменты и материалы для ручного наложения швов
Ручное наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Швы накладывают с помощью иглы, иглодержателя и шовного материала.
• Выбор шовного материала (шёлк, кетгут, проволока и др.) зависит от требований, предъявляемых к шву, и от качеств, достоинств и недостатков каждого из этих материалов. В то время как шёлковая нить в тканях организма почти не рассасывается, кетгут обладает способностью рассасываться в течение 12—24 дней (в зависимости от толщины нити и способа её предварительной обработки), однако прочность шва и надёжность узла при использовании кетгута ниже. В связи с этим там, где нужна особая прочность при соединении тканей (например, швы на апоневроз при грыжах), пользуются чаще шёлком; если выгодно наложить швы из быстрорассасывающегося материала и избежать присутствия инородного тела в тканях (швы на стенку почеч-
Рис. 1-83. Виды хирургическихшвов, а — узловые швы, б — непрерывный скорняжный шов, в — непрерывный обвивной шов Мультановско-го, г — непрерывный матрацный шов. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)
ш
Введение ♦ 63
ной лоханки, мочевого пузыря), применяют кетгут.
• Режущие, трёхгранные в сечении, хирургические иглы с различным радиусом кривизны применяют для прошивания относительно плотных тканей (кожа, апоневроз). Круглые в сечении, колющие иглы употребляют при наложении шва на относительно податливые ткани (кишки, мышцы), в которых применение трёхгранной иглы может привести к прорезыванию нити сквозь ткань.
• Иглу зажимают концом «клюва» иглодержателя на границе средней и задней (ближайшей к ушку) её трети (рис. 1-84). Нить длиной 15—18 см (для узловых швов) или значительно большей длины (для непрерывных швов) вдевают в ушко хирургических игл сверху. Для кишечных швов иногда применяют и прямые иглы, которыми шьют без иглодержателя.
Основные принципы закрытия раны
Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Прежде чем начать накладывать шов, необходимо убедиться в том, что края легко, без натяжения могут быть сближены с помощью тонких крючков.
Инородные тела (даже лигатуры) на долгое время в ране оставлять не следует, поскольку они препятствуют нормальному заживлению раны. По этой же причине для ушивания подкожной жировой клетчатки следует применять съёмные непрерывные швы: концы их выводят на кожу и при необходимости они легко снимаются.
При закрытии операционных ран и ран травматического происхождения следует стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал как можно меньше травмировали ткани. Очень важно и то, как хирург проводит иглу через ткани.
• Для поднятия краёв раны необходимо ис-
пользовать соответствующие вспомогательные инструменты: тонкие, одно- или двузубые крючки, специальные пинцеты.
• При наложении швов можно использовать пинцет с мелкими острыми зубцами, но и им нельзя сдавливать края раны, а можно лишь изнутри осторожно приподнять их, как крючком, или же снаружи поддержать кожу напротив иглы.
• Следует категорически отказаться от использо-
вания при наложении швов двух хирургических (зубчатых) пинцетов. В таких случаях ас-
Рис. 1-84. Техника фиксации иглы и нити,а— правильная и неправильная (пунктиром) фиксация иглы иглодержателем, б — продевание нити в иглу. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)
64 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 1
систент обычно сдавливает пинцетами и поднимает (сближает) противолежащие края раны, в то время как оперирующий хирург одним движением сшивает их; затем при непрерывном сжатии тканей пинцетами он завязывает нити. Следы этой устаревшей вредной практики наложения швов обычно хорошо видны на коже: в конце операции глубокие вдавле-ния, позднее образование ступенчатого рубца. Эта практика сшивания не только вредна, но излишня, поскольку никакими насильственными манипуляциями нельзя достигнуть полного сближения краёв раны, их адаптации, если плохо наложены швы.
УЗЛОВОЙ ШОВ
Узловой шов состоит из отдельных стежков, наложение каждого из которых включает 4 момента: вкол иглы, её выкол, протягивание лигатуры и её затягивание. Узловые швы при закрытии ран более надёжны: при разрыве одной нити остальные продолжают удерживать края раны. Подобные швы можно применять при инфицированных ранах, поскольку распространение микроорганизмов вдоль линии узловых швов менее вероятно. Узловой шов обычно накладывают на кожу и апоневрозы; в косметической хирургии их практически не применяют.
В хирургической практике часто используют простой узловой шов, а также другие варианты узловых швов: шов Донати, шов Аллгове-ра, П-образный узловой и др. (см. рис. 1-89).
Простой узловой шов
Простой узловой шов (наиболее распространённый вид шва) должен обеспечивать со-
единение краёв раны без образования «мёртвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краёв эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху.
Техника(рис. 1-85).Отвернув край раны, делают вкол в эпителиальный слой у её края, отступив от него на 0,5—1 см, насаживая пинцетом кожу на иглу и одновременно проводя иглу (движением руки, соответствующим кривизне иглы) через всю толщу кожи. Затем иглу косо проводят в подкожной ткани, поворачивают к ране и проводят вплотную с дном раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приёмом. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны. В шов при этом попадёт одинаковое количество тканей. Игла через ткани должна проводиться в два этапа (вкалывание и выведение) самостоятельными движениями.
Вкол и выкол располагаются строго перпендикулярно ране. Стежки должны быть достаточно редкими. Каждую нить после проведения завязывают и отрезают. Узел завязывают над точками вкола или выкола, но не над самой раной. Если оба края раны одинакового характера, то узлы можно расположить на любой стороне. Внимание!• Если иглу вколоть вдали от края раны, в шов попадает большее количество тканей из поверхностных слоев и при завязывании узла масса этих тканей может оттеснить края раны внутрь и вниз, причём край эпителиального слоя заворачивается внутрь и вклинивается в рану. Воспрепятствовать такому
Рис. 1-85. Простой узловой кожный шов.а — ход лигатуры и направление усилий при её затягивании, б — законченный вид.
Введение -О- 65
положению краев раны не удается даже с помощью хирургических пинцетов.
> При соединении краёв раны неодинакового характера узел должен располагаться на более индифферентной стороне. Таким путём предохраняется более важный с точки зрения заживления край раны от давления узла и относительно большей травмы при снятии шва (например, при наложении шва в области глаза узел должен располагаться на стороне, противоположной краю хряща века, при наложении шва в бороздке крыльев носа — на щёчной стороне, перед ухом — на стороне ушной раковины, при вшивании кожных лоскутов на питающей ножке узел должен располагаться не на лоскутах). Прошивать оба края раны одним движением можно только при малых поверхностных ранах. В таких случаях нет необходимости во вспомогательных инструментах, края раны сближают с помощью пальцев. Шов нельзя накладывать слишком поверхностно, чтобы не оставлять под ним пространство, в котором может скапливаться раневое отделяемое (рис. 1-86, а). Нельзя захватывать один край более поверхностно, другой более глубоко, так как в этом случае друг с другом будут соприкасаться разнородные ткани (рис. 1-86, б).
При длинной кожной ране следует сначала наложить один узловой шов посредине, затем, разделив мысленно обе части раны пополам, наложить в этих местах ещё два шва (так называемые ситуационные швы), после чего соединять швами (с промежутком 1-2 см) оставшиеся участки. Апоневроти-ческие швы, требующие особенно тесного соединения краёв, накладывают ближе друг к другу.
• При соединении краёв раны, имеющих неодинаковую толщину, или один из которых отпрепарирован и мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, применяют адаптирующие швы.
Адаптирующие швы
Адаптирующие швы накладывают на значительные по толщине края раны, либо на края, один из которых отпрепарирован, а другой фиксирован, либо если края раны имеют неодинаковую толщину.
• Рану, один край которой отпрепарирован и
мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, ушивают следующим образом: иглу начинают вводить с мобильного края раны и выводят её из глубины раны к кожной поверхности на прочно фиксированном крае (рис. 1-87, а). Так сшивают, например, кожные лоскуты на питающей ножке с отпрепарированным краем воспринимающего ложа.
Рис. 1-86. Наложение кожного шва (схема),а, б — неправильно, в — правильно. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)
Рис. 1-87. Наложение адаптирующего кожного шва.а —
ушивание раны, один край которой отпрепарирован, а другой прочно фиксирован к основанию, б — соединение краёв раны, имеющих неодинаковую толщину. (Из: Золтан Я. Cicatrix optima. — Будапешт, 1974.)
64 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1
систент обычно сдавливает пинцетами и поднимает (сближает) противолежащие края раны, в то время как оперирующий хирург одним движением сшивает их; затем при непрерывном сжатии тканей пинцетами он завязывает нити. Следы этой устаревшей вредной практики наложения швов обычно хорошо видны на коже: в конце операции глубокие вдавле-ния, позднее образование ступенчатого рубца. Эта практика сшивания не только вредна, но излишня, поскольку никакими насильственными манипуляциями нельзя достигнуть полного сближения краёв раны, их адаптации, если плохо наложены швы.
УЗЛОВОЙ ШОВ
Узловой шов состоит из отдельных стежков, наложение каждого из которых включает 4 момента: вкол иглы, её выкол, протягивание лигатуры и её затягивание. Узловые швы при закрытии ран более надёжны: при разрыве одной нити остальные продолжают удерживать края раны. Подобные швы можно применять при инфицированных ранах, поскольку распространение микроорганизмов вдоль линии узловых швов менее вероятно. Узловой шов обычно накладывают на кожу и апоневрозы; в косметической хирургии их практически не применяют.
В хирургической практике часто используют простой узловой шов, а также другие варианты узловых швов: шов Донати, шов Аллгове-ра, П-образный узловой и др. (см. рис. 1-89).
Простой узловой шов
Простой узловой шов (наиболее распространённый вид шва) должен обеспечивать со-
единение краёв раны без образования «мёртвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краёв эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху.
Техника(рис. 1-85).Отвернув край раны, делают вкол в эпителиальный слой у её края, отступив от него на 0,5—1 см, насаживая пинцетом кожу на иглу и одновременно проводя иглу (движением руки, соответствующим кривизне иглы) через всю толщу кожи. Затем иглу косо проводят в подкожной ткани, поворачивают к ране и проводят вплотную с дном раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приёмом. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны. В шов при этом попадёт одинаковое количество тканей. Игла через ткани должна проводиться в два этапа (вкалывание и выведение) самостоятельными движениями.
Вкол и выкол располагаются строго перпендикулярно ране. Стежки должны быть достаточно редкими. Каждую нить после проведения завязывают и отрезают. Узел завязывают над точками вкола или выкола, но не над самой раной. Если оба края раны одинакового характера, то узлы можно расположить на любой стороне. Внимание!• Если иглу вколоть вдали от края раны, в шов попадает большее количество тканей из поверхностных слоев и при завязывании узла масса этих тканей может оттеснить края раны внутрь и вниз, причём край эпителиального слоя заворачивается внутрь и вклинивается в рану. Воспрепятствовать такому
Рис. 1-85. Простой узловой кожный шов.а — ход лигатуры и направление усилий при её затягивании, б — законченный вид.
Введение <* 65
положению краёв раны не удаётся даже с помощью хирургических пинцетов.
• При соединении краёв раны неодинакового характера узел должен располагаться на более индифферентной стороне. Таким путём предохраняется более важный с точки зрения заживления край раны от давления узла и относительно большей травмы при снятии шва (например, при наложении шва в области глаза узел должен располагаться на стороне, противоположной краю хряща века, при наложении шва в бороздке крыльев носа — на щёчной стороне, перед ухом — на стороне ушной раковины, при вшивании кожных лоскутов на питающей ножке узел должен располагаться не на лоскутах).
• Прошивать оба края раны одним движением можно только при малых поверхностных ра<