Этапы препарирования кариозной полости.

1) Первичное препарирование эмали и прилегающего к ней дентина.

Цели этапа: выполнение принципов препарирования по Блеку – создание наружных очертаний, создание удобной полости.

Методика проведения ручным и машинным механическим препарированием. Раскрытие полости проводится шаровидными алмазными головками или твердосплавными борами, по размеру соотвествующими диаметру входного отверстия полости, на большой скорости (200 000 об/мин), лучше с помощью турбинного наконечника, с воздушно-водяным охлаждением.

2) Первичное препарирование дентина (экскавация).

Цели этапа: выполенение принципов препарирования по Блеку - создание резистентной(прочной), ретенционной (устойчивость пломбы) полости и некротомии (удаление размягченного дентина).

Методика проведения ручным (острый экскаватор, движения от дна к стенке) и машинным механическим (твердосплавный бор, цилиндрической, конусовидной формы, на небольшой скорости 11 000 об/мин)

3) Вторичное препарирование эмали и дентина.

Цель: выполнение принципа препарирования кариозных полостей по Блеку – финишная обработка – финирование (удаление поврежденных участков эмали, дентина, т.к после препарирования эмаль и дентин имеют трещины, неровности и т.д.) обеспечивает наилучшее взаимодействие между пломбировочным материалом и тканями зуба. Выполняется карборундовым камнем, финишным 16 и 32 гранным твердосплавным бором или мелкозернистой алмазной головкой на малой скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением; эмалевый нож (убирает тонкий слой эмали, отсутствие вибрации, перегревания и т.д.

5) ЦФЦ (порошок/жидкость). Порошок: ZnO – 75-90%, MgO – 5-13%, SiO2 – 0,05-5%.

Жидкость: водный раствор ортофосфорной кислоты.

Свойства: пластичность, хорошая прилипаемость, теплопроводность, безвреден для пульпы, недостаточная механическая прочность, растворимость в ротовой жидкости, отличается по цвету от эмали зуба.

Название, группа, класс пломбировочного материала	«Унифос-2», цфц, материал для подкладки
Форма выпуска	Порошок-жидкость
Состав	Порошок: ZnO,SiO2,MgO , жидкость – водный раствор ортофосфорных кислот
Способ приготовления: Соотношение частей	3:1
Инструмент для замешивания	шпатель
консистенция	Густая паста, на отрыве зубцы 1мм
Время замешивания	90 с
Рабочее время	4-10 мин
Время окончательного отверждения	2 часа
Инструмент для внесения в полость	гладилка
Способ моделирования	штопфер
Применение	Нельзя применять при глубоком кариесе, оказывает раздражающее действие на пульпу.

6.

1)Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости. Цель: удаление из полости дентинных опилок, микроорганизмов, слюны и высушивание ее стенок. 3% р-р перекиси водорода, 96 спирт, мед. эфир.

2)Наложение базовой подкладки. Базовая подкладка – изолирует пульпу от термических, хим. раздражителей, улучшает фиксацию пломбы, способствует снижению и перераспределению жев. давления на дно и стенки полости. Располагается только в дентине, не пересекая эмалево-дентинного соединения. Используют минеральные цементы (цинко-фосфатные), композиционные (ПКЦ), стеклоиномерные цементы.

3) Приготовление необходимой матричной системы. См. вопрос 37, 38.

7. Матрица - пластинка для временного замещения отсутствующей стенки зуба при его пломбировании. Различают кольцевые, полукольцевые, ленточные и колпачковые виды матриц. Кольцевые и полукольцевые матрицы представляют собой пластинки из пружинящей стали, с отверстиями на боковых поверхностях и выступом посредине нижнего края. Отверстия нужны для фиксации матрицы на зубе с помощью матрицедержателя, а выступ для того, чтобы продвинуть матрицу под десну, обеспечить плотное прилегание пломбы к стенкам зуба ниже уровня десневого края.
Матрицедержатель представляет собой небольшую металлическую конструкцию, имеющую специальные держатели и винт для закрепления матрицы на поверхности зуба.
Матрицу фиксируют в матрицедержателе, вводят в межзубной промежуток, и поворотом шайбы плотно прижимают к поверхности зуба. Однако и при этом после удаления матрицы может оставаться щелевидный промежуток. С целью устранения этого рекомендуется производить предварительное «расклинивание» (смещение зуба в физиологических пределах) с использованием деревянных или прозрачных клиньев. Они представляют собой небольшие (до 1 см длиной) деревянные или пластмассовые «палочки» треугольной формы на поперечном сечении. Они выпускаются различной цветовой маркировки в зависимости от размера.

Ситуационная задача № 4.

Пациент 20 лет. Направлен к терапевту – стоматологу из ортопедического кабинета при подготовке культи правого латерального резца на дистальной поверхности верхнего правого центрального резца выявлена пигментация эмали с незначительным дефектом.

Поставлен диагноз: Хронический средний кариес дистальной поверхности верхнего правого центрального резца.

При лечении планируется использовать композиционный пломбировочный материал химического отверждения система порошок-жидкость «Эвикрол».

Задание:

1. В графе диагноз обозначьте зуб по системе Хадерупа

2. Опишите морфологию зуба в зоне оперативного вмешательства (толщину тканей зуба; элементы рельефа, которые будут восстанавливаться);

3. Назовите класс кариозного поражения по Блеку, патолого-анатомический тип кариозного процесса по Блеку, нарисуйте его схему;

4. Детально опишите этапы препарирования кариозной полости по современным концепциям под композиционны пломбировочный материал (название этапа, цели и задачи, технологию проведения, критерий выполнения с пояснительными рисунками);

5. Дайте полную характеристику (по классификациям) и опишите свойства пломбировочного материала из группы поликарбоксилатных цементов (ПКЦ ).

6. Опишите методику наложения изолирующей подкладки из ПКЦ под химически отверждаемый пломбировочный материал первого поколения «Эвикрол» с пояснительным рисунком.

7. Дайте полную характеристику (по классификациям) и опишите свойства пломбировочного материала группы химически отверждаемых композиционных систем порошок- жидкость типа «Эвикрол».

8. Опишите технологию пломбирования кариозной полости III класса по Блеку пломбировочным материалом «Эвикрол»

Ситуационная задача составлена по материалам занятий №№ 3, 4, 6, 8, 12, 24.

1. По системе Хадерупа 1+

2. Толщина крыши полости на язычной стенки на уровне шейки 1,8мм, на уровне экватора – 2,0мм. Длина коронковой части 10,9мм, ширина коронки 8,9мм, вестибуло-нёбный размер 7,3мм. Толщина стенок полости зуба у лиц в возрасте 20-24 лет на верхней челюсти у режущего края центральных резцов составляют 3,05 ±0,57 мм.

3. Кариозная полость 3 класса по Блеку – полости на апроксимальных пов-х резцов и клыков без поражения режущего края и угла коронки(тип плоскостной).

4. Этапы препарирования кариозной полости по современным концепциям под композит:

1.Гигиеническая обработка(удаление зубного налёта)

2.Препарирование

2.1 Первичное препарирование

2.1.1 В эмали: наконечник турбинный, реж.инст-т – шаровидная алмазная головка(d=1,8), скорость 16000-18000об\мин

2.1.2 В дентине: наконечник угловой микромотор, реж.инст. шаровидный твердосплавный бор(диаметр 1,6мм), шаровидная алмазная головка(1,3мм), скорость 7000об\мин

2.2 Вторичное препарирование

2.2.1Сглаживание\скашивание: наконечник турбина, реж.инст алмазн.конус(красная маркировка), затем жёлт, скорость 5000-6000об\мин

Особенности препарирования: не проводится проф.расширение, полость ниже экватора, но выше эмалево-дентинной границе, глубина полости 1,5мм; полость воронкообразная с дном любой формы, но вогнутым; толщина скоса 1мм по всему периметру полости; тщательная некротомия(удаляем только поражённые ткани).

3 медикаментозная обработка

· Протравливаем только эмалевый скос

· протравка 1мин для мёртвых зубов, дляживых-30сек

· после протравки нельзя полоскать, промывание пистолетом, шприцом(60сек)

· высушиваем до сухости эмали (белая, неблестящая –меловидная)

4 Наложение изолирующем подкладки «Белокор» (поликарбоксилатные цементы)

5 Наложение постоянной пломбы из композита «Эвикрол»

· Замешиваем порошок-жидкость 1:1 мерником, по объёму 1:3, по весу 1:1,5 пластиковым шпателем (новым Ме) 30-4-сек до блестящей пастообразной жидкой консистенции

· Вносим в полость гладилкой ( можно добавлять дл схватывания)

· Моделируем гладилкой

· Закрываем композит матрицей для равномерного отверждения

6 Окончательная обработка пломбы

· Излишки убираем алмазной головкой (цилиндр, конус) с красной маркировкой, затем жёлтой и белой маркировкой

· Полируем силиконовой головкой, полировочным диском, щёткой

5. Твердеющий пломбировочный материал, цемент, полимерный ( на основе полиакриловой или другой органической кислоты), поликарбоксилатный. Отличаются лучшей адгезией к тканям зуба, меньшей растворимостью, большей биологической совместимостью, чем цинк-фосфатные цементы. Их применяют при наложении изолирующих прокладок, для фиксации ортопедических и ортодонтических конструкций. В качестве постоянного пломбировочного материала показан при пломбировании молочных зубов ( за 1-2 года до их смены), при пломбировании зубов, которые предполагается покрыть искусственными коронками. ПКЦ представляет собой систему «порошок-жидкость». Порошок- ZnO с добавлением MgO, а жидкость – 37% раствор полиакриловой кислоты. При затвердевании цементной массы образуется аморфная цинк-полиакриловая гель-матрица, содержащая частицы непрореагировавшего оксида цинка. Свойства ПКЦ: обеспечивает хим связь с тканями зуба, образуют прочную связь с Ме, особенно обработанными на пескоструйном аппарате, обладают низкой токсичностью в отношении пульпы, имеют высокую биосовместимость с тканями зуба. Недостаток – растворяется в ротовой жидкости и не имеет достаточной механической прочности.

6. Протокол №20

7. Композитный пломбировочный материал. порошок-жидкость. 2 фазы- водная, в кот.смесь полиакриловых смол, и та, в кот.инициатор полимеризации. Р-ция полимеризации. Способ отв-хим. 3:1. Пластиковый шпатель. Консистенция гомогенная, не должна прилипать, жидкая пастообразная. Время замешивания 30сек, рабочее время 3мин, время окончат.отверждения 5-7мин. Вносят гладилкой. Накладывают матрицу. Предварительная отделка тонкой алмазной или карборундовой головкой. Окончательная-спец.полировочные резинки, щелочные абразивные пасты.

Ситуационная задача № 5

Пациент 5 лет. При очередном профилактическом осмотре в детском саду выявлена необходимость терапевтической стоматологической помощи.

В стоматологической клинике поставлен диагноз: Острый средний кариес пришеечной области вестибулярной поверхности верхнего левого центрального «молочного» резца.

Задание:

1. В графе диагноз обозначьте зуб по системе I ДА

2. Назовите класс кариозного поражения по Блеку, патолого-анатомический тип данного поражения.

3. Детально опишите этапы препарирования молочного зуба под пломбу из стеклоиономерного цемента (СИЦ).

4. Расскажите об особенностях выполнения принципов препарирования кариозных полостей по Блеку на молочных зубах.

5. Дайте полную характеристику (по классификациям) группы стеклоиономерных цементов. Опишите свойства, разновидности, технологию работы с СИЦ при пломбировании кариозных полостей.

6. Какие способы препарирования кариозной полости, кроме использования бормашины, могут быть использованы у ребенка?

Ситуационная задача составлена по материалам занятий №№ 4, 6, 12, 30.

1)L(уголок)F

2)5класс по Блеку. Полости в пришеечной трети вестибулярной и язычной поверхностей. Макроанатомия –плоскостной кариес под зубной бляшкой.
3)Первичное препарирование эмали( турбинные и микромоторные наконечники – скоростные и без редукции – с миниатюрной головкой, специальные наконечники для педиатрической стоматологии со специальными борами (стандарт – мини ); ручное препарирование, размеры инструментов (по ISO) не более 014; первичное препарирование дентина ( предпочтение ручному препарированию, строгое соблюдение скоростного режима при работе микромоторными наконечниками, предпочтение финирующим борам размером не более 014; при вторичном препарировании эмали проводится только сглаживание(скашивание ткани исключено).

4) - при создании наружных очертаний не проводится профилактическое расширение в эмали и создание дополнительных полостей

-при работе в дентине любая кариозная полость формируется как при глубоком кариесе ( дно вогнутое), при глубоком кариесе возможно сохранение части размягченного дентина

-требования к принципу ретенционной полости: избегать острых линейных и точечных углов, отсутствие или минимальная конвергенция стенок, из-за сложности поддержания принципа резистентности – бережное отношение к тканям

-туалет полости – теплыми нераздражающими лекарственными веществами, т.к. возникают трудности поддержания сухости полости при пломбироваии

5)Классический СИЦ представляет собойцемент химического отверждения представленных системой порошок /жидкость, . Порошок –кальций-алюмосиликатное стекло с добавлением фторидов(до 23%). Жидкость –раствор поликарбоновых кислот: полиакриловой, полиитаконовой и полималеиновой.

Основные + свойства:

- Химическая адгезия к тканям(имеет значение не столько для прочности, сколько для непроницаемости по линии контакта пломбировочного материала с твердыми тканями зуба

-Антикариозная активность за счет пролонгированного выделения фтора из цемента в окружающую среду.

-Достаточная механическая прочность и эластичность имеет высокую прочность на сжатие и высокую эластичность

-Удовлетворительные эстетические свойства

-Высокая биологическая совместимость, нетоксичность и отсутствие раздражающего действия на пульпуможно применять СИЦ без изолирующих прокладок

-Простота применения

-Относительно невысокая стоимость( по сравнению с композитами)

Недостатки классических СИЦ:

-Длительность созревания цементной массы(несмотря на то что первичное отверждение материала происходит в течении 3-6 минут, только через 24 часа материал становится малочувствительным к внешним воздействиям

-Чувствительность к изыбку или недостатку влаги в процессе отверждения

-Более низкие чем у композитных материалов прочностные характеристики

-Недостаточные эстетические свойчтва по сравнению с композитными материалами

Классификация СИЦ по механизму отверждения:

*Классические двухкомпонентные СИЦ химического отверждения( порошок/жидкость)

*двухкомпонентные аква-цементы химического отверждения (порошок/вода)

*Гибридные СИЦ двойного отверждения

*Гибридные СИЦ тройного отверждения

*Полимерные однокомпонентные светоотверждаемые материалы, содержащие стеклоиномерный наполнитель

Классификация современных СИЦ:

*Тип 1 - СИЦ для фиксации

*Тип 2 – Восстановительные СИЦ для постоянных пломб:

а) эстетические;

б) упрочненные;

в) конденсируемые

*Тип 3 – быстротвердеющие СИЦ:

а)для прокладок

б)фиссурные герметики.

Тип 4 – СИЦ для пломбирования корневых каналов

Технология работы с СИЦ:

Систему порошок жидкость замешиваем пластмассовым шпателем в соотношении 2:1 до пастообразной консистенции ,,тянущиеся нити,,+блеск. Время замешивания – 40 секунд. Рабочее время 5 минут. Вносим материал в полость гладилкой или зондом. Моделировку проводим штопфером или гладилкой. К предварительной отделке будет относиться снятие излишков материала скальпелем. Время окончательного отверждения 24 часа.оКончательная отделка- силиконовыми дисками.

6) На этапах первичного препарирования эмали и первичного препарирования дентина возможен способ ручного препарирования.

Ситуационная задача № 6

У пациентки 20 лет обнаружено кариозное поражение средней глубины на медиальной поверхности с повреждением угла коронки верхнего центрального правого резца.

При лечении кариеса планируется использовать светоотверждаемый микрогибридный композиционный пломбировочный материал с адгезивной системой пятого поколения.

Задание:

1. Назовите класс кариозного поражения по Блеку.

2. Опишите морфологию зуба в зоне поражения (толщину ткани зуба, элементы рельефа зуба, которые будут восстанавливаться).

3. Опишите этапы препарирования данного кариозного поражения под светоотверждаемый композиционный пломбировочный материал с современной адгезивной системой.

4. Опишите механизм сцепления композита с дентином (понятие «смазанный слой», тотальное протравливание, праймирование, гибридный слой).

5. Дайте полную характеристику микрофилированных и микрогибридных композиционных пломбировочных материалов.

6. Опишите основные клинические этапы, предшествующие пломбированию композиционным пломбировочным материалом.

7. Подробно опишите методику определения цвета и прозрачности тканей зуба.

8. Опишите этапы пломбирования сформированной полости композиционным пломбировочным материалом светового отверждения.

9. Перечислите разновидности приборов для фотоактивации, правила, методики внесения и полимеризации пломбировочного материала.

10. Расскажите об окончательной отделке пломб из композиционных пломбировочных материалов

Ситуационная задача составлена по материалам занятий №№ 3, 6, 8, 24, 26, 28

1)4й класс по Блеку- полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края или угла коронки

2) Толщина вестибулярной стенки на уровне шейки – 1.8мм; на уровне экватора – 1,9мм

Толщина язычной стенки на уровне шейки -2,1мм; на уровне экватора – 2,2мм

Толщина медиальной контактной стенки на уровне шейки -1,6мм; на уровне экватора – 1,7мм

Толщина дистальной контактной стенки на уровне шейки -1,6мм; на уровне экватора – 1,7

3)Первичное препарирование эмали и прилегающего к ней дентина (цели этапа: выполнение принципов препарирования по Блеку – создание наружных очертаний (наружные очертания,или дизайн полости(пломбы) складываются из двух основных шагов: раскрытие кариозной полости и ее профилактическое расширение. Раскрытие в полостях 2,3 и 4 классов проводится,чтобы обеспечить хороший доступ к кариозному дефекту) и создание удобной полости. Методика проведения ручным и машинным механическим препарированием. Раскрытие полости следует проводить фиссурными или шаровидными алмазными или твердосплавными борами, по размеру соотвествующими диаметру входного отверстия полости, на небольшой скорости( лучше- с помощью турбинного наконечника), с воздушно-водяным охлаждением. Скорость вращения инструмента до 250000 об/мин, синяя или зеленая маркировка алмазных головок.( Возможно 4 вида доступа –вестибулярный, прямой, язычный и инцизиальный)

2. Первичное препарирование дентина( экскавация) – цели этапа: выполнение принципов препарирования по Блеку- создание резистентной, ретенционной полости и иссечение всего дентина пораженного кариозным процессом. Технология работы: Угловой микромоторный наконечник, твердосплавные или стальные шаровидные боры, скорость до 8000об/мин, удаляется весь кариозный и пигментированный дентин.

3.3,4 этап- вторичное препарирование эмали и дентина.

Цель: Сглаживание грубообработанной эмали, скашивание с целью увеличения площади крепления эмали: финирующие боры, алмазные конусной, пламевидной или спец.формы головки с красной, жёлтой маркировкой (30-100тысоб/мин).

Критерии проведения: отсутствие грубообработанной эмали, наличие скоса согласно клинической ситуации, при необходимости-эмалепластика.

4ворос

Вопрос5. Микрогибридные – это 4 группа по классификации композиционных материалов. Гибридные (смесь частиц различного размера: от 0,04 до 5 мкм) в т.ч. микрогибридные (гибридные композиты с размером частиц от 0,04 до 1 мкм, средний размер частиц 0,5-0,6 мкм). В настоящее время среди стоматологов наиболее популярны микрогибридные композитные материалы, включающие ультрамелкий гибридный наполнитель с размером частиц от 0,04 до 1 мкм и модифицированную полимерную матрицу. Они сочетают в себе высокие прочностные характеристики и эстетические возможности. Свойства микрогибридных композитов, обеспечивающие им качества универсальных реставрационных материалов:

-хорошие эстетические свойства

-хорошие физико-механические свойства

-хорошая полируемость

-хорошее качество поверхности

-высокая цветостойкость

В настоящее время микрогибридные композиты – наиболее распространенные реставрационные материалы.

Показания к применению микрогибридных композитов:

- пломбирование полостей всех классов по Black во фронтальных и жевательных зубах

- изготовление вестибулярных эстетических адгезивных облицовок (виниров)

- починка (реставрация) сколов фарфоровых коронок.

Микронаполненные (размер частиц 0,04-0,4 мкм)

Важной эстетической характеристикой композита является его полируемость до сухого блеска. Хорошее качество( зеркальный блеск поверхности) можно ожидать у композитов с размерами частиц менее 0,35 мкм, удолетворительное(смешанное отражение)- при среднем размере частиц 0,5мкм. Матовую поверхность будут иметь материалы с размером частиц наполнителя более 0,76 мкм. Высокие эстетические требования, предъявляемые к пломбировочным материалам, привели к сознанию микронаполненных (микрофильных) композитов. Они содержат в качестве наполнителя очень маленькие частицы размером 0,04- 0,4 мкм. Как правило, это двуокись кремния.

Их положительные свойства:

-хорошая полируемость

-стойкость глянцевой поверхности

-высокая цветостойкость

-хорошие эстетические качества

-низкий абразивный износ

Недостатки:

-недостаточная механическая прочность

-высокий коэффициент температурного расширения

Чтобы уменьшить этот недостаток , были созданы негомогенные микронаполненные композицы. При их производстве к основной массе добавляются предварительно полимеризованные частицы размером 18-20 мкм. Благодаря такой технологии достигается более высокое насыщение композита наполнителем(до 80% по массе)

Показания к применению:

-пломбирование полостей 3 и 5 кл

-пломбирование дефектов при некариозных поражениях зубов (эрозии эмали, гипоплазии, клиновидных дефектах и т.д.)

-эстетическое пломбирование полосией 5м кл, а также при травматическом повреждении коронки зуба( в сочетании с гибридными или макронаполненными композитами с гибридными или макронаполненными композитами и парапульпарными штифтами)

Созданы также микронаполненные композиты для пломбирования жеватльных зубов. Модифицированная полимерная матрица обеспечивает им высокую механическую прочность, а микрофильный наполнитель- малый абразивный износ. Однако недостаточная прочность ограничивает их применение, особенно в полостях 2-го класса по Блеку.

Вопрос 6

.

Вопрос 9

Ситуационная задача № 7.

Пациентка 18 лет жалуется на изменение цвета в межзубном промежутке между нижними центральными резцами.

При осмотре был поставлен диагноз: Хронический глубокий кариес медиальной поверхности нижнего правого центрального резца.

Планируется лечение с использованием светоотверждаемой лечебной подкладки, содержащей гидроксиапатит, базовой подкладки из ПКЦ и пломбы из гибридного композиционного пломбировочного материала химического отверждения системы «паста-паста».

Задание:

1. Назовите класс кариозного поражения по Блеку, патолого-анатомический тип кариозного поражения, нарисуйте его схему.

2. Опишите морфологию зуба в зоне оперативного вмешательства (толщину тканей зуба, элементы рельефа, которые будут восстанавливаться).

3. Опишите этапы препарирования данного кариозного поражения под композиционный пломбировочный материал химического отверждения системы «паста-паста».

4. Объясните механизм сцепления композита с элементами эмали.

5. Дайте полную характеристику композиционных микронаполненных и гибридных пломбировочных материалов.

6. Опишите методику использования химически отверждаемого композиционного пломбировочного материала системы «паста-паста» с момента, когда в глубокую кариозную полость уже наложены лечебные и базовые подкладки.

3 класс по Блэку. Плоскостной тип

2. Опишите морфологию зуба в зоне оперативного вмешательства (толщину тканей зуба, элементы рельефа, которые будут восстанавливаться).

Общая длина в среднем составляет 21,0 мм. При длине коронки 9,0 мм толщина ее 6,4 мм. Коронка долотообразной формы, узкая, вестибулярная поверхность слегка выпукла, язычная вогнута.

Должен быть восстановлен межзубной контакт.

3. Опишите этапы препарирования данного кариозного поражения под композиционный пломбировочный материал химического отверждения системы «паста-паста».

При пломбировании полостей III и IV классов для получения эффекта необходимо воссоздать дентин и эмаль комбинируя материалами различ­ной прозрачности. Обычно на дно полости накладывают непрозрачный слой, напоминающий дентин, а затем накладывают более прозрачный, имитирующий эмаль.

Чтобы линия перехода композит-эмаль не была заметной следует пе­рекрывать скос эмали (фальц) на 2-3 мм.

При пломбировании полостей III и IV классов вез коффердама можно пользоваться ретракционными нитями и контурными прозрачными матрица­ми. После наложения пломбы они удаляются и производится обработка пришеечной части реставрации финишными борами, избегая травмы десны.

Этапы пломбирования полостей III,IV классов:

1. Очистка поверхности зуба от налета.

2. Определение цвета зуба.

3. Обезболивание.

4. Препарирование.

5. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по показаниям.

6. Воспроизведение контуров зуба (при необходимости)

7. Введение ретракционных нитей или матрицы если дефект прилежит к десневому краю и изоляция коффердамом.

8. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости.

9. Изоляция от слюны.

10. Нанесение праймера (по показанию).

11. Нанесение адгезива.

12. Послойное отложение композита.

13. Удаление матрицы, нитей.

14. Коррекция режущего края, моделирование формы зуба.

15. Шлифование поверхности реставрации шлифовальными и полировоч­ными ворами.

16. Полирование поверхности полировочными пастами, а межзубных промежутков штрипсами.

17. Финишное отсвечивание.

4. Объясните механизм сцепления композита с элементами эмали.

Адгезивы и бонды применяются для улучшения микромеханического сцепления композитов со тканями зубов, компенсации полимеризационной усадки, уменьшения краевой проницаемости.

Эмаль главным образом состоит из неорганического вещества — 86%, незначительного количества воды — 12% и органического компонента — 2% (по объему). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, поэтому гидрофобный органический компонент композита — мономер БИС-ГМА, обладающий хорошей адгезией к эмали. Таким образом, в области эмали применяют гидрофобные вязкие адгезивы (бонды), основным компонентом которых является мономер БИС-ГМА.

Методика получения связи композитов с эмалью I этап — формирование скоса под 45° и более. Скос необходим для увеличения активной поверхности сцепления эмали и композита.

II этап — протравливание эмали кислотой. Используется 30—40%- ная ортофосфорная кислота в виде жидкости или геля, причем гель предпочтительнее, так как он хорошо виден и не растекается. Период травления для эмали — от 15 с до 1 мин.

В результате травления:

1) удаляется органический налет с эмали;

2) формируется микрошероховатость эмали за счет растворения эмалевых призм на глубину примерно 40 мкм, что значительно увеличивает площадь поверхности сцепления композита и эмали. После нанесения бонда его молекулы проникают в микропространства. Адгезивная прочность композита к протравленной эмали на 75% больше по сравнению с непротравленной;

3) протравливание позволяет снизить краевую проницаемость на границе «эмаль — композит».

III этап — применение эмалевых (гидрофобных) бондов на основе органической матрицы композита (мономера БИС-ГМА), которые проникают в микропространства протравленной эмали. А после полимеризации формируют отростки, обеспечивающие микромехани- ческое сцепление эмали с бондом.

Идентификацию зубов пациента проводят непосредственно после очистки нейлоновой щеткой и профессиональной зубной пастой (не фторсодержащей) при естественном освещении, поверхность зубов должна быть влажной. Оценку результата реставрации проводят не ранее чем через 2 ч после завершения работы, лучше через 1—7 дней, затем принимают решение о необходимости коррекции. Правильно выполненная реставрация выглядит темнее и прозрачнее непосредственно после завершения работы из-за пересыхания эмали, которая становится более светлой и менее прозрачной. После водопоглощения цвет и прозрачность искусственных и естественных зубных тканей совпадают.

IV этап — применение адгезивной системы.

V этап — пломбирование.

VI этап — окончательная обработка

5. Дайте полную характеристику композиционных микронаполненных и гибридных пломбировочных материалов.

Микронаполненные композиты

Следующим поколением композитных материалов, пришедшим на смену макрофильным композитам, были микронаполненные композиты. К их созданию привели запросы практических врачей-стоматологов, которых не устраивали эстетические свойства макрофильных композитов, в первую очередь — трудность полирования, отсутствие «сухого блеска» и высокая шероховатость поверхности. При создании микронаполненных композитов основное внимание было обращено па улучшение эстетических свойств. Кроме широкой цветовой гаммы и различных степеней прозрачности была решена проблема такой важной эстетической характеристики, как полируемость до сухого блеска и стойкость глянцевой поверхности (стойкость сухого блеска). Эти качества композита позволяют проводить эстетическую реставрацию фронтальных зубов, не только восстанавливая их цветовые характеристики, но и имитируя естественный блеск эмали. Проблема полируемости и стойкости сухого блеска была решена путем использования в качестве наполнителя двуокиси кремния (SiO2; пирогенная силика) с очень маленьким размером частиц (0,04 мкм) (рис. 239).

Как известно, блеск — характеристика свойства поверхности, отражающей падающий на нее свет. Строго научного определения понятия «блеск» и его количественной меры не существует. Скорее это - субъективное восприятие глазом человека отражения света от какой-либо поверхности.

В то же время известно, что блеск или матовость поверхности зависят от величины неровностей на ней (рис. 240). Если эти неровности меньше длины волны падающего на них света, то лучи отражаются правильно, т.е. сохраняя углы взаимного наклонения, какие они имели до отражения. Такая поверхность дает зеркальное отражение света, она блестит (полированная поверхность). Если же неровности на поверхности больше длины волны падающего света, то происходит диффузное отражение света. Отраженные лучи «разбрасываются» неправильно, без сохранения первоначальных углов взаимного наклонения; такой рассеянный свет не дает блеска, и поверхность выглядит матовой. Возможно также смешанное отражение света, когда часть световых волн будет отражаться зеркально, а часть — диффузно. Такая поверхность дает блеск, однако он менее выражен, чем при «чистом» зеркальном отражении. Лучи видимого света имеют длину волны от 0,38 до 0,76 мкм. Поэтому «идеальный» зеркальный блеск будет иметь поверхность, с неровностями менее 0,38 мкм. Однако, учитывая тот факт, что человеческий глаз обладает избирательной чувствительностью к свету и максимум ее приходится на желто-зеленую область спектра (длина волны - более 0,5 мкм), поверхность с неровностями размером до 0,5 мкм также будет выглядеть полированной, хотя блеск будет выражен меньше (см. рис. 241).

Абразивный износ композитов происходит таким образом, что размер неровностей на поверхности материала соответствует размеру частиц наполнителя. Следовательно, хорошее качество (зеркальный блеск поверхности) можно ожидать у композитов с размерами частиц менее 0,35 мкм, удовлетворительное (смешанное отражение) — при среднем размере частиц 0,5 мкм. Матовую поверхность будут иметь материалы с размером частиц наполнителя более 0,76 мкм. Кстати, этот принцип надо учитывать и при выборе полировочных систем для окончательной обработки пломб.

Сухого блеска поверхности композита добиваются путем шлифования и полирования, постепенно переходя от высокоабразивных инструментов к инструментам с минимальной абразивностью. Такие инструменты практически не удаляют материал, а только придают ему гладкость и блеск.

Потеря сухого блеска поверхности композитного материала происходит в процессе абразивного износа за счет жевания, действия зубной щетки, трения о слизистую оболочку и т.д. При этом в первую очередь стирается более мягкая полимерная матрица, а частицы наполнителя создают неровности на поверхности композита. Со временем некоторые частицы выбиваются из поверхности материала, и на ней образуются выемки («эффект выбоины»). Если размер этих неровностей и выемок меньше 0,5 мкм, поверхность, несмотря на абразивный износ, остается блестящей. Такой характер абразивного износа имеют композитные материалы с максимальным размером частиц наполнителя не более 0,4 мкм, в первую очередь - микрофильные композиты (рис. 242). Хотим подчеркнуть, что при уменьшении размера частиц наполнителя уменьшается прочность материала.

Если же размер частиц наполнителя больше 0,5 мкм, неровности на его поверхности, возникающие в результате абразивного износа, приводят к исчезновению сухого блеска. Такой характер абразивного износа характерен для макро- и мининаполненных композитных материалов. Если наполнитель композита состоит из смеси частиц различного размера, то в первую очередь происходит утрата полимерной матрицы и мелких частиц, а затем утрачиваются и более крупные частицы. Описанный механизм потери сухого блеска характ