Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи «___ »__ 20 г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее — гражданин): _{_______________________________________________________}

2. Дата рождения:______________ 3. Пол:____________ '

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):__________________________________________

· Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):

· Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).

· Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _________________________________________________________________'

· (заполняется при повторном направлении)

· 8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

· (заполняется при повторном направлении)

· 9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

· 10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу __________________________________________________________________________________________________ I

· (указать должность, профессию, специальность, J

· квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, j

· квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает») I

· Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ' __________________________________________

· Условия и характер выполняемого труда: _________________

· Основная профессия (специальность):_________________________________

· Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): __________________________________________________________________

· Наименование и адрес образовательного учреждения:_______________________________________________________________ Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):__________________________

· Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ______________________________________________________________________

· Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с________года.

· История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

· период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребёнка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания,
познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением»:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

№	Дата (число, месяц, год)начала временной нетрудоспособности	Дата(число, месяц, год)окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств
медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):_________________________________________________________________________________________________________________________

23.Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):____________________________________________________________________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

_______________________________________________________________________

25. Масса тела (кг)________, рост (м)_____________индекс массы тела.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _________________________________

б) основное заболевание_______________________________________________

в) сопутствующие заболевания __________________________________________

в) осложнения: ______________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32.. .Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): __________________________________________________ I

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекций индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах

для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии:

(подпись) __________(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ,_________________________ ,

(подпись)_________ (расшифровка подписи)

(подпись)________ (расшифровка подписи)

(подпись)___________ (расшифровка подписи)

МП.

Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу

Обратный талон

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя; отчество гражданина: ______________________________

2. Дата освидетельствования_____________________________________

3. Акт №_______ медико-социальной экспертизы.

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ________________________________

б) основное заболевание:___________________________________________

в) сопутствующие заболевания:______________________________________

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа

в) осложнения:__________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификации, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. №6998)):

__________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Ограничение основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификации и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535):____________________________________________________________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности______________________________________________________________________________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________________________________________________________

дата переосвидетельствования:______________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Причина отказа в установлении инвалидности:______________________________________________________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона «___»_______________20 г.

Руководитель Федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы _______________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение №3