По отношению к притекающей к ним лимфе.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Что такое лимфа? – Межтканевая жидкость.

Как она образуется?– Плазма крови с растворенными в ней веществами фильтруется через тонкие стенки капилляров в межклеточное пространство. Это происходит из-за разности давления и насыщенности солями, белком… Межклеточная жидкость омывает все клетки всех органов и тканей, транспортируя им питательные вещества и кислород. Клетки возвращают в межклеточную жидкость продукты обмена веществ.

90% межклеточной жидкости всасывается венозными капиллярами, а 10% - лимфатическими. В сутки образуется до 20 литров межклеточной жидкости. 18 литров оттекает по венозным сосудам, а 2 литра по лимфатическим.

Лимфатические сосуды, укрупняясь, образуют лимфатические стволы, а те два конечных протока – грудной проток и правый лимфатический проток. Они впадают в венозное русло в области левого и правого венозных углов (соединение подключичной и яремных вен). Из этого следует определение:

Лимфатическая система— составная часть сердечнососудистой системы, возвращающая в кровь поступившую в ткани жидкость — лимфу, с растворенными в ней веществами.

Лимфатическая система представляет как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу).

Функции.

1. Транспортная:

а) Возврат в кровеносное русло из межклеточного пространства воды и растворенных в ней веществ: белков, жиров, продуктов обмена веществ, гормонов.

отсюда метаболическая функция:

- крупные молекулы некоторых веществ могут попадать в кровь только через лимфатическую систему. Например, перенос липидов всасывающихся в кишечнике, которые затем поступают в системный кровоток.

б )Транспорт иммунных клеток в момент активации иммунитета.

в) При патологии по лимфатическим сосудам могут перемещаться бактерии и опухолевые клетки.

2.Гомеостатическая функция.

а) Поддерживается постоянство состава и объема межтканевой (интерстициальной) жидкости;

б) Удаление и избытка из межклеточного пространства (регуляторная функция);

в) является депо жидкости (2 л с колебаниями от 1 до 3 л).

3. Иммунные функции:

Защита организма от инфекционных агентов. Обеспечивается лимфоузлами, которые выполняют роль фильтра (фильтрационная функция), обезвреживая вредные микроорганизмы и чужеродные объекты.

а) механическая задержка различных чужеродных вещества и бактерий в лимфоузлах;

б) наличие иммунных клеток: В и Т лимфоцитов, их антител, и других иммунных клеток. Иммунные клетки циркулируют по лимфосистеме, В и Т лимфоциты вырабатываются лимфоидной тканью.

Строение лимфатической системы (http://prososudi.ru/veny/raznovidnosti/)

Лимфатическая система состоит из:капилляров, сосудов, лимфатических узлов, пяти лимфатических стволов и двух лимфатических протоков. Лимфатические сосуды содержатся во всех органах и тканях тела человека, кроме головного и спинного мозга и их оболочек, кожи, плаценты, паренхимы селезенки.

1. Лимфатические капилляры. Началом лимфатической системы являются лимфатические капилляры, выполняют функции всасывания тканевой жидкости с содержащимися в ней веществами.

Строение лимфатических капилляров:

1. Стенки лимфатических капилляров образованы одним слоем эндотелиальных клеток, базальная мембрана отсутствует. Такое строение обусловливает более легкое проникновение частиц в щели между эндотелиальными клетками. Клетки эндотелия имеют форму, напоминающую ромб. Они ложатся друг на друга своими концами и формируют клапаны, которые пропускают межклеточную жидкость исключительно в просвет лимфокапилляров.

2. Лимфатические капилляры фиксированы к волокнам окружающей фиброзной ткани, содержащими коллаген, «якорными» филаментами — пучками тончайших соединительнотканных волоконец. При раздвигании коллагеновых волокон, например в результате отека, лимфатические капилляры с помощью прикрепляющихся к ним филаментов растягиваются, их просвет увеличивается.

3. Лимфатические капилляры имеют больший диаметр, чем кровеносные (до 0,2 мм), и могут расширяться в 2—3 раза. Это позволяет транспортировать крупные молекулы веществ, которые не могут всосаться через стенки кровеносных капилляров.

4. Имеют слепое начало: выпуклое «пальцеобразное» или вогнутое расширение в форме лакуны.

2. Строение лимфатических сосудов. При слиянии нескольких капилляров образуется лимфатический сосуд.

Стенки крупных лимфатических сосудов более тонкие и проницаемые по сравнению со стенками кровеносных сосудов, но они также состоят из 3 слоев:

1) Внутренний – эндотелий, представленный эндотелиальными и эпителиальными клетками.

2) Средний - медия, образованный циркулярно расположенными гладкомышечными волокнами, регулирует ширину просвета лимфатического сосуда;

3) Наружный – адвентиций, представленный соединительной тканью и фиксирующий сосуд в окружающих тканях;

Лимфатические сосуды содержат множество двухстворчатых клапанов.

Клапаны лимфатических сосудов образованы выступающими в просвет складками внутренней оболочки — эндотелия вместе с тонкими пучками соединительной ткани. Клапаны предотвращают обратный ток лимфы. Располагаются клапаны на небольшом расстоянии друг от друга: в стенках органов — через 2—4 мм, во внеорганных лимфатических сосудах промежутки между клапанами достигают 12—15 мм.

Начальные лимфатические сосуды, у которых появились клапаны, но стенки по строению еще не отличаются от капиллярных, называются лимфатическими посткапиллярами. Стенки лимфатических сосудов утолщаются постепенно: у внутриорганных сосудов мышечная и адвентициальная оболочки тонкие, у внеорганных сосудов эти оболочки утолщаются по мере их укрупнения.

Некоторые наиболее широкие сосуды снабжены нервными волокнами и кровеносными сосудами. Это обеспечивает их способность относительно самостоятельно реагировать на факторы среды сужением или расширением своего диаметра.

Из лимфатических сосудов образуются пять коллекторных лимфатических протоков: бронхосредостенный (правый и левый) яремный (правый и левый), подключичный (правый и левый) поясничный, кишечный. Они сливающихся в два главных ствола — грудной проток и правый лимфатический проток.

Конечные протоки:

1. Грудной проток – наибольший, длина у взрослого около 40 см, диаметр около 3 мм. Собирает лимфу почти со всего тела: от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости и левой половины грудной клетки. Проток формируется в забрюшинной клетчатке на уровне XII грудного и II поясничных позвонков при слиянии кишечного и двух поясничных стволов.

Из брюшной полости грудной проток идет через аортальное отверстие в полость грудной клетки. Здесь в грудной проток впадают три ствола: левый бронхосредостенный, левый яремный и левый подключичный.

Выше левой ключицы дугообразно изгибается и впадает в венозное русло - в левый венозный угол, образованный соединением подключичной и внутренней яремной вен.

2. Правый поток – (около 10—12 мм длиной) принимает лимфу от правой половины головы и шеи, правой верхней конечности, правой половины грудной полости, правого легкого, правой половины сердца и части диафрагмы и печени. Он формируется из правых бронхосредостенного, яремного и подключичного стволов, и впадает в правый венозный угол.

1. Стволы грудного протока	2. Стволы правого протока
Ø Два поясничных – от нижних конечностей; Ø Кишечные — из органов брюшной полости; Ø Левый бронхосредостенный; Ø Левый яремный; Ø Левый подключичный.	Ø Правый бронхосредостенный; Ø Правый яремный; Ø Правый подключичный.

В протоках, в т.ч. у их впадения в венозную систему, имеются клапаны, которые препятствуют затеканию в них крови. По ходу лимфатических сосудов обнаруживаются лимфовенозные анастомозы, которые также обеспечивают поступление лимфы в венозную кровь.

Движение лимфы

1. Постоянный ток лимфы обеспечивается непрерывным образованием тканевой жидкости и переходом ее из межтканевых пространств в лимфатические сосуды.

2. Движение лимфы по лимфатическим сосудам происходит медленно 5-6мм/сек, за счет присасывающей силы грудной клетки, сокращения скелетных мышц, сокращения гладких мышц стенки лимфатических сосудов и за счет лимфатических клапанов.

3. Лимфатические сосуды имеют симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Возбуждение симпатических нервов приводит к сокращению лимфатических сосудов, а при активации парасимпатических волокон происходит сокращение и расслабление сосудов, что усиливает лимфоток.

Лимфатические узлы.

Лимфатические узлы представляют собой периферические органы иммунной системы (лимфоидной системы¹⁾). Они выполняют функции:

Ø биологических и механических фильтров;

Ø иммунную функцию, которая заключается в антиген зависимом лимфоцитопоэзе (Т и В лимфоцитов), образовании антител (белковые вещества глобулиновой природы),

клеточных элементов (плазматические клетки, иммуноциты).

Центры размножения лимфоузлов являются динамичными структурами, которые возникают лишь после рождения, их развитие происходит в ответ на внедрение антигена.

На пути тока лимфы от органов лежит от 1 до 10 лимфатических узлов. Располагаются лимфоузлы, как правило, вблизи с кровеносными сосудами, чаще всего – с крупными венами. Обычно группами от нескольких до десяти узлов и больше. Число лимфатических узлов в каждой группе очень различно. Так, например, у взрослого человека:

верхние брыжеечные включают 60—404 узла,

поясничные — 11—41 узел,

латеральные глубокие шейные — 32—83 узла,

левые желудочные — 7—38 узлов,

подмышечные —12—45 узлов.

Некоторые группы включают всего 1—4 узла (например, локтевые, подколенные).

Всего в организме от 500 до 1000 лимфоузлов.

Лимфатические узлы могут располагаться:

· поверхностно (над поверхностной фасцией в жировой клетчатке),

· глубоко (под поверхностной фасцией).

В зависимости от схемы местонахождения, разделяются на:

· париетальные, расположенные в стенках полостей;

· висцеральные, которые располагаются вблизи внутренних органов

· смешанные - узлы, принимающие лимфу как от внутренностей, так и от мышц, фасций, кожи.

Внутреннее строение.

Соединительнотканная капсула, покрывает лимфатический узел снаружи, от нее внутрь органа отходят пучки соединительной ткани - трабекулы. Вместе с тканями лимфоузла они образуют своеобразную сеть - лимфатические синусы, по которым течет лимфа.

Между трабекулами располагаются лимфоидная ткань, в которой выделяют корковое вещество, находящееся ближе к капсуле, и мозговое вещество, занимающее центральную часть Л.у., ближе к его воротам.

1. Корковое вещество состоит из

а)наружной коры и б) паракортикальной зоны.

а) Наружная кора включает лимфоидные узелки, в которых происходит созревание В-лимфоцитов и их деление

– на эффекторные клетки (которые входят в контакт с чужеродными агентами) и

– клетки памяти (которые, хранят информацию об уничтоженных агентах)

б) Паракортикальная зона – это скопления лимфоцитов между лимфоидными узелками (фолликулами) и мозговым веществом. Здесь преимущественно располагаются Т-лимфоциты.

2. Мозговое вещество содержит главным образом, В-лимфоциты и часто — плазматические клетки и макрофаги.

Мозговое вещество пронизано лимфатическими синусами,системой связанных друг с другом узких выстланных эндотелиоподобными клетками каналов, по которым течет лимфа к воротам лимфаузла в выносящий лимфатический сосуд.

Протекая по синусам лимфатического узла, лимфа обогащается лимфоцитами и антителами (иммуноглобулинами). Одновременно в этих синусах происходит фагоцитирование бактерий, задерживаются инородные частицы, попавшие в лимфатические сосуды из тканей (погибшие и опухолевые клетки, пылевые частицы и др.).

Так, например, при пропускании сыворотки, насыщенной стрептококками, через лимфатические узлы подколенной ямки было обнаружено, что 99% микробов задерживалось в узлах. Установлено также, что вирусы в лимфатических узлах связываются лимфоцитами и другими клетками. Выполнение лимфатическими узлами защитно-фильтрационной функции сопровождается усилением образования лимфоцитов.

Основные группы лимфатических узлов (ток лимфы от периферии к центру):

· лимфатические узлы головы (околоушные поверхностные и глубокие; поднижнечелюстные);

· лимфатические узлы шеи (поверхностные, передние и латеральные глубокие);

· лимфатические узлы верхней конечности (локтевые, подмышечные). Ток лимфы направляется от пальцев в локтевые узлы, далее в подмышечные…;

· лимфатические узлы грудной полости париетальные (межреберные, окологрудинные) и висцеральные (передние и задние средостенные, бронхолегочные, нижние трахеобронхиальные, верхние трахеобронхиальные);

· лимфатические узлы брюшной полости (чревные, желудочные, печеночные, брыжеечно-ободочные);

· лимфатические узлы нижней конечности (подколенные, паховые поверхностные и глубокие);

· лимфатические узлы таза (наружные и общие подвздошные, внутренние подвздошные, крестцовые).

Состав и образование лимфы Лимфа,находящаяся в лимфатических сосудах, представляет собой слегка мутноватую или прозрачную жидкость солоноватого вкуса, щелочной реакции (рН — 7,35—9,0), близкую по своему составу к плазме крови. Лимфа образуется в результате: 1 ) фильтрации компонентов плазмы крови (воды, минеральных веществ, глюкозы, аминокислот, жирных кислот, витаминов, кислорода) из кровеносных капилляров в ткани. 2) обмена веществами между тканевой жидкостью и клетками ткани, при этом в ней увеличивается количество продуктов обмена веществ; 3) перехода тканевой жидкости в лимфатические капилляры.

Продвигаясь по лимфатическим сосудам, лимфа проходит через лимфатические узлы и обогащается лимфоцитами. Объём циркулирующей лимфы составляет около двух литров.

Лимфа имеет щелочную реакцию, в ней отсутствуют эритроциты, но содержатся лейкоциты и тромбоциты, а так же белки - протромбин, фибриноген, поэтому она способна свертываться.

Вода – 99%. 1% - органические и неорганические в-ва. Минеральный состав лимфы идентичен составу межклеточной среды той ткани, в которой образовалась лимфа. В лимфе содержатся органические вещества, преимущественно белки, глюкоза, аминокислоты, свободные жирные кислоты, продукты обмена веществ.

Состав лимфы, оттекающей от разных органов, неодинаков. Лимфа, оттекающая от печени, содержит больше белков, лимфа желез внутренней секреции — больше гормонов.

Экспериментальные исследования показали, что среднее её содержание варьирует от 1,5 до 2 л.

¹⁾ Лимфатические узлы являются частью лимфоидной системы

Лимфоидная, или иммунная, система объединяет органы, ткани и клетки, которые обеспечивают защиту организма от различных антигенов - генетически чужеродных веществ, образующихся в организме или поступающих в него извне. Этой системе принадлежат важные функции: распознавание, блокада или нейтрализация и разрушение чужеродных агентов (бактерий, вирусов, собственных клеток организма, изменившихся по тем или иным причинам в генетическом отношении).

Лимфоидные органы - это функциональные тканевые образования, в которых образуются иммунные клетки и где они приобретают иммунную специфичность.

Первичные или центральные лимфоидные органы,в которых образуются, развиваются и созревают иммунные клетки:

- костный мозг (развития и созревания В-лимфоцитов) и

- тимус (развития и созревания Т-лимфоцитов)

Вторичные (перефирические) лимфоидные органы,к которым мигрируют иммунные клетки. Вторичные (периферические) лимфоидные органы находятся на пути возможного внедрения в организм чужеродных агентов или на пути следования чужеродных веществ, образовавшихся в самом организме. Они создают своеобразные «охранные посты» на границе внутренней и внешней среды. Они включают:

- селезенку,

- лимфатические узлы и

- лимфатические ткани слизистых оболочек (например, миндалины, пейеровы бляшки тонкого кишечника, аппендикс).

- Система лимфоэпителиальных образований: скопления лимфоидной ткани слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочеполовых путей.

Красный костный мозг

Красный костный мозгу взрослого человека находится в плоских костях (тазовые, грудина, лопатка, ребра, позвонки) и в расширенных концах трубчатых костей (например, бедренной). Он содержит стволовые клетки, из которых образуются все клетки крови, в том числе предшественники Т- и В-лимфоцитов. Костный мозг располагается в виде шнуров цилиндрической формы вокруг кровеносных сосудов. Созревающие клетки крови и лимфоциты проникают через их стенку и поступают в кровоток.

У новорожденных красный костный мозг занимает все костномозговые полости. После 4–5 лет в средних отделах трубчатых костей он постепенно начинает замещаться желтым костным мозгом, представляющим собой жировое депо. Этот процесс завершается к 20 годам.

Тимус

Тимус, или вилочковая железа, располагается позади грудины. Состоит из 2 вытянутых долей, сросшихся в средней части. Наряду с образованием лимфоцитов тимус продуцирует гормоны, способствующие формированию иммунитета. Наибольшего развития этот орган достигает в период полового созревания: в 14–15 лет масса его составляет 30–40 г. В дальнейшем происходит жировое перерождение тимуса. К 70 годам его масса снижается до 6 г.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы локализуются по ходу лимфатических сосудов и выполняют функцию биологического фильтра для протекающей через них лимфы. Они имеют различную форму и величину (от 2 до 30 мм). Количество лимфатических узлов у человека колеблется от 400 до 1000. Лимфатические узлы чаще располагаются группами от 2–3 узлов до нескольких десятков. Группы лимфатических узлов, в которые попадает лимфа от определенных участков тела или отдельных органов, как правило, называются соответственно области расположения (паховые, подмышечные и др.). На конечностях лимфатические узлы находятся в области сгибательной поверхности суставов; на кистях и стопах лимфатических узлов нет. Лимфатические узлы внутренних органов обычно лежат вдоль крупных кровеносных сосудов. Группы лимфатических узлов головы расположены на ее границе с областью шеи. Глубокие шейные лимфатические узлы находятся в боковых отделах шеи.

Лимфоидное глоточное кольцо

Лимфоидное глоточное кольцо образовано миндалинами (от лат. tonsillae, отсюда воспаление миндалин – тонзиллит), локализующимися в слизистой оболочке на границе носовой, ротовой полостей и глотки. Язычная миндалина находится на корне языка, парные небные миндалины – по бокам зева, непарная глоточная (ее патологическое разрастание называют аденоидами) и парные трубные миндалины – в носовой части глотки. Наибольшее развитие миндалин наблюдается в возрасте от 2 до 16 лет.

Лимфоидные узелки

Лимфоидные узелки (фолликулы) располагаются в слизистой оболочке стенок органов пищеварительной, дыхательной систем и мочеполового аппарата. Находятся они на разной глубине и на разном расстоянии друг от друга. В слизистой оболочке червеобразного отростка (аппендикса) имеется значительное скопление групповых лимфоидных узелков, что является одной из причин частого воспаления этого органа.

Селезенка

Это кроветворный орган, а также периферический орган иммунной системы, располагается слева от желудка, в левом подребертu, на пути тока крови по главным магистральным сосудам. Ежедневно через нее проходит около 800 мл крови. Это мощный фильтр для чужеродных белков, погибших форменных элементов и микроорганизмов, попавших непосредственно в кровоток. Селезенка является главным источником антител при внутривенном введении антигена. Именно в селезенке раньше, чем в каком-либо ином органе, в ответ на введение антигенных частиц начинается синтез JgM . Селезенка способна продуцировать факторы, стимулирующие фагоцитоз лейкоцитами и макрофагами.

Она делится на две области: красную пульпу – депо крови и белую пульпу, состоящую из лимфоидной ткани. Белая пульпа – главное место продукции антител; следовательно, она реагирует на чужеродные вещества, циркулирующие в крови.

¹⁾ Фагоциты (phagocytes) [греч. phagos — пожирающий и kytos — сосуд, здесь — клетка] — специализированная группа клеток организма, обладающих способностью к фагоцитозу живых и мертвых микробов и клеток, органических и неорганических частиц. Выделяют 2 группы фагоцитов: лейкоциты, называемые микрофагами, и макрофаги, составляющие систему мононуклеарных фагоцитов. Макрофаги в свою очередь разделяются на подвижные и фиксированные.

Фагоцитоз (phagocytosis) [греч. phagos — пожирающий и kytos — сосуд, здесь — клетка] — процесс узнавания, поглощения и разрушения чужеродного корпускулярного материала специализированными клетками иммунной системы – фагоцитами. Фагоцитоз - явление поглощения и переваривания клетками ( макрофагами , нейтрофилами )

²⁾ Лейкоциты

Основные:• Нейтрофилы • Лимфоциты • Моноциты • Эозинофилы • Базофилы.

Главная сфера действия лейкоцитов — защита. Они играют главную роль в специфической и неспецифической защите организма от внешних и внутренних патогенных агентов, а также в реализации типичных патологических процессов. Все виды лейкоцитов способны к активному движению и могут переходить через стенку капилляров и проникать в межклеточное пространство, где они поглощают и переваривают чужеродные частицы. Этот процесс называется фагоцитоз, а клетки, его осуществляющие, — фагоциты.

Если чужеродных тел проникло в организм очень много, то фагоциты, поглощая их, сильно увеличиваются в размерах и в конце концов разрушаются. При этом освобождаются вещества, вызывающие местную воспалительную реакцию, которая сопровождается отеком, повышением температуры и покраснением пораженного участка.

Вещества, вызывающие реакцию воспаления, привлекают новые лейкоциты к месту внедрения чужеродных тел. Уничтожая чужеродные тела и поврежденные клетки, лейкоциты гибнут в больших количествах. Гной, который образуется в тканях при воспалении, — это скопление погибших лейкоцитов.

³⁾ Лимфоциты, относятся к белым клеткам крови, циркулируют в лимфе и крови и составляют преобладающий тип клеток лимфоидных органов. Основная часть лимфоцитов образуется в красном костном мозге из стволовых клеток (клеток-предшественников). Это так называемые В-лимфоциты. Они выделяются непрерывно, поддерживая постоянное содержание лимфоцитов в крови. Лимфоциты, первоначально созревающие в тимусе, называют Т-клетками. У взрослого человека Т-лимфоциты образуются в селезенке и лимфатических узлах.

B- и Т-клетки, становясь зрелыми, мигрируют из первичных во вторичные лимфоидные органы, которые включают лимфатические узлы, селезенку, лимфоидные ткани кишечника, а также скопления лимфоцитов, разбросанные во многих органах и тканях. Каждый вторичный лимфоидный орган содержит как B-, так и Т-клетки.

Т-лимфоциты, контактируя с фагоцитами и друг с другом, получают информацию о «врагах», непосредственно участвуют в их уничтожении, а потом запоминают «инцидент». В дальнейшем, при повторном проникновении той же бактерии, вируса или другого агрессора в организм лимфоциты повышаются (увеличиваются в числе) и формируют быстрый и эффективный иммунный ответ.

Т-лимфоциты формируют цитотоксический иммунитет: они убивают агрессоров, вступая с ними в прямой контакт. Некоторые разновидности этих клеток не являются убийцами, а усиливают или ослабляют активность последних.

В-лимфоциты в результате встречи с чужеродными частицами активируются, преобразуются в плазматические клетки (плазмоциты) и начинают выделять антитела – растворимые компоненты, негативно воздействующие на «врагов». Антитела – это специфические белки - яд для бактерий и других элементов, которые иммунная система пытается нейтрализовать. Некоторая часть В-клеток превращаются в клетки памяти. Они запоминают агрессора и в будущем, если он снова проникнет в организм, вызывают ускоренную иммунную реакцию, быстро устраняющую угрозу.

Макрофаги.Все опять начинается в костном мозге, где из делящихся стволовых клеток образуется клетка под названием монобласт. В результате ее деления «рождается» промоноцит, его прямым потомком является моноцит – одна из разновидностей белых кровяных клеток. Моноцит переходит из костного мозга в клетки крови и там находится на протяжении 12-24 часов, после чего выходит из кровеносного русла и перемещается в ткани. В этот момент из моноцита и образуется макрофаг. Таким образом макрофаги образуются в паренхиме печени, лёгких, в лимфатических узлах и в селезёнке. Их размеры могут превышать в 4 раза своих предшественников. Макрофаги уничтожают микробы, инородные и погибшие естественным путем клетки. Уничтожив вредоносные объекты, они несут в себе его антиген.

Антигены – это генетически чужеродные белки, которые вызывают соответствующую защитную реакцию со стороны иммунитета (иммунную реакцию).

Эта информация передается к представителям другого звена иммунитета – Т-лимфоцитам, которые связываются с поверхностными антигенами вирусов, бактерий и внутриклеточных паразитов: риккетсий и хламидий. И при повторном попадании чужеродного агента, в результате распознавания T-клетки выделяют лимфокины , стимулирующие внутриклеточное уничтожение возбудителя макрофагом. Поскольку сами микрофаги, в отличие от лимфоцитов, не обладают способностью специфичного узнавания. Они отвечают за врожденный иммунитет. Их работа не зависит от того, встречается организм с возникшей угрозой впервые или нет. Макрофаги просто подходят к чужеродному объекту и пожирают его. Угроза устраняется.

Помимо вышесказанного, макрофаги участвуют в заживлении ран, удалении отживших клеток и образовании атеросклеротических бляшек .

Затылочные лимфоузлы

Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости.

В норме эти узлы не пальпируются (рис. 40).

Рис. 40. Пальпация затылочных лимфоузлов.

Заушные лимфоузлы

Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков.

В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 41).

Рис.41. Пальпация заушных лимфоузлов.

Околоушные лимфоузлы

Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти.

В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).

Рис. 42. Пальпация околоушных лимфоузлов.

Поднижнечелюстные лимфоузлы

Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43).

Рис. 43. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов.

Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина — до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы

Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44).

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования.

Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Шейные лимфоузлы

Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45).

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов

А — в переднем шейном треугольнике;
Б — в заднем шейном треугольнике.

При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель- ной мышцы. Лучше пальпировать 1—2 пальцами — указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости — к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы

Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы (рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Рис. 46. Пальпация предгортанных лимфоузлов.

Подмышечные лимфоузлы

Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки (рис. 47).

Рис. 47. Пальпация подмышечных лимфоузлов.

Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5—7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2—3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.

В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5—10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Межреберные лимфоузлы

Исследование проводится по межреберьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.

Паховые лимфоузлы

Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие — ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра. Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).

Рис. 50. Пальпация паховых лимфоузлов

Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами.

Манипуляция повторяется 2—3 раза. Далее исследуется пространство паховой области над широкой фасцией бедра. Паховые лимфоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10—15, но чаще 3—5, а величина отдельных достигает 20 мм.

Подколенные лимфоузлы

Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпировать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки.

Рис. 51. Пальпация подколенных лимфоузлов.

Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются. У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (табл. 4), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» — на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5—7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях — до 20 мм.

Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.

Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.

Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить — либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания, либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным — лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз, или локальным, изолированным