Заболевания слизистой оболочки полости рта. Классификация. Морфологическая характеристика травматических повреждений слизистой оболочки (механических, физических, химических).

Е. В. Боровский и А. Л. Машкиллейсон для систематизации заболеваний слизистой оболочки рта предложили сгруппировать их, взяв за основу этиологический или патогенетический факторы, следующим образом.

1. Травматические поражения вследствие действия механических факторов, высоких и низких температур, излучения, неблагоприятных метеорологических факторов (метеорологический хейлит, трещины губ), химических веществ и др. Форма проявления: гиперемия, эрозии, язвы, гиперкератозы

2. Инфекционные заболевания:

А. Поражения слизистой оболочки рта при острых и хронических инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, ветряная оспа, туберкулез, сифилис, лепра и др.);

Б. Собственно инфекционные и паразитарные заболевания слизистой оболочки рта и губ:

1) вирусные (герпесы, бородавки и др.);2) бактериальные (стрепто- и стафилококковые, гонорейные и др.);

3) грибковые (кандидоз, актиномикоз и др.).

3. Аллергические и токсико-аллергические заболевания:

1) контактный аллергический стоматит, гингивит, глоссит, хейлит (от медикаментов, пластмасс и других материалов, используемых в стоматологии, красителей, зубных паст, эликсиров и других химических веществ, контактирующих со слизистой оболочкой или красной каймой губ, ультрафиолетовых лучей);

2) фиксированные и распространенные токсико-аллергические поражения (от медикаментов, пищевых веществ и других аллергенов, поступающих в организм различными путями);

3) дерматозы с поражением слизистой оболочки рта токсико-аллергического генеза (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайелла, первичные системные васкулиты,

включая синдром Вегенера).

4. Заболевания с аутоиммунным компонентом патогенеза:

1) рецидивирующий афтозный стоматит, включая рубцующиеся афт

2) синдром Бехчета, включая большой афтоз Турена;

3) синдром Шегрена;

4) дерматозы с поражением слизистой оболочки рта (пузырчатк пемфигоид, болезнь Дюринга, красная волчанка, склеродермия).

5. Кожно-слизистая реакция - красный плоский лишай.

6. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях.

7. Изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ при патологии различных органов и систем организма и нарушениях обмена веществ:

1) при висцеральной и эндокринной патологии;

2) при гипо- и авитаминозах;

3) при болезнях крови и кроветворных органов;

4) при патологии нервной системы;

5) при беременности.

8. Врожденные и генетически обусловленные заболевания:

1) невусы и эпителиальные дисплазии: сосудистые невусы, вклю

синдром Стерджа - Вебера, бородавчатые и пигментные невусы, болезнь Фордайса, белый губчатый невус;

2) складчатый и ромбовидный глоссит;

3) гландулярный хейлит;

9. Предраковые заболевания, доброкачественные и злокачественные новообразования:

1) облигатный предрак: болезнь Боуена, бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти;

2) факультативный предрак: лейкоплакия, ороговевающая папиллома и папилломатоз, кератоакантома, кожный рог и др.;

3) доброкачественные новообразования;

4) рак.

Слизистая оболочка рта непосредственно контактирует с внешней средой и постоянно подвергается воздействию различных механических, термических, химических, микробиологических, физических и других факторов. Она имеет хорошие механизмы защиты, поэтому слабые механические и физические воздействия не оказывают на нее выраженного влияния. Однако при воздействии более сильных надпороговых раздражителей на слизистой оболочке рта возникают изменения, характер которых зависит от вида, интенсивности и продолжительности действия травмирующего фактора. Степень выраженности этих изменений определяется также локализацией воздействия внешнего фактора, состоянием реактивности организма, резистентностью слизистой оболочки и т.д. В связи с тем что особенности клинической картины травматических поражений слизистой оболочки рта в значительной степени зависят от вида раздражителя, необходимо отдельно рассмотреть изменения слизистой оболочки, возникающие в результате воздействия механических, температурных, лучевых и химических факторов.

Механическая травма может быть острой, когда происходит поражение слизистой оболочки кратковременным, но значительным по силе фактором, и хронической - при длительном воздействии раздражителя слабой силы.

Острая механическая травма может произойти вследствие прикусывания слизистой оболочки рта или ранения ее инструментами.Она проявляется гематомой (внутритканевое кровоизлияние без нарушения целостности эпителия), эрозией или язвой. При внутритканевом кровоизлиянии на месте травмы отмечается болезненность, которая быстро (через 1-3 д н я ) исчезает. В случае нарушения целостности эпителия образуются болезненные эрозии или язва с инфильтрацией. Вторично инфицируясь, рана может перейти в длительно не заживающие язвы. Диагностика, как правило, не представляет затруднений - причина достаточно легко выявляется из анамнеза.

Хроническая механическая травма встречается часто.Травмирующим фактором могут быть острые края зубов, некачественно изготовленные или пришедшие в негодность протезы, зубы, расположенные вне дуги, вредные привычки (кусание слизистой оболочки) и др. Клиническая картина и течение процесса во многом зависят от локализации повреждения (наличие или отсутствие подслизистой основы), возраста больного, вторичного инфицирования, силы раздражающего фактора. Повреждения слизистой оболочки под воздействием хронических раздражителей чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому способствуют понижение тургора слизистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых тканей зубов; потеря, смещение зубов. У пожилых людей процесс регенерации замедлен, что является причиной медленного заживления поврежденной слизистой оболочки.

Химическое повреждение может быть как острым, так и хроническим. Острые повреждения возникают в результате попадания на слизистую оболочку химических веществ в сильно повреждающей концентрации. Чаще всего это происходит при случайной травме в быту, на производстве или попытке к самоубийству, а также во время приема у стоматолога. В последнее время стоматологи отказались от многих прижигающих веществ, но до сих пор в практике сохранились некоторые сильнодействующие химические вещества, требующие осторожного обращения с ними. Ожоги слизистой оболочки рта возможны при контакте с кислотами, основаниями (щелочами), применении мышьяковистой пасты, фенола, формалина, нитрата серебра, формалинрезорциновой смеси, при ношении протезов из недостаточно заполимеризованной пластмассы.

Следует различать ожог в результате попадания химических веществ высокой концентрации и аллергическую реакцию, например, на пластмассу, амальгаму, химические вещества в малых концентрациях. Ожог и аллергическая реакция могут сочетаться. Иногда больные, стремясь самостоятельно избавиться от зубной боли, накладывают на зуб, а попутно и на слизистую оболочку спирт, ацетилсалициловую кислоту и другие вещества, что приводит к ожогам.

Острые физические повреждения возникают от ожогов слизистой оболочки горячей водой, горячим паром, огнем (термическая травма); электрическим током; при кратковременном воздействии больших доз ионизирующей радиации. Ожоги горячим паром или водой вызывают вначале резкую боль, интенсивность которой быстро уменьшается, появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки, развивается острый катаральный стоматит. Эпителий слизистой оболочки рта частично или полностью мацерируется; после сильного ожога слущивается пластами или возникают пузыри, которые быстро лопаются, под ними обнаруживаются эрозии или поверхностные язвы.

ВОПРОС № 22

Вирусные поражения слизистой оболочки полости рта (простой герпес, опоясывающий лишай, герпетическая ангина, вирусные бородавки, грипп, корь, ветряная оспа). Патологическая анатомия

Herpes simplex или простой (обыкновенный) герпес, простой пузырьковый лишай,имеет первичный элемент поражения— пузырек. Излюбленная локализация высыпаний пузырьков — это граница красной каймы с кожей. Сначала в месте поражения возникает ощущение зуда, онемения, жжения, а затем на их фоне появляется группа (2-7 до 15 и больше) напряженных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым. Со временем

количество их может увеличиваться или возникает новая группа пузырьков. В пределах группы пузырьки могут сливаться между собой. Содержимое их через 1-2 суток мутнеет, они смягчаются и начинают лопаться. Экссудат подсыхает, образуя корку желто-серого цвета. Высыпания пузырьков на протяжении всего периода заболевания и даже еще в течение 5-7 дней после эпителизации эрозий сопровождаются увеличением и болью регионарных лимфатических узлов.

Опоясывающий лишай вызывается герпесподобным вирусом(vericellaherpes

Zoster) который у детей вызывает ветряную оспу. Заболевание развивается преимущественно в холодное время года,в основном у взрослых и пожилых людей. Может проявляться как самостоятельное заболевание, а чаще— сопровождает и осложняет течение общесоматических заболеваний (нефрит,пневмония, лейкозы, рак), которые создают иммунодефицитный фон. Развитию опоясывающего лишая способствуют также травматические повреждения в зоне высыпаний. Хотя заболевание имеет острое начало, но из анамнеза удается выяснить, что нередко высыпаниям за 1—4 суток предшествовали недомогание,головная боль, озноб, повышение температуры до 38-39° С, невралгии или парестезии, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Очень редко, но бывает, что заболевание на этом этапе может и остановиться, не доходя до стадии высыпания пузырьков на коже или СОПР. В основном же на коже и СОПР появляется одно или несколько набухших эритематозных пятен, локализующихся по ходу веток тройничного нерва (к тому же, только с одной стороны), на которых через несколько часов (иногда суток) высыпает группа пузырьков.Пузырьки могут размещаться на коже подбородка, шеи, лба, волосяной части головы, затылка, шеки по ходу веток нервов или на СОПР(излюбленная локализация — твердое небо,щека, губы, язык). Эти высыпания односторонни, сопровождаются необычайно сильной жгучей болью и регионарным лимфаденитом.Важно подчеркнуть, что пузырьки при опоясывающем лишае появляются все одновременно,расположены в виде цепочки, гирлянды или грозди винограда на неизмененной или слегка гиперемированной и отечной СОПР или коже. Заполненные серозным экссудатом, пузырьки на СОПР быстро (через несколько минут) лопаются. Поверхность эрозий, образовавшихся при этом, чистая, мясо-красного цвета;потом она покрывается фибринозным налетом.

Такие эрозии имеют вид афт, резко болезненны, заживают без рубцов и никогда не сливаются. У людей с ослабленной реактивностью, часто у пожилых эрозии могут трансформироваться в некротические язвы(гангренозная форма).

Герпетическая ангина — острое инфекционное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным, контактным и фекально-оральным путем, отличающееся большой заразностью.

Начало острое, температура повышается до 38-40 С, возникают боли в горле при глотании,головная боль, ломота в суставах, боли в животе; могут быть рвота и понос.

В области мягкого нёба, язычка, на нёбных дужках, миндалинах и задней стенке глотки обнаруживаются небольшие красноватые пузырьки. Через 3 - 4 дня пузырьки вскрываются, а уже через несколько дней подживают и слизистая оболочка приобретает нормальный внешний вид.

Этиология.

Возбудитель - вирус семейства пикорнавирусов.

Наиболее часто поражение вызывают вирусы Коксаки группы А сероваров 2 – 6, 8 и 10. Реже — вирусы Коксаки группы В или ECHO-вирусы. Осложнения. При генерализации процесса — менингит, энцефалит и миокардит.

Вирусные бородавки - доброкачественные новообразования величиной от булавочной головки (1-2 мм) до 1 см и более вирусного происхождения.

Этиология / патогенез

Бородавки вызываются вирусами (группа вирусов папилломы человека). Папилломавирусы относятся к роду А семейства паповавирусов. Обычные бородавки чаще появляются на руках, их цвет варьирует от телесного до коричневого. Это экзофитные, гиперкератозные папулы.

Грипп — острая респираторная инфекция, возбудителем которой является вирус

гриппа А,В,С. В отличие от опоясывающего лишая, поражения СОПР при гриппе не имеют хоть какой-нибудь специфичности, а те изменения,которые наблюдаются в период заболевания, зависят от реактивности организма и тропности вируса к определенным системам и тканям.Уже в начале заболевания при гриппе развивается катаральный стоматит с ярко выраженной гиперемией, парестезиями, жжением СОПР. Наиболее яркие изменения наблюдаются на СО мягкого неба, небных дужек, язычка,

глотки, реже — щек, языка, десен. На 1-2 сутки заболевания на фоне катаральных изменений в области мягкого неба появляются высыпания красного цвета в форме просяных зерен, которые образуются за счет гиперплазии эпителия выводных протоков слюнных желез. Появление таких высыпаний у здоровых людей в период

эпидемии может служить ранним признаком заболевания. Такими ранними симптомами на СОПР в области щек, языка, губ могут быть десквамативный и даже дегенеративно-некротический процесс, проявляющийся резкой гиперемией, усилением десквамации эпителия,петехиями, появлением множества мелких пузырьков с геморрагическим экссудатом, которые быстро лопаются с образованием болезненных эрозий ярко-красного цвета или афт.На 3-4 день гиперемия и зернистость мягкого неба сменяются инъекцией сосудов, появлением петехий, которые на 7-8 день заболевания проходят.

Корь вызывается фильтрующимся вирусом. Заражение происходит воздушнокапельным путем.Характерным для кори изменением СОПР является появление в продромальном периоде на гиперемированной СО щек, в области моляров, более редко — на СО десен или губ беловато-желтых круглых точек диаметром 1-2 мм. Они напоминают капли извести, разбрызганные на поверхности гиперемированного пятна, которые слегка выступают над уровнем СОПР итникогда между собой не сливаются (симптом Филатова - Коплика). С появлением коревой экзантемы на коже (на 3-4 сутки) пятна Филатова - Коплика исчезают.Одновременно с высыпаниями на коже (в первую очередь — на лице и за ушами), а иногда непосредственно перед этим на СО мягкого неба возникает коревая энантема: высыпания в виде небольших бледно-красных или ярко-красных пятен, имеющих неправильную круглую или вытянутую форму. Они быстро исчезают, иногда на их месте остаются покраснения СО.

Наличие пятен Филатова-Коплика является абсолютным признаком кори. Это позволяет на ранних стадиях обнаружить заболевание и своевременно начать лечение, а также провести профилактические мероприятия среди контактирующих с больным.

Ветряная оспа вызывается фильтрующимся вирусом. Заболевание начинается остро, часто без продромальных явлений, с повышения температуры тела и высыпании на коже. Одновременно появляются высыпания в полости рта: на языке, твердом небе, слизистой зева, реже — на деснах, губах. Поражаются также и другие слизистые оболочки, например,половых путей.

Элементом поражения при ветряной оспе является пузырек. Развитие пузырька начина-

ется в шиповатом слое эпителия. Дно пузырька составляет базальный слой. Скопившаяся жидкость несколько поднимает роговой слой,который является его покрышкой.

Пузырьки в ротовой полости неустойчивы и быстро лопаются, образуя небольших размеров круглые эрозии серовато-розового цвета, которые напоминают афты, обведенные ярко-красным воспалительным ободком.

Ветряночные высыпания появляются внесколько этапов с промежутками 1-2 суток, в результате чего элементы высыпаний находятся на разных стадиях своего развития: папулы,везикулы, корочки (ложный полиморфизм).

Каждое последующее высыпание сопровождается повышением температуры до 38°С и выше.

На 3-4 сутки болезни высыпания подсыхают,температура тела падает, общее состояние больного улучшается.

ВОПРОС № 23