Особенности пунктата костного мозга при ЖДА

- Клеточность костного мозга – нормальная или повышенная.

- Уменьшается соотношение лейкоцитов к эритроцитам.

- Преобладают базофильные и полихроматофильные нормобласты.

- Снижается количество оксифильных нормобластов.

- Множество мелких полихроматофильных нормобластов.

Таким образом, по данным лабораторных исследований обмена железа в организме человека, при ЖДА наблюдаются следующие изменения:

- количество сывороточного железа снижено;

- общая железосвязывающая способность повышена;

- уровень трансферрина в норме или повышен;

- насыщение трансферрина железом снижено;

- уровень ферритина сыворотки крови снижен;

- растворимые рецепторы к трансферрину повышены.

Требуется тщательное обследование больного с использованием современных инструментальных подходов для обнаружения заболеваний и патологических процессов, приводящих к возникновению ЖДА.

Принципы лечения ЖДА

1. Выявление и устранение причины развития ЖДА.

2. Коррекция дефицита железа, путем назначения железосодержащих препаратов для внутреннего употребления.

3. При тяжелой анемии или необходимости быстрого поднятия показателей красной крови, например, перед или после родов, на фоне терапии препаратами железа назначают эритропоэтин 2 тысячи ед п/к 2 раза в неделю до 2 месяцев.

Важно помнить принципы лечения препаратами железа

Препараты железа являются патогенетической основой терапии ЖДА. Железо – это жизненно важный микроэлемент, который стимулирует процессы дыхания на клеточном уровне и участвует в формировании гемма. Железо входит и в другие комплексы, в частности в фермент рибонуклеотид – редуктазу, который участвует в синтезе ДНК. Суточная потребность организма человека в железе колеблется от 4 до 33 мг, при этом у женщин она выше, чем у мужчин.

- Пищевое железо не корригирует дефицит железа.

- Предпочтительнее препараты с содержанием легко усвояемого двухвалентного железа.

- Использование препаратов железа в адекватной дозе: 100-150 мг/сутки.

- Одновременный прием пищевых веществ, которые уменьшают всасывание железа: препараты кальция, творог, молоко, танин в чае – избегать.

- Не рекомендуют назначать с едой и антацидами.

- Нецелесообразно одновременное назначение витаминов группы В и фолиевой кислоты, если нет сочетанной анемии.

- Соли железа плохо абсорбируются, поэтому предпочтение отдается комплексным препаратам.

- Пациентам, страдающим заболеваниями ЖКТ, разовую дозу лучше разделять на 2-3 приема, что улучшает переносимость препарата.

- Препараты железа окрашивают эмаль зубов, их рекомендуют принимать через трубочку, а затем споласкивать ротовую полость или чистить зубы сразу после приема.

- Лечение ЖДА проводить в течение 12 месяцев после нормализации содержания гемоглобина, продолжать прием в поддерживающих дозах для восстановления депо железа.

- Парентерально препараты железа назначают только при нарушении всасывания при патологии кишечника, обострении ЯБ, непереносимости препаратов железа внутрь, необходимости быстрого насыщения организма железом (парентеральные препараты железа могут вызвать анафилактический шок, гемосидероз и другие осложнения).

Клинический пример по теме ЖДА*

*Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии № 3, том 24, стр. 98–103 («Трудности диагностики железодефицитной анемии» И. В. Маев, Д. Т. Дичева, Д. П. Андреев, Ю. С. Субботина)

Больная К., 57 лет, поступила в апреле 2013 г. с жалобами па общую слабость, головокружение, усталость, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, слабость в нижних конечностях в положении стоя и при ходьбе.

Анамнез: ухудшение состояния отметила в течение последнего месяца, когда возросла общая слабость, появилось головокружение, усилилась тахикардия, снизилась толерантность к привычной физической нагрузке, что послужило поводом в апреле 2013 г. обратиться за медицинской помощью.

При прицельном расспросе жалуется на ухудшение общего самочувствия в последние три года, периодически возникающую усталость, вялость, перебои в работе сердца, эпизодическую тахикардию как в покое, гак и при незначительном физическом напряжении. Самостоятельно принимала поливитамины и биологически активные добавки, за медицинской помощью не обращалась.

Объективный осмотр: выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, умеренная пастозность лица. В приемном отделении по cito выполнен клинический анализ крови, впервые выявлена анемия со снижением уровня гемоглобина до 28 г/л, эр. 2,1<10¹²/л, СОЭ 60 мм/ч.

После консультации хирурга, данных за кровотечение не получено. Пациентка госпитализирована в реанимационное отделение, где проводились коррекция водно-электролитных нарушений, заместительная терапия препаратами крови, железозамещающая, антибактериальная терапия. На фоне лечения отмечен отчетливый положительный эффект, уровень гемоглобина повысился до 69 г/л. Для дальнейшего обследования больную перевели в гастроэнтерологическое отделение.

Состояние на момент поступления средней тяжести. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Масса тела 82 кг, рост 164 см. ИМТ = 31 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые бледные, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Число сердечных сокращений 90 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, безболезненна при пальпации, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

Клинический анализ крови: гипохромная анемия (НЬ 69 г/л, цветовой показатель 0,52, эр. 2,82* 10¹²/л), анизоцитоз.

Биохимический анализ крови: снижение уровня сывороточного железа – 3,9 мкмоль/л (норма 9–27), трансферрин – 3,7 г/л (норма 2,35–3,7), общая железосвязывающая способность крови 46,8 мкмоль/л (норма 44,8–80,6).

Резюме по данным анализов и осмотра больной –
имеется ЖДА тяжелой степени

- Креатинин, билирубин общий и прямой, общий белок, альбумин, глюкоза, гамма-глутамилтранспептидаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза – в норме.

- Анализ крови на онкомаркёры: рака яичника СА 125, ЖКТ СА 19-9, СА 15-3, кишечника СЕА, гепатоцеллюлярпой карциномы, альфафетопротеин – в пределах допустимых значений.

- Анализ крови на гормоны щитовидной железы – в норме.

- Коагулограмма – незначительное повышение фибриногена до 3,8 г/л (норма 1,75–3,5).

- Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный.

- Прямая проба Кумбса – отрицательная.

- РПГА с сальмонеллезным О комплексным агглютинином (АГ) – отрицательная.

- РНГА с иерсиниозным АГ – отрицательная.

- РПГА с шигеллезным Зонне АГ – отрицательная, Флекснера АГ-отрицательная.

- РПГА с псевдотуберкулсзным АГ – отрицательная.

- Общий анализ мочи – без существенных изменений.

Таблица 7

Результаты клинического анализа крови пациентки
в динамике за время госпитализации

Показатели крови	26.04.13 г.	27.04.13 г.	28.04.13 г.	29.04.13 г.	06.05.13 г.	13.05.13 г.
Лейкоциты, х 10 9/л	5,54	6,20	8,10		6,06	5,14
Эритроциты, 1012/л	2,19	2,82	2,9	3,35	4,53	4,88
Гемоглобин, г/л
Гематокрит	12, 4	–	19,4	24,6	36,9	40,2
Цветовой показатель	–	0,52	–	–	–	–
Тромбоциты, х10 9/л
Нейтрофилы, %	64,6			78,3	66,5	53,2
Лимфоциты, %				8,7		33,3
Моноциты, %	10,4			9,4	6,2	5,9
Эозинофилы, %	0,5			1,7	2,2	3,3
Базофилы, %	1,1			0,8	0,5	1,8
Ретикулоциты, %о	14, 2				6, 78
СОЭ, мм/ч
Палочкоядерные, %

С целью уточнения источника кровопотери

выполнены инструментальные исследования

ЭГДС: пищевод свободно проходим, стенки эластичные, слизистая оболочка бледная, гладкая, блестящая. Признаки небольшой неосложненной ГПОД. Розетка кардии смыкается. В желудке содержимого нет. Складки эластичные, рельефные, расправляются воздухом. Слизистая бледная, гладкая, блестящая. Стигм кровотечения, дефектов не выявлено. Перистальтика обычная. Привратник проходим. Луковица ДПК средних размеров, округлой формы, слизистая бледная, гладкая, блестящая. Постбульбарные отделы без особенностей, содержат небольшое количество светлой, прозрачной желчи. Заключение: неосложненная ГПОД, анемизация слизистой, органической патологии осмотренных отделов ЖКТ нет.

Рентгенологическое исследование желудка с барием: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, часть тела желудка расположена в заднем средостении. Стенки желудка эластичные, перистальтика симметричная. Эвакуация не нарушена. Тонкая кишка на всем протяжении не изменена. Заключение: фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Ирригоскопия: контрастная масса свободно заполняет все отделы толстой кишки – положение отделов обычное. Гаустрация симметричная. В левой половине толстой кишки – мелкие дивертикулы. Заключение: дивертикулез левой половины толстой кишки без признаков дивергикулита.

Фиброколоноскопия: множественные неосложненные дивертикулы с узкими устьями в ободочной и сигмовидной кишке, других патологических изменений не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза – значимой патологии не обнаружено.

Эхокардиография – значимой патологии не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

Консультации:

- Гематолог –данных за гематологическое заболевание нет.

- Гинеколог – гиперплазия эндометрия в постменопаузе, тяжелая анемия с гинекологической патологией не связана.

- Больной проведено комплексное лечение препаратами фолиевой кислоты и препаратами железа с положительной динамикой: содержание НЬ повысилось до 118 г/л.

Обсуждение клинического случая, который является типичным
и демонстрирует:

1. Трудности поиска источника кровотечения при ЖДА. Выявленная при обследовании патология – ГПОД и дивертикулярная болезнь – может приводить и к клиническим проявлениям желудочно-кишечных кровотечений, и к оккультным потерям крови, что длительно ускользает от внимания больного.

2. Анемия со снижением уровня НЬ до 26 г/л не нарушала общее состояние настолько, чтобы искать медицинской помощи. Испытывая слабость, пациентка полностью себя обслуживала и интенсивно работала. Это демонстрирует степень адаптации организма к кровопотере.

3. Малая выраженность симптоматики объясняется тем, что анемия носила хронический характер, нарастала постепенно, была обусловлена микроскопическими потерями в течение длительного времени.

4. Угасание менструальной функции также не способствовало более ранней диагностике анемии. Клинический случай подчеркивает важность контроля клинического анализа крови у женщин в постменопаузальном периоде и целесообразность диспансеризации пациентов.

Анемия – наиболее часто встречающаяся патология системы крови в практике любого врача. Врач, вне зависимости от специальности, должен уметь осуществлять быстрый и полноценный диагностический поиск источника кровопотери у пациента с впервые выявленной или хронической ЖДА.

Различают кровотечения из верхних (пищевод, желудок, ДПК) и нижних отделов ЖКТ (дистальнее связки Трейтца).На долю нижних отделов приходится не более 20 % всех острых, не менее 50 % хронических и большинство скрытых, в том числе наиболее сложных для топической диагностики, кровотечений.

Среди причин профузных кровотечений преобладают патологические процессы в верхних отделах ЖКТ: ЯБ ДПК (35–40 %), ЯБ желудка (15–20 %), эрозивно-геморрагический гастрит и эзофагит (15–20 %).

Найти источник кровотечения бывает достаточно сложно. При сборе анамнеза, необходимо установить: продолжительность кровотечения, когда оно началось, возникло впервые или повторно, оценить цвет крови (алый, темно-бордовый, черный), покрывает ли кровь кал или смешана с ним, имеются ли сгустки крови. Если фиброколоноскопия с полипэктомией выполнены менее 30 суток назад, можно предполагать кровотечение из участка проведения полипэктомии. Кровь из прямой кишки после дефекации капает или выделяется струей, что чаще всего свидетельствует о кровотечении из внутренних геморроидальных узлов.

Следует определить, беспокоят ли пациента боли в животе или в перианальной области. Интенсивные боли в перианальной области или спазмы в сочетании с выделением алой крови и оформленного стула обычно возникают при трещинах заднего прохода.

Необходимо выявить наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний и оперативных вмешательств, например, по поводу ЯБ. Собирается лекарственный анамнез, особенно в отношении приема антикоагулянтов, аспирина, НПВП, витаминных добавок народной медицины (часто содержащих салицилаты) – все эти вещества могут повреждать слизистую оболочку органов ЖКТ с развитием кровотечения.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ чаще всего обусловлено:ЯБ ДПК (30 %), реже – эрозивным гастритом (27 %), ЯБ желудка (22 %), эзофагитом (11 %), дуоденитом (10 %), варикозным расширением вен пищевода и желудка (5 %), синдромом Мэллори – Вейса (5 %).

Причиной кровотечениямогут также быть: скользящая ГПОД (из-за разности давлений между грудной полостью и желудком происходит смещение слизистой желудка относительно лежащих глубже слоев и в ней возникают линейные надрывы); дивертикулез ДПК или тощей кишки; эктазия сосудов антрального отдела желудка; опухоли желудка и тонкой кишки; аигиодисплазия; аортокишечный свищ, рак поджелудочной железы. Внутренний геморрой является наиболее частой причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ, он развивается в 13 – 16 % у взрослого населения РФ.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки часто протекает бессимптомно, выявляют ее случайно при ирригоскопии. Распространенность дивертикулеза связывают с низким содержанием клетчатки в рационе питания, что приводит к образованию менее оформленного кала, увеличению времени его прохождения по кишке, повышает нагрузку па мышечные волокна кишечной стенки и внутрипросветное давление, следствием чего является формирование дивертикулов. При дивертикулезе обычно наблюдается острый, обильный, безболезненный кровавый стул. В 75–95 % случаев кровотечение прекращается самостоятельно или на фоне консервативной терапии.

Кровотечение из дивертикулов толстой кишки не бывает хроническим и не вызывает скрытой кровопотери. Интересна сосудистая анатомия кровоточащих дивертикулов: прямые сосуды, отходящие от ветвей брыжеечной артерии, пенетрируют стенку толстой кишки от серозной до подслизистой оболочки, проходя над куполом дивертикула. Прямые сосуды отделены от просвета дивертикула только слизистой оболочкой и небольшим количеством мышечных волокон. Дефект артерии обычно формируется именно со стороны просвета дивертикула. Со временем стенка сосуда ослабевает и разрывается в просвет дивертикула, вызывая артериальное кровотечение.

Ишемический колит также может являться причиной кровотечения. Как правило, заболевание начинается остро, со схваткообразных болей в левом нижнем квадранте живота, позывов на дефекацию, кровянистой диареи. Ишемия чаще развивается на границе отделов ободочной кишки, в которых недостаточно развито коллатеральное кровообращение, например в селезеночном изгибе, сигмовидной ободочной кишке.

Основные причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ,
в порядке убывания частоты

В возрасте до 55 лет:

- болезни прямой кишки и перианальной области (геморрой, трещина);

- неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, инфекционные колиты;

- дивертикулярная болезнь толстой кишки;

- полипы (в том числе гиперпластичекие и ювенильные), рак толстой кишки;

- аигиодисплазия толстой кишки;

В возрасте более 55 лет:

- болезни прямой кишки и перианальной области (геморрой, трещина);

- дивертикулярная болезнь толстой кишки;

- эктазии сосудов толстой кишки;

- полипы, рак толстой кишки;

- энтероколиты: ишемические, инфекционные, язвенный колит, болезнь Крона, лучевые.

2.2. Анемии, связанные с дефицитом витамина В₁₂
и фолиевой кислоты

Вопросы для самоподготовки к разделу анемии, связанные
с дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты

1. Определение понятия.

2. Роль витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в клеточном метаболизме.

3. Заболевания, приводящие к дефициту витамина В₁₂.

4. Механизм поступления, всасывания и депонирования витамина В₁₂ в организме.

5. Клинические признаки В₁₂ дефицитной анемии (основная триада симптомов).

6. Какие изменения ЖКТ характерны для В₁₂ –дефицитных состояний?

7. При каких заболеваниях желудка может развиться В₁₂ дефицитная анемия?

8. Какие клинические желудочно-кишечные расстройства наблюдаются у больных при дефиците витамина В₁₂?

9. Какова рентгенологическая картина желудка (наиболее типичная) у больных с В₁₂ дефицитной анемией?

10. Имеется ли связь В₁₂ дефицитной анемии и рака желудка?

11. Перечислите признаки подозрительные на рак желудка у больного с анемией Аддисона – Бирмера.

12. Перечислите заболевания, при которых дефицит витамина В₁₂ обусловлен нарушением всасывания, несмотря на нормальную работу гастромукопротеина.

13. Что характерно для поражения нервной системы при дефиците витамина В₁₂?

14. Каковы симптомы фуникулярного миелоза?

15. Назовите типичные изменения красной крови при В₁₂ дефицитной анемии.

16. Перечислите типичные для анемии Аддисона – Бирмера изменения белой крови.

17. Какие изменения в тромбопоэзе типичны для анемии Аддисона – Бирмера?

18. Какие морфологические изменения КМ характерны для анемии Аддисона – Бирмера?

19. Какой гематологический признак является важнейшим для установления диагноза анемия Аддисона – Бирмера?

20. Что такое тельца Жолли, кольца Кэбота и каково их диагностическое значение?

21. Какие исследования следует провести больному при гиперхромной анемии?

22. Что такое ретикулоцитарный криз при В₁₂ дефицитной анемии?

23. Какие исследования следует провести при подозрении на рак желудка больному с В₁₂ дефицитной анемией при отрицательном рентгеновском обследовании?

24. Какая терапия проводится больным с анемией Аддисона – Бирмера?

25. Курсовая доза витамина В₁₂ при анемии Аддисона – Бирмера?

26. Назовите контрольное исследование при лечении В₁₂ дефицитной анемии.

27. Назовите сроки наступления ретикулоцитарного криза при лечении витамином В₁₂.

28. Поддерживающая терапия при В₁₂ –дефицитной анемии.

29. В чем выражается клиническая и гематологическая ремиссия при пернициозной анемии?

30. Как проводится наблюдение за больными анемией Аддисона – Бирмера?

31. В чем заключается профилактика В₁₂ дефицитной анемии у беременных?

Дефиницияи этиология

В₁₂-(фолиево)-дефицитная анемия – мегалобластная группа анемий, сопровождающаяся нарушением синтеза ДНК и РНК, проявляющаяся не только снижением количества эритроцитов и гемоглобина, но и нарушением кроветворения, появлением мегалобластов, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов и других клеток (сочетается с лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией), поражением нервной системы и органов пищеварения.

Появление В₁₂ и фолиеводефицитных анемий обусловлено недостатком витаминов В₁₂ и фолиевой кислоты в результате экзогенных или эндогенных причин. Алиментарная недостаточность витаминов наблюдается редко (недостаточное поступление В₁₂ с пищей), только у строгих вегетарианцев через три-четыре года возможно появление дефицита витамина В₁₂. Витамин содержится в продуктах животного происхождения. Витамин В₁₂, называемый внешним фактором, попадает в желудок в комплексе с белками, отщепляется, переносится транкобаламином I в ДПК, присоединяется к внутреннему фактору (фактору Кастла). Образованный комплекс абсорбируется в дистальном отделе подвздошной кишки при участии мембраносвязывающих рецепторов. В сыворотке крови кобаламин связывается с транспортным белком транскобаламином II и целенаправленно переносится в органы и ткани (Шиффман Ф. Д., 2000; Воробьев П. А., 2001). Нарушение в любом из указанных звеньев может стать причиной дефицита витамина В₁₂ в организме.

Эндогенные причины дефицита витамина В₁₂ обусловлены следующей патологией ЖКТ: резекция кишечника; атрофия слизистой фундального отдела желудка; аутоиммунные заболевания желудка; рак фундального отдела желудка; энтериты с нарушением всасывания; гельминтозы (инвазия широким лентецом); чрезмерное развитие микрофлоры кишечника в условиях множественного дивертикулеза; другие состояния с конкурентным потреблением витамина паразитами или микрофлорой.

Патогенез

В организме человека кобаламин участвует в следующих биохимических процессах: метаболизме нуклеиновых кислот, синтезе и регенерации миелина, обмене жирных кислот и нейтрализации токсичной метилмалоновой кислоты. При недостатке витамина В₁₂ нарушается синтез ДНК, клетки увеличиваются в размерах, появляются мегалобласты с признаками анаплазии. Мегалобластные изменения регистрируются во всех быстроделящихся клетках. Аномальные клетки быстро разрушаются как в костном мозге, так и за его пределами. Нарушение обмена жирных кислот и накопление метилмалоновой кислоты, нарушение синтеза и регенерации миелина спосособствуют появлению поражений нервной системы. Неврологические симптомы могут предшествовать анемии.

Kлассификация B₁₂-(фолиево)-дефицитных анемий
А. И. Воробьев, 1985

В12- дефицитные анемии

I. Экзогенный дефицит витамина В₁₂ (дефицит витамина в продуктах питания – молоко, яйца, печень).

II. Дефицит витамина В₁₂ вследствие эндогенных факторов.

1. Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла (больные после резекции желудка, гастрит типа А).

2. Поражение тонкой кишки (нарушение всасывания комплекса витамина В₁₂ – внутренний фактор).

3. Конкурентное поглощение большого количества витамина В₁₂ в кишечнике: целиакия, синдром «слепой петли», множественный дивертикулез, тонкой кишки, дифиллоботриоз.

III. Наследственные формы В₁₂ (фолиево)-дефицитной анемии (обнаруживают в детстве):

1. Наследственное нарушение секреции внутреннего фактора Кастла.

2. Синдром Имерслунд-Гресбека.

3. Наследственный дефицит транскобаламина II.

Фолиево-дефицитные анемии

I. Экзогенный дефицит фолиевой кислоты.

1. Дефицит вследствие недостаточного питания (малое употребление зелени).

2. Повышенная потребность организма (беременность – запасов фолиевой кислоты в организме при прекращении ее усвоения на 4 месяца, витамина В₁₂ – на 4 года).

II. Дефицит фолиевой кислоты вследствие эндогенных факторов.

1. Лица, перенесшие резекцию тонкой кишки.

2. Спру.

3. Целиакия.

4. Синдром «слепой петли», энтериты.

5. Лица, долго принимающие фенобарбитал, дифенилгидантоин, химиопрепараты.

6. Больные алкоголизмом

III. Наследственное нарушение транспорта фолиевой кислоты через слизистую тонкой кишки.

Клиника и диагностика

- Начало постепенное.

- Поражение ЖКТ и неврологические нарушения.

- Кожные покровы лимонно-желтого цвета, иктеричность склер.

- Повышение температуры при отсутствии инфекции.

- Потеря вкусовых ощущений. Снижение аппетита, чувство жжения языка, слизистой оболочки рта и прямой кишки, «лакированный» с участками воспаления язык, парастезии, слабость, шаткая походка, нарушение тактильной и температурной чувствительности.

Лабораторные признаки:

- Макроцитарная, гиперхромная анемия.

- В эритроцитах тельца Жолли, кольца Кебота.

- Лейкопения, тромбоцитопения.

- КМ: эритроидная гиперплазия с характерными мегалобластическими изменениями.

- Сыворотка крови: повышение концентрации билирубина, железа, ферритина.

Для исключения патологических процессов и заболеваний ЖКТ, которые приводят к В₁₂ДА, рекомендуется проводить больным рентгенологическое исследование желудка, исследование желудочной секреции, гастрофиброскопию, биопсию желудка, исследование нейтрального жира в кале, функциональные исследования печени, биопсия печени, неврологические исследования.

Принципы лечения

1. Парентеральное введение витамина В₁₂ или гидрооксикобаламина в дозах, обеспечивающих удовлетворение дневной потребности и удвоение запасов депо.

2. Препараты назначаются ежедневно в течение двух недель, затем 1 раз в неделю до нормализации гемоглобина. Если появление В₁₂ДА обусловлено эндогенными причинами введение витамина В₁₂ осуществляют 1 раз в месяц пожизненно.

3. При наличии неврологической симптоматики необходимо введение препарата в больших дозах каждые 2 недели в течение 6 месяцев после нормализации гемоглобина. Лечение продолжают до уменьшения или исчезновения неврологических проявлений.

Эпонимы в гематологии

Анемия Аддисона – Бирмера – мегалобластная анемия, обусловленная нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B₁₂.

Английский врач Томас Аддисон в 1855 г., а затем немецкий врач Антон Бирмер в 1872 г. более подробно, описали болезнь, которую назвали злокачественной или пернициозной анемией (от лат. perniciosus – гибельный, опасный). Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона.

Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мёрфи в 1926 г. сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина B₁₂ в кишечнике, за это открытие они получили Нобелевскую премию (1934 г.).

Синдром Имерслунд – Гресбека – это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание описано педиатрами – норвежским O. Imerslund и финским R. Grasbeck в 1960 г. Проявляется синдромом мальабсорбции – врожденной неспособностью слизистой оболочки подвздошной кишки всасывать витамин В₁₂, сочетается с патологией почек. Манифестирует в первые годы жизни с основными проявлениями в виде мегалобластной анемии, протеинурии, имеет доброкачественное течение.

Факторы Касла – антианемические факторы, стимулирующие гемопоэз – названы в честь американского физиолога и гематолога W. В. Castle.

Внутренний фактор Касла – гликомукопротеид, состоящий из пептидов, отщепляющихся от пепсиногена при его превращении в пепсин, и мукоидов – секрета, выделяемого мукоцитами слизистой оболочки желудка. Мукоидная часть комплекса защищает его от гидролиза пищеварительными ферментами и утилизации бактериями кишечника, а белковая часть определяет его физиологическую активность. Основная роль внутреннего фактора Касла заключается в образовании с витамином B₁₂ лабильного комплекса, который всасывается эпителиальными клетками подвздошной кишки. Всасывание усиливается в присутствии ионов кальция, бикарбонатов и ферментов поджелудочной железы. В плазме крови витамин B₁₂ связывается с белками плазмы, образуя белково-В₁₂-витаминный комплекс, который депонируется в печени. Он усиливает кроветворную функцию костного мозга, а также функции нервной ткани и ЖКТ.

Внешний фактор Касла – витамин B₁₂ (кобаламин, или цианокобаламин), который содержится в сыром мясе, сырой печени, дрожжах, рыбе, яйцах, молоке, моллюсках.

Апластические анемии

Вопросы для самоподготовки к разделу апластические анемии

1. Какие формы АА встречаются наиболее часто?

2. Перечислите основные группы экзогенных факторов, приводящих к развитию АА.

3. Перечислите эндокринные заболевания, при которых может развиваться гипопластическая анемия.

4. Перечислите медикаменты, которые могут вызвать АА.

5. Перечислите синдромы, которыми может осложняться АА.

6. Какому патогенетическому механизму придают значение в патогенезе приобретенных гипопластических анемий?

7. Перечислите диагностические критерии синдрома гиперспленизма.

8. Назовите основной патоморфологический субстрат всех гипопластических состояний кроветворения.

9. Когда при АА может быть увеличена селезенка?

10. При каких заболеваниях может наблюдаться панцитопения?

11. Важнейшие симптомы при осмотре больного АА.

12. Какие лабораторные исследования следует назначать для установления диагноза больному, поступившему с анемией?

13. Заболевания, с которыми нужно дифференцировать АА.

14. Назовите основные клинические и гематологические симптомы, позволяющие дифференцировать АА от острого лейкоза.

15. Назовите основные клинические и гематологические симптомы, позволяющие дифференцировать АА от болезни Аддисона – Бирмера.

16. Перечислите основные виды лечения больных АА.

17. Назовите показания к удалению селезенки при АА.

18. Перечислите средства для стимуляции эритропоэза.

Определениеи эпидемиология

Апластическая анемия характеризуется глубоким угнетением костномозгового кроветворения (аплазией), которая клинически проявляется синдромами, обусловленными панцитопенией. Заболевание встречается редко.Чаще поражает лиц старше 60 лет.

Этиологияи патогенез

1. Приобретенные формы (воздействие химических и физических агентов, лекарственных препаратов, токсинов, вирусов).

2. Идиопатические формы.

3. Наследственные формы (анемия Фанкони, наследственный дефицит гормонов поджелудочной железы, наследственный дискератоз).

Этиологический фактор вызывает угнетение костномозгового кроветворения, возникает анемия, лейкопения, тромбоцитопения, которые реализуются в организме больного появлением анемического, инфекционно-токсического и геморрагического синдромов.

Клиника и диагностика

- Выраженная бледность кожных покровов, изъязвления на слизистой рта, носоглотки;

- Анемия нормохромная, умеренный анизоцитоз и пойкилоцитоз, количество ретикулоцитов снижено, концентрация Нв может быть ниже 70 г/л, лейкоцитопения, тромбопения;

- КМ: гипоклеточность с относительным лимфоцитозом при классическом типе приобретенной апластической анемии. Необходимо исключить апластическую стадию острого лейкоза. При апластической анемии в костном мозге – аплазия и замещение костно-мозговой ткани на жировую, а при остром лейкозе – в костном мозге бластоз (увеличенное количество бластов).

- Время кровотечения умеренно удлинено.

- Концентрация сывороточного железа повышена.

- Иммунные нарушения: аутоантитела к клеткам крови и костного мозга, ауто- и аллосенсибилизации у 35 % больных, угнетение фагоцитарной реакции нейтрофилов, снижение содержания СD4+ и повышение уровня СD8+ лимфоцитов.

Лечение

- Гемокомпонентная терапия.

- Антибактериальная терапия.

- Иммуносупрессивная терапия.

- Антилимфоцитарный глобулин.

- Циклоспорин.

- Гемопоэтические ростковые факторы.

- Анаболические и глюкокортикоидные гормоны.

- Трансплантация КМ.

Гемолитические анемии

Вопросы для самоподготовки к разделу гемолитические анемии

1. Может ли быть нормальным уровень билирубина при наличии гемолиза?

2. Может ли врожденный микросфероцитоз протекать бессимптомно?

3. Характерна ли положительная проба Кумбса при микросфероцитозе?

4. Имеется ли прямая зависимость между количеством принятого лекарства и выраженностью гемолиза у больных с недостаточностью Г-6- ФДГ?

5. Исчезают ли сфероциты после спленэктомии у больных микросфероцитозом?

6. Какой гемолиз развивается при наследственном микросфероцитозе?

7. Синдромы, характерные для болезни Минковского – Шоффара.

8. Каким из признаков характеризуется кроветворение при анемии Минковского – Шоффара?

9. Перечислите основные группы приобретенных гемолитических анемий.

10. Перечислите основные группы гемолитических анемий, связанных с механическим повреждением оболочки эритроцитов.

11. Назовите основные группы гемолитических анемий, связанных с воздействием АТ.

12. Перечислите заболевания, при которых часто развивается симптоматическая АИГА.

13. Какие лекарственные средства могут вызывать АИГА?

14. Какой механизм выработки аутоантител лежит в основе АИГА при лимфопролиферативных заболеваниях и приеме допегита?

15. Каким образом инфекция, механическая травма эритроцитов и прием лекарств вызывают выработку аутоантител и развитие АИГА?

16. Основные группы химических факторов, приводящих к развитию гемолитической анемии.

17. В чем заключатся сущность пробы Кумбса?

18. В чем заключатся сущность непрямой пробы Кумбса?

19. Назовите причины отрицательной пробы Кумбса при АИГА,

20. Признаки, отличающие приобретенную АИГА от наследственногомикросфероцитоза.

21. Гемолитические яды, отравления, вызывающие острую гемолитическую анемию.

22. Перечислите заболевания, при которых возникает острая гемолитическая анемия.

23. На основе какой прбы подбираются доноры для больного с приобретенной гемолитической анемией.

24. В каких случаях применяются гемотрансфузии при АИГА?

25. Назовите показания к спленэктомии при приобретенной гемолитической анемии.

26. Перечислите признаки внутрисосудистого гемолиза.

27. Перечислите диагностические критерии болезни Маркиафавы-Микели.

28. Как изменяется осмотическая резистентность эритроцитов при болезни Маркиафавы-Микели?

Дефиниции

Гемолитические анемии – особая группа состояний, при которых развитие анемии обусловлено разрушением (гемолизом) эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии – это гемолитические анемии, при которых разрушение эритроцитов обусловлено реакцией воздействия аутоантител на аутологичные эритроциты.

Классификация аутоиммунной гемолитической анемии