Заболевания толстого кишечника

ЗАДАЧА № 52

Студентка мединститута, 23 лет, доставлена в клинику с диагнозом желудочно-кишеч­ное кровотечение. Болеет около месяца, беспокоит слабость, темный стул, похудание, падение аппетита. Общее состояние средней тяжести: бледность, пульс-86 в мин., АД-110/60 мм рт.ст., Нв-76г/л лейкоцитоз-8 200. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий и безболезненый. Печень и селезенка не увеличены. При рентгенологическом исследовании заподозрена язва 12 персктой кишки. Других исследований не проведено.

Начато интенсивное консервативное лечение. В течение 7 дней стул черный с падением гемаглобина, несмотря на переливание крови. На высоте кровотечения выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот –2 в модификации Гофместера Финстерера, но в резецированном препа­рате язвы не оказалось. После заживления раны в удовлетворительном состоянии выписана. Через два месяца в связи с возобновившем кровотечением больная подвергнута операции по поводу рака толстой кишки 4 стадии.

Какие грубые диагностические ошибки допущены? Определите степень моральной и юридической ответственности хирурга.

ЗАДАЧА № 53

Больной, 57 лет, в неотложном порядке оперирован по поводу рака селезеночного угла толстой кищки, осложненной острой кишечной непроходимостью. Лапоротомия показала. что опухоль не прорастает в соседние органы и нет метастазов в лимфоузлы.

Определите обьем и характер оперативного лечения ? Каковы последующие этапы лече­ния?

ЗАДАЧА №54

Во время операции по поводу острого перитонита 18-часовой давности установлено, что причиной его яви­лась перфорация раковой опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки. В брюшной полости обнаружено значительное количество мутного выпота с каловым за­пахом. Опухоль подвижна, метастазов в печени, в корне брыжейки не выявлено. Брюшина гипереми­рована, с точечными кровоизлияниями. Петли тонкой кишки отечны, местами покрыты фибри­ном, несколько разду­ты, перистальтика отсутствует. С помощью электроотсоса брюшная по­лость осушена.

Какова дальнейшая тактика хирурга при такой кар­тине перитонита?

ЗАДАЧА № 55

Больному Ш., 63 лет, по экстренным показаниям произведена резекция ректосигмоид­ного отдела толстой кишки с обтурирующей ее опухолью. Наложен первич­ный анастомоз спо­собом "конец в конец". На 10-е су­тки послеоперационный период осложнился наруж­ной (от­крытой) эвентрацией под повязку 25 см тон­кой кишки.

Ваша тактика?

Заболевания прямой кишки

ЗАДАЧА № 56

Больной, 28 лет, госпитализирован в проктологическое отделение больницы с диаг­нозом: острый тром­боз геморроидальных узлов.

Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся при передвижении, повышение температуры тела по ве­черам до 40° С . Из-за болей не может сидеть. Болеет четверо суток. Ма­зевые компрессы и ректальные свечи эффекта не дают.

В анамнезе - хронический геморрой с редкими обострениями.

Справа от ануса выявляются легкая гиперемия кожи, припухлость, резкая болезнен­ность. Подлежащие ткани плотные, напряжены, флюктуация не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечена отеч­ность и болезненность правой боковой стенки ее.

Анализ крови: лейкоциты – 16 000, СОЭ - 28 мм/ч.

Согласны ли Вы с предварительным диагнозом? Если нет, то какой Ваш диагноз? Какой объем помощи дол­жен быть оказан больному в данном специализирован­ном лечебном учреж­дении?

ЗАДАЧА № 57

В поликлинику на прием к хирургу пришла пациент­ка 20 лет с жалобами на пульси­рующие боли в области копчика, повышение температуры тела по вечерам до 37,7—38,2°С . Болеет 4 дня. До этого считала себя абсо­лютно здоровой.

В межъягодичной складке в проекции копчика, не­сколько правее, на ограниченном уча­стке определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре ее флюктуация; выраженная болез­ненность в пределах воспаленных тканей.

При пальцевом исследовании прямой кишки пато­логии не выявлено.

Ваш предположительный диагноз? Чем может по­мочь хирург поликлиники данной больной?

ЗАДАЧА № 58

В стационар поступил больной 64 лет с диагнозом: острая трещина заднего прохода. Пальцевое исследова­ние прямой кишки ни в поликлинике, ни в приемном покое не производи­лось.

Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся в начале акта дефекации, повыше­ние температуры тела вечером до 37,6- 38 °С. Болеет в течение 5 суток.

При пальцевом ректальном исследовании по левой боковой стенке анального канала с переходом на ампулу кишки определяется болезненный инфильтрат с размяг­чением в центре.

Анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ - 19 мм/ч.

Какой диагноз Вы поставите больному? Показано ли оперативное лечение? Если да, то как Вы проведете операцию?

ЗАДАЧА № 59

В отделение поступил 76-летний больной со схваткообразными болями в животе, за­держкой стула и неотхождением газов в течение 2 сут. Установлен диагноз: ост­рая кишечная непроходимость.

Во время операции, выполняемой по экстренным показаниям, обнаружено, что причи­ной непроходимо­сти является опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, прорастаю­щая в тазовую клетчатку. Наложен противоестественный задний проход (anus praethernatu­ralis), хотя о возможности подобного исхода опера­тивного вмешательства больной перед опе­рацией не был информирован,

Правомочны ли действия хирурга?

Заболевания печени

ЗАДАЧА №60

У больного, 58 лет, страдающего в течении 5 лет эхинококкозом печени, подтвержде­ного на УЗИ и реакцией Казони, за последние 15 дней резко ухудшилось общее состояние: усиллись боли в правом подреберье, появились ознобы, температура 38-39 гр., пульс- 120 в мин., АД -100/50 мм рт.ст., лейкоцитоз – 18 000, билирубин - 110. Печень большая, крупно­буг­ристая, болезненная.

Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Ваш развернутый диаг­ноз? Составьте подробный план лечения и оперативного вмешательства

ЗАДАЧА № 61

У больного, 28 лет, перенесшего амебную дизентирию, появились боли в правом подре­берье, усиливающие при дыхании. Температура 38-39° С. в течении 5 дней. Появились ознобы. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под реберья на 4 пальца, болезнена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Ваш предварительный диагноз? Какие срочные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

ЗАДАЧА № 62

Больной, 42 лет, оперирован по поводу эхинококкоза печени. Во время лапаротомии разрезом по Кохеру обнару­жены 3 кисты печени и 1 киста селезенки. Состояние больного вполне удов­летворительное и подготовка к операции достаточная.

Каковы объем, методы и последовательность оперативного вмешательства и возможные послеоперационные осложнения?

ЗАДАЧА № 63

Больной, 41 год, охотник, жалуется на тяжесть в области правого подреберья. Других жа­лоб нет. В анамнезе год назад беспричинная крапивница и зуд кожи. Край печени пальпиру­ется на 3 см ниже реберной дуги, закругленный, безболезненный. Другой патологии при физи­кальном обследовании обнаружить не удалось. Температура нормальная. При рентгенологиче­ском исследовании определяется выпячивание в области правого купола диафрагмы полусфе­ричской формы.

О каком заболевании следует думать в данном случае? Какие дополнительные методы исследования могут помочь в постановке диагноза и ло­кализации патологического процесса? Как лечить больного?

ЗАДАЧА № 64

Больной, 45лет, доставлен в клинику через час после обильной кровавой рвоты. Со­стоя­ние средней тяжести: бледность. пульс-112 в мин., АД-110/40 мм рт. ст. Нв.70г/л. Гематокрит-24%, лейкоцитоз –10 000, В анамнезе-болезнь Боткина, сердце и легкие без патологии. Живот несколько увеличен, выражен венозный рисунок, перкуторно границы пе­чени уменьшены, се­лезенка большая и плотная, кровотечение продолжается,

Ваш диагноз? Какие срочные исследования необходимо выполнить ? Составте план ле­чения больного ?

Травма живота

ЗАДАЧА № 65

Больной, 20 лет, час назад упал с мотоцикла на левый бок. Боли в левом подреберье уси­ливаются при глубоком вдохе. Резкая слабость. Состояние тяжелое, выражена бледность. Пульс –110 в мин., АД –90/60 мм рт.ст., число дыхательных движений – 26 в мин., Нв- 74 г/л, лейкоцитоз-10 000. Сердце и легкие без патологии. Живот болезненный во всех отделах, больше в левом под­реберье.

Ваш предварительный диагноз? Какие срочные исследования необходимо выполнить? Хирургическая тактика?

ЗАДАЧА № 66

Мужчина, 37 лет, на работе при нарушении техники безопасности получил резкиий удар по мезоэпигастрию. Доставлен в клинику через 1,5 часа. Жалуется на сильные боли в животе выше пупка, была двухкратная рвота. Бледен, покрыт потом, цианоз губ. Пульс-120 в мин. АД-90/50 в мин., число дыхытельных движений – 25 в мин. Нв-140 г/л.эритроциты - 4млн, лейкоци­тоз – 9 000.

При пальпации выраженная болезненность в мезогастрии, симптом Щеткина - Блюмбер­гане выражен. Печень и селезенка без определяемой патологии. Симптом.Пастернацкого не выражен. Моча чистая. Стул был после клизмы.

Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо выполнить для уточ­нения диагноза?

ЗАДАЧА № 67

В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жа­лобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 ч назад он упал с лестницы и ударился левой реберной дугой. Накануне поступления был обморок.

Больной лежит в вынужденном положении. Измене­ние положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 ударов в минуту. Арте­риальное давление - 90/50 мм рт. ст. Дыхание поверх­ностное. Пальпаторно отмечаются умеренное напряже­ние мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Ге­моглобин крови - 98 г/л,

Ваши предположительный диагноз и тактика?

ЗАДАЧА № 68

В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении выражены симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной опе­рации (лапаротомии) установлены разрыв передней по­верхности правой доли печени размером 6х3х4 см, гемопе­ритонеум.

Как произвести окончательную остановку кровотече­ния из поврежденной печени? Что делать с кровью, из­лившейся в брюшную полость?

ЗАДАЧА № 69

Патрульным нарядом милиции вызвана машина ско­рой помощи. Прибыв на место про­исшествия, Вы обна­ружили лежащего на спине мужчину, у которого в груд­ной клетке в VI межреберье слева по переднепод мы­шечной линии торчит нож. Сознание пострадавшего пом­рачено, контакт практически невозможен. Зрачки узкие. Пульс - 120 ударов в минуту, опреде­ляется толь­ко на крупных артериях. Артериальное давление -70/40 мм рт.ст. Дыхание слева резко ослаблено. Как поступите с торчащим в ране ножом? Какую помощь Вы окажете постра­давшему?

ЗАДАЧА № 70

В сельскую участковую больницу обратился мужчина 23 лет, которого около часа назад на свадьбе незнако­мый ударил ножом в живот.

Состояние средней тяжести. Пульс - 92 удара в ми­нуту. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. На пе­редней брюшной стенке левее и ниже пупка имеется колото-резаная рана до 3,5 см в длину с выпавшим из нее сальником. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина- Блюмберга сомнительный. Перкуторно печеночная тупость сохранена.

Как участковый врач, какую помощь Вы окажете по­страдавшему?

Что делать с выпадающим из раны сальником?

ЗАДАЧА № 71

В приемный покой больницы доставлен мужчина 35 дет с жалобами на боли в животе. Около 8 ч назад был избит неизвестными.

Состояние средней тяжести. Пульс- 104 удара в ми­нуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. Язык обложен, сухой. Передняя брюшная стенка в акте дыха­ния не участвует, напряжена. Живот болезненный, больше в нижних отделах. Печеночная тупость сохране­на- Симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Прослушиваются единичные слабые пери­стальтические щумы- Анализ крови: лейкоциты — 16 000. Анализ мочи без особен­ностей.

На обзорной рентгенограмме живота в положении больного сидя свободный газ под ку­полами диафрагмы не определяется,

Можно ли исключить у пострадавшего разрыв полого органа? Какой должна быть ле­чебная тактика?

ЗАДАЧА № 72

В приемный покой больницы машиной скорой по­мощи доставлен мужчина 43 лет с ди­агнозом острый травматический перитонит, разрыв кишечника. При­мерно 12 ч назад получил удар ногой в низ живота.

Живот напряжен, болезнен больше в нижних отде­лах. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Помочиться самостоятельно не может, хотя не мочился в течение б ч до травмы и после нее.

На обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости нет.

Что следует предполагать у пострадавшего? Каким специальным методом исследования можно верифици­ровать диагноз?

ЗАДАЧА № 73

Машиной скорой помощи в приемный покой боль­ницы доставлен больной с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника и правой поясничной об­ласти. Около 1 ч назад упал со строительных лесов с высоты третьего этажа.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 ударов в минуту. Артери­альное давление 70/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отме­чается болезненность при надавливании на остистый отросток 12 грудного позвонка и при пальпации в правой по­ясничной области, где определяется при­пухлость. Анализ мочи: 4- 5 эритроцитов в поле зре­ния.

Ваш предположительный диагноз? Какими специ­альными методами исследования можно верифициро­вать диагноз?

ЗАДАЧА № 74

Больной К., 47 лет, жалуется на боли в животе, тош­ноту. Из анамнеза известно, что ве­чером, будучи в не­трезвом состоянии, упал на живот. От вызова "скорой помощи" категориче­ски отказывался и только спустя 12 ч после получения травмы согласился.

Больной лежит на правом боку с подтянутыми к жи­воту ногами. Пульс - 100 ударов в минуту. Артериальное давление - 115/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен нале­том грязно-серого цвета. Живот в акте дыхания не уча­ствует, определяется доскообразное напряжение мышц пе­редней брюшной стенки. Поколачивание кончиками пальцев по животу вызывает резкое уси­ление болей в нем. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перистальтика не про­слушивается (симптом "гробовой тишины").

Вы - врач скорой помощи. Каковы Ваши предполо­жительный диагноз и тактика лече­ния?

ЗАДАЧА № 75

В приемный покой машиной скорой помощи достав­лен 18-летний больной с проникаю­щим ранением в об­ласти левого подреберья. При обследовании кожные по­кровы бледные, зрачки широкие, заторможен, пульс - 116 ударов в минуту, артериальное давление - 80/40 мм рт. ст., из раны умеренно истекает кровь, в отлогих местах живота определяется тупой пер­куторный звук.

Ваши диагноз и действия?