Заболевания желудка и 12 перстной кишки

Острый аппендицит

ЗАДАЧА № 1

У мужчины 26 лет с острым аппендицитом из анамнеза выяснено, что с детства после случайных травм возникают обширные кровоизлияния, беспричинные кровотечения из носа. Установленно удлинение времени свертывания крови и замедление времени оброзования фиб­ринного сгустка до 20-30 мин.О какой патологии можно думать? Какова тактика?

ЗАДАЧА №2

У больной, 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастриальной области, которые сме­стились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей.

Состояние больной удовлетворительное. Температура- - 37,4 гр., пульс - 88 уд. в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови - 11 000.

О каком заболевании можно думать? С каким заболеваниями его дефференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

ЗАДАЧА №3

Больной, 26 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов от начала за­болевания. На операции обнаружен флегмонозно- гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного эксудата. Ука­жите дальнейшее действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном пе­риоде.

ЗАДАЧА №4

Больной 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала забо­левания. На операции обнаружен флегмонозно- измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отро­стка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, бо­лезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено плотное и болезненое набухание пердней стенки прямой кишки. Лейкоцитов в крови – 13 000, температура - 37,8гр. О ка­ком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Ка­кова тактика лечения б-го?

ЗАДАЧА № 5

У больного, 34 лет, на 7-й день после операции по поводу флегмоно-гангренозного ап­пендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное моче­испускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состоя­ние больного не улучщилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата малого таза. Температура приняла гектический характер.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 6

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения уси­лились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отме­чено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезнености. Консистенция инфильтрата неровномерная. По вечерам наблюдалась повышение температуры до 38-38,3С. Лейкоцитов в крови – 17 000.

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

6. У больной периапендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.

ЗАДАЧА № 7

В стационар поступил больной с диагнозом “острый аппендицит” с жалобами на боли в правой подвздошной области, иррадировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащенное мочеиспускание. Состояние больного удов­летворительное. Пульс 88 уд. в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напря­жен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом “псоас” положительный. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезнена. Лейкоцитов в крови – 13 000.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными ис­следованиями можно деференцировать диагноз?

ЗАДАЧА № 8

У больного, 59 лет, 2 суток тому назад появились боли в эпигастриальной области, кото­рые сместились в правую подвздошную область, была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин с пирамидоном и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота.

Состояние больного тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс - 128 ударов в мин. АД 95/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой под­вздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный во всех отделах. Температура - 37,2 гр. Лейкоцитов в крови –18 600.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные меро­приятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмеша­тельства?

ЗАДАЧА № 9

У больного, которому 7 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита уда­лен червеобразный от­росток, повысилась температура тела.

Характер температуры гектический. Жалуется на су­хость во рту, боли в конце мочеис­пускания, частые по­зывы к дефекации. Рана не беспокоит. Пульс - 108 уда­ров в минуту. Ау­скультативно дыхание в обоих легких везикулярное. Язык суховатый. Живот правильной фор­мы, в дыхании участвует, мягкий, болезненный в ниж­них отделах. Симптом Щеткина- Блюм­берга отрица­тельный. Анализ крови: лейкоциты — 17 000, СОЭ - 30 мм/ч.

Со стороны раны воспалительных явлений нет. При рентгенологическом исследовании патологии со сторо­ны легких не выявлено.

Развитие какого осложнения следует заподозрить? Какие дополнительные исследования надо выполнить? Как помочь больному?

ЗАДАЧА № 10

Больной Л., 84 лет, поступил в хирургическое отде­ление с жалобами на постоянные раз­литые боли в жи­воте, которые появились 3 суток назад в эпигастральной области. Сутки назад была однократная рвота. Накануне имел самостоятельный стул.

Язык сухой, обложен. Живот вздут, напряжен, болез­ненный во всех отделах, но не­сколько больше по пра­вому боковому каналу. Перкуторно определяется тим­панит во всех от­делах живота. Печеночная тупость со­хранена. Симптом Щеткина—Блюмберга пожительный. Перистальтика не прослушивается.

Анализ крови: лейкоциты — I8 000, СОЭ - 16 мм/ч. На обзорной рентгенограмме живота свободного газа и "чаш Клойбера" нет, петли тон­кой кишки пневматизированы.

Ваши предположительный диагноз и лечебная так­тика?

ЗАДАЧА №11

В хирургическое отделение поступил больной на 5-е сутки с момента заболевания с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом. На фоне проводимого лечения состоя­ние больного начало улучшаться: темпе­ратура тела нормализовалась, снизился лейкоцитоз. На 5-е сутки пребывания в стационаре внезапно появились сильные боли в животе, повысилась температура тела, участился пульс, язык стал сухим, была однократная рвота.

Живот вздут, болезненный во всех отделах, брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания, симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Лейкоцитоз воз­рос с 9 000 до 1б 000.

Какое осложнение развилось у больного? Ваша так­тика? Какие показания к применению марлевых тампо­нов?

ЗАДАЧА № 12

Больной Н., 26 лет, поступил в хирургическое отде­ление с диагнозом: острый аппенди­цит. Полтора часа назад употреблял пищу. Стул был сутки назад. Клиника аппендицита не вы­зывает сомнений. Показана экстрен­ная операция.

Как Вы подготовите желудочно-кишечный тракт к операции?

Грыжи

ЗАДАЧА № 13

К Вам обратился больной 70 лет, с жалобами на тупые боли в паховой области справа, по­являющиеся при ходьбе и физической нагрузке. При осмотре в правой паховой области об­нару­жено шаровидной формы мягкоэластической консистенции выпячивание размером 6х7 см, кото­рое исчезает в горизонтальном положении больного. Образование имеет диаметр 1,5 см. Эле­менты семенного канатика располжены кнаружи от него.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ЗАДАЧА №14

У больного, 56 лет, страдающего в течении 3-х лет пахово-мошоночной грыжей сутки назад грыжа ущемилась. Больной пробовал сам вправить грыжу, что ему не удалось. Во время гигиенической ванны грыжа самопроизвольно вправилась. Через 1 час после вправления грыжи осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Живот слегка вздут, притупление в отлогих местах. Симптомы раздражения брющины сомнительные. Больной оставлен дома. Через 5 ча­сов доставлен в хирургическое отделение с явлениями перитонита.

В чем состоит ошибка врача? Какова причина перитонита?

ЗАДАЧА № 15

Больной жалуется на тупые боли в паховой области при длительной ходьбе и физиче­ской нагрузке. При осмотре в паховой области определяется овоидной формы, мягкоэластиче­ское образование размером 5х6 см, исходящего из наружного отверстия пахового канала. Диа­метр отверстия 1,5 см. Элементы семенного канатика пальпируются кнутри от определяемого оброзования.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ЗАДАЧА № 16.

У больного,35 лет, через 5 часов после ущемления правосторонней паховой грыжи про­изошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больнойопе­ри­рован: произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра ки­шечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

ЗАДАЧА № 17.

У больной, 45 лет, в течение последнего года стали появляться выпячивание ниже пахо­вой складки справа и дизурия. За 5 часов до потупления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячива­ние размерами 6 на 6 см, резко болезненное, симптом “ кашлевого толчка”- отрицательный.

Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия ?

ЗАДАЧА № 18

У больного, 71 года, при поступлении в отделении в правой паховой области отмечается об­разование выше паховой связки размером 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безбо­лезнен­ное при пальпации не спускающееся в мошонку, элементы семенного канатика и пуль­сация ниж­ней эпигастральной артерии определяются кнаружи от оброзования, симптом «каш­левого толчка» положительный, образование легко вправляется в брюшную полость. При рек­тальном иследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи - 220 мл.

Какого вида грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 19

У больного, 16 лет, во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

ЗАДАЧА № 20

Больному, 36 лет, через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана опера­ция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закон­чена гры­жесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника пе­ритонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 21

Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть сле­пой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку.

С каким видом грыжи Вы столкнулись? Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?

ЗАДАЧА № 22

У больного, которому утром была произведена опе­рация по поводу паховой грыжи, к вечеру повязка на ране начала обильно промокать кровью. Применяемые местно в течение часа пузыри со льдом и мешочки с песком эффекта не дали.

Какое осложнение в раннем послеоперационном пе­риоде возникло у больного? Ваша дальнейшая тактика?

Холецистит

ЗАДАЧА № 23

Больная, 72 лет, с ожирением 3 ст., доставлена в клинику на 3-й день от начала приступа калькулезного холецистита, установленного 5 лет назад. Имеется легочная недостаточность. Четыре раза лечилась в хирургических отделениях консервативно и хирурги ей не предлагали опе­рацию.

Выражены симптомы Ортнера, Мюсси, Сквирского и Щеткина- Блюмберга. Лейкоци­тоз-16 000, Пульс- 100 в мин., АД -150/90 мм рт. ст., ЭКГ- дистрофические изменения в миокарде. Са­хар крови -8,6.

О каком осложнении идет речь? Особенности предоперационной подготовки, назовите характер и объем оперативного вмешательства?

ЗАДАЧА № 24

Больная, 63 лет, страдающая хроническим калькулезным холециститом, тяжелым диабе­том, ожирением 3 ст. и кардиосклерозом, доставлена в клинику с тяжелым приступом острого холецистита и механической желтухой. Приступы холецистита бывают 3-4 раза в год, но хи­рурги отказывали больной в операции.

Объективно: болезненость и резкое напряжение в правом подреберье, сим­птомы Орт­нера и Сквирского выражены. Пульс- 120 в мин., АД - 160/90 мм рт. ст., температура – 38 гр., лейкоци­тоз- 20 000, билирубин- 90 ммоль/л. В течение 4 дней проводится безуспешное консервативное лечение.

Обоснуйте показания к срочной операции, и объем оперативного вмешательства? Воз­можные осложнения в послеоперационном периоде?

ЗАДАЧА № 25

Больная, 46 лет, оперированная месяц назад по поводу острого гангренозно- кальку­лезного холецестита, вновь поступила с жалобами на боли в правом подреберье. потрясающие ознобы, повышение температуры до 40 гр. Появилась желтуха. Моча темная. Состояние тяже­лое: черты лица заострены, сухость языка, пульс-120 в мин., АД 100/50 мм рт.ст., лейко­цитоз-18 600. Пе­чень увеличена и болезнена, напряжение мышц в правом подреберье.

Каков ваш предварительный диагноз? Какие срочные исследования необходимо произ­вести? Составьте подробный план лечения.

ЗАДАЧА № 26

Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина холедоха 1,5 см, в нем пальпируется 2 камня. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. На интраоперацион­ной холангиограмме определяется хорошая проходимость терминального отдела холедоха.

Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?

ЗАДАЧА № 27

Хирург районной больницы перед отъездов в длительную командировку произвел ре­зекцию желудка с техническими трудностями. На 3-й день после операции у больного установ­лено кишечное кровотечение. Интенсивная терапия не улучшила со­стояние и больной умирает. На хирурга написана жалоба.

Какие наказуемые действия совершил хирург?

ЗАДАЧА № 28

У тучной больной, 67 лет, после резекции желудка по поводу хронической кровоточа­щей язвы 12 перстной кишки на 3-й день внезапно резко ухудшилось состояние: беспокойство, одышка (число дыхательных движений – 38), цианоз, боли за грудиной, пульс-140 в мин., АД –80/40 мм рт. ст., в мокроте примесь крови. В легких- влажные и сухие хрипы, тоны сердце хлопаю­щие. Живот мягкий и безболезненый. Нв-86 г/л, эритр-3,6 млн, лейкоцитоз-9 000, протромби­новый индекс- 110, фибриноген- 4,5.

О каком осложнении идет речь? Экстренная реанимационная помощь?

ЗАДАЧА № 29

У больного, 60 лет, появилась слабость, холодный пот, жажда. Несколько раз был чер­ный жидкий стул. Рвоты не было. Выражена бледность. Состояние средней тяжести. Живот мягкий и безболезненый, печень и селезенка не увеличены. Тахикардия. Пульс – 100 в мин., АД – 80/40 мм рт. ст., НВ- 60 г/л, гематокрит -22%, лейкоцитоз – 9 000.

Сформируйте предположительный диагноз.Составьте план обследования и лечения.

ЗАДАЧА № 30

Больной, 30 лет. страдающий в течение 7 лет язвен­ной болезнью желудка, на протяже­нии истекших суток отмечал нарастающую слабость, головокружение. Сего­дня утром, встав с постели, он на несколько секунд по­терял сознание. После этого однократно была рвота в виде «кофейной гущи» и «деггеобразный» стул. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, безболез­ненный.

Вы - участковый врач. Какой Ваш предположитель­ный диагноз? Какие срочные допол­нительные исследования необходимо выполнить для подтверждения Ва­шего предположения? Куда и каким способом Вы от­правите больного на лечение?

ЗАДАЧА № 31

В хирургическое отделение поступил больной дуоденальным кровотеченим в виде кровавой рвоты и мелены.

Какова диагностическая и лечебная тактика хирурга?

ЗАДАЧА № 32

В хирургическое отделение поступила больная с профузным желудочно-кишечиым кро­вотечением. В те­чение ряда лет она страдает язвенной болезнью двена­дцатиперстной кишки и гипертонической болезнью III стадии. Рабочее давление 190/100 мм рт.ст. На момент поступ­ления дефицит объема циркулирующей крови составляет более 30%. Можно ли больной переливать кровь?

ЗАДАЧА № 33

В приемный покой доставлен 50-летний мужчина с жалобами на боли в животе, которые появились внезап­но, как удар кинжалом 10 часов тому назад. В течение 18 лет страдает язвенной болез­нью желудка.

Язык сухой, обложен. Пульс - 104 удара в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, болез­ненный преиму­щественно в эпигастрии и по правому боковому каналу. Перкуторно печеночная тупость не оп­ределяется. Симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный. Перистальтика не прослушива­ется.

Ваш диагноз? Какие диагностические исследования необходимо выполнить в приемном покое до госпитали­зации больного?

ЗАДАЧА № 34

Больному Ш., 54 лет, по поводу прободной язвы же­лудка через 5 ч с момента заболева­ния произведена ре­зекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмей­стера-Финстерера. На 4-е сутки после операции со­стояние больного резко ухудшилось, появились икота, боли в эпигастрии, которые скоро стали распростра­няться по всему животу. Пульс - 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Дыхание - 23 в минуту, поверхно­стное, прослушивается над обо­ими легкими. Язык об­ложен белым налетом, сухой. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный преимущественно в эпигастральной области. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Перистальтика кишечника не прослушивается. Отмеча­ется притупление в отлогих местах живота.

О каком послеоперационном осложнении следует думать? Какова наиболее вероятная причина его? Ваша тактика дальнейшего лечения?

ЗАДАЧА № 35

Бльному, 42 года 3 года назад произведена резекция желудка по Бильрот - 2 по поводу язвы 12 перстной кишки. Около года больного беспокоят боли в эпигастрии, отрыжки кислым, тошнота, иногда рвота, отмечает похудание.

Ваш предположительный диагноз? Какие специаль­ные методы исследования необхо­димо использовать для подтверждения диагноза?

ЗАДАЧА № 36

В приемное отделение поступил 52- летний мужчина с жалобами на общую слабость, ноющие боли в эпига­стрии. В течение последних трех дней был дегтеобразный стул. Около 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Что с больным? Каковы должны быть вид санитар­ной обработки, способ транспорти­ровки и неотложные диагностические исследования?

ЗАДАЧА № 37

В клинику доставлена 86- летняя больная с жалобами на сильные боли в животе, которые появились сутки назад внезапно, "как удар кинжала в живот". Около 20 лет страдает гастритом и язвенной болезнью двенадцати­перстной кишки.

При осмотре живот доскообразно напряжен, в акте дыхания не участвует, резко болез­ненный во всех отде­лах, больше в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика не прослу­шивается.

На обзорной рентгенограмме свободный газ под ку­полами диафрагмы не определяется.

Что случилось с больной? Исключает ли результат рентгенологического исследования Ваше предположе­ние? Как можно подтвердить свой диагноз?

ЗАДАЧА № 38

Больному Л., 58 лет, по поводу язвенной болезни произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот –2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Через 18 ч после операции состояние боль­ного ухудшилось: усили­лись боли в эпигастрии, вздулся живот, появились икота, затруднение дыхания. Про­слушива­ются единичные перистальтические шумы.

Какое осложнение развилось у больного? Ваши дей­ствия?

ЗАДАЧА № 39

Больной Г., 58 лет, обратился к Вам с жалобами на слабость, чувство тяжести в эпигаст­рии, отсутствие ап­петита, отрыжку, иногда рвоту съеденной пищей, от­вращение к мясным про­дуктам. За последние 3 месяца потерял в массе до 10 кг.

При осмотре больной пониженного питания. Кож­ные покровы бледноватые. Живот мяг­кий, умеренно бо­лезненный в эпигастрии. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Ваши предположительный диагноз и тактика обсле­дования?

ЗАДАЧА № 40

Больная, 54 лет, взята на операцию по поводу перитонита неясной этиологии. На опера­ции обнаружено, что в брюшной полости около 1,5 л. геморрагического выпота, в малом и большом сальнике пятна стеатонекроза. По вскрытии желудочно - ободочной связки установ­ленно, что поджелудочная железа и забрюшинное пространство резко пропитаны кровью, дольчатый рису­нок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожня­ется, конкрементов не содержит.

С каким заболеванием встретился хирург? Укажите стадию заболевания. Что должен предпринять хирург?

ЗАДАЧА № 41

У б-го 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, появились температура в пределах 38,0 - 38,5 гр. и ознобы. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию в течение пяти дней, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитов в крови увеличилось до 20 000.

С каким заболеванием больной госпитали­зирован? Какое осложнение основного заболе­вания развилось у больного? Что должен предпринять хирург в связи с развившимся осложне­нием?

ЗАДАЧА № 42

У больной, 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, пульс - 98 ударов в мин. Язык сухой. Живот вздут: пальпаторно определяется выраженная болезненость в эпигастрии и левом подре­бе­рье. Положительный симптом Мейо - Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Темпе­ратура - 37,1 гр., лейкоцитов в крови- 9 000.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?

ЗАДАЧА № 43

При срочной операции у больного с флегмонозно-гангренозным холециститом по вскрытии брюшной полости обнаружено, что в большом сальнике имеются “пятна” жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепатодуоденальной связки стекловидно отечно, имбибировано желчью.

Какое сопутствующее заболевание развиось у больного? Что следует предпринять хи­рургу для уточнения диагноза?

ЗАДАЧА № 44

Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиоло­гии с диагностической целью произведена лапароскопия. При этом отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, в большом сальнике - пятна стеатонекроза, область гепатодуоденальной связки пропитана кровью. При срочном исследова­нии выпота брюшной полости на амилазу содержание ее оказалось резко повышенным.

Ваш диагноз и дальнейшие действия?

ЗАДАЧА № 45

Больной Н., 36 лет, госпитализирован в хирургиче­ское отделение по поводу острого панкреатита. Несмотря на проводимое лечение, состояние продолжало ухудшаться. Темпера­тура тела гектическая. Нарастали явления перитонита. По экстренным показаниям про­изведена лапаротомия и констатировано гнойное расплавление поджелудочной железы. После санации брюшной полости операция завершена марсупиализацией (края рассеченной желудочно-обо­дочной связки подшиты к париетальной брюшине передней брюшной стенки). К пораженной железе подведены «тампоны-сигары», в дугласово пространство- дренажная трубка.

В послеоперационном периоде состояние больного остается крайне тяжелым. Через су­тки после операции тампоны внезапно обильно пропитались алой кровью. Пульс участился до 124 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 90/60 мм рт. ст.

Что наиболее вероятно послужило причиной вто­ричного кровотечения у больного? Ваша лечебная тактика?

Кишечная непроходимость

ЗАДАЧА № 46

Больной, 52 лет, в течении последних 3-х месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, которые сменялись жидким стулом с при­месью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы.

Состояние больного средней тяжести . Пульс- 94 удара в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной об­ласти, где определяется опухолевидное образование. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника определяется на глаз. Произведена обзорная рентгенография брюш­ной полости, на которой множество чаш Клойбера.

Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит ле­чебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий ?

ЗАДАЧА № 47

У б-го, 38 лет, за 6 часов до поступления в клинику появились схваткообразные боли, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболе­ва­ния. Состояние больного тяжелое, беспокоен, чато меняет положение в постели. Кожные по­кровы бледные, акроцианоз. Пульс 110 уд. в мин. АД- 90/60 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен бе­лым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах. В области пупка пальпируется ово­ид­ной формы плотноэластическое образование, над которым перкуторно определяется тим­панит. Симптом “шум плеска” положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Видна пери­стальтика кишечника.

Какое заболевани можно заподозрить на основании клиники? Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какова лечебная тактика?

ЗАДАЧА № 48

У больной, 28 лет, вскоре после еды внезапно появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула. Была мно­гократноя рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет от боли. Пульс - 80 ударов в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут. В правой под­вздошной области виден послеоперационный рубец после перенесенной аппендэктомии. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненый. Симптомов раздражения брюшины нет. Пери­стальтика кишечника усилена. Определяется симптом “шум плеска”. При обзорной рентгено­скопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника, горизонтальные уровни жидкости, симптом “чаши” Клойбера в мезагастральной области.

Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную?

Заболевания пищевода

ЗАДАЧА № 49

Больному 64 лет, поставлен диагноз рака нижней трети пищевода 4 стадии ввиду нали­чия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая масса останавливается в пищеводе на уровне опухоли.

Какая помощь может оказана больному до операции и характер оперативного вмешатель­ства?

ЗАДАЧА № 50

Больная, 35 лет, в течение 3-х лет страдает рубцовым сужением пищевода, вследствии ожога уксусной кислотой. Проводилось многократное бужирование, но сужение прогреси­рует. Питается в последнее время только жидкой пищей. Рентгенологически установлен сте­ноз пищевода от бифуркации трахеи до кардии. Желудок не изменен.

Составьте подробный план лечения с указанием этапов?

ЗАДАЧА № 51

У больного, 57 лет, 5 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. При эзофагоскопии с биопсией и рентгенологическом исследовании установлен рак кардиаль­ного отдела пищевода. Состояние удовлетворительное. Пульс 82 в мин., АД -120/80 мм рт. ст., Нв- 140 г/л. При обследовании других органов и систем патологии выявить не удалось.

Какое оперативное вмешательство показано больному и каким доступом?

ЗАДАЧА № 52

Студентка мединститута, 23 лет, доставлена в клинику с диагнозом желудочно-кишеч­ное кровотечение. Болеет около месяца, беспокоит слабость, темный стул, похудание, падение аппетита. Общее состояние средней тяжести: бледность, пульс-86 в мин., АД-110/60 мм рт.ст., Нв-76г/л лейкоцитоз-8 200. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий и безболезненый. Печень и селезенка не увеличены. При рентгенологическом исследовании заподозрена язва 12 персктой кишки. Других исследований не проведено.

Начато интенсивное консервативное лечение. В течение 7 дней стул черный с падением гемаглобина, несмотря на переливание крови. На высоте кровотечения выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот –2 в модификации Гофместера Финстерера, но в резецированном препа­рате язвы не оказалось. После заживления раны в удовлетворительном состоянии выписана. Через два месяца в связи с возобновившем кровотечением больная подвергнута операции по поводу рака толстой кишки 4 стадии.

Какие грубые диагностические ошибки допущены? Определите степень моральной и юридической ответственности хирурга.

ЗАДАЧА № 53

Больной, 57 лет, в неотложном порядке оперирован по поводу рака селезеночного угла толстой кищки, осложненной острой кишечной непроходимостью. Лапоротомия показала. что опухоль не прорастает в соседние органы и нет метастазов в лимфоузлы.

Определите обьем и характер оперативного лечения ? Каковы последующие этапы лече­ния?

ЗАДАЧА №54

Во время операции по поводу острого перитонита 18-часовой давности установлено, что причиной его яви­лась перфорация раковой опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки. В брюшной полости обнаружено значительное количество мутного выпота с каловым за­пахом. Опухоль подвижна, метастазов в печени, в корне брыжейки не выявлено. Брюшина гипереми­рована, с точечными кровоизлияниями. Петли тонкой кишки отечны, местами покрыты фибри­ном, несколько разду­ты, перистальтика отсутствует. С помощью электроотсоса брюшная по­лость осушена.

Какова дальнейшая тактика хирурга при такой кар­тине перитонита?

ЗАДАЧА № 55

Больному Ш., 63 лет, по экстренным показаниям произведена резекция ректосигмоид­ного отдела толстой кишки с обтурирующей ее опухолью. Наложен первич­ный анастомоз спо­собом "конец в конец". На 10-е су­тки послеоперационный период осложнился наруж­ной (от­крытой) эвентрацией под повязку 25 см тон­кой кишки.

Ваша тактика?

Заболевания прямой кишки

ЗАДАЧА № 56

Больной, 28 лет, госпитализирован в проктологическое отделение больницы с диаг­нозом: острый тром­боз геморроидальных узлов.

Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся при передвижении, повышение температуры тела по ве­черам до 40° С . Из-за болей не может сидеть. Болеет четверо суток. Ма­зевые компрессы и ректальные свечи эффекта не дают.

В анамнезе - хронический геморрой с редкими обострениями.

Справа от ануса выявляются легкая гиперемия кожи, припухлость, резкая болезнен­ность. Подлежащие ткани плотные, напряжены, флюктуация не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечена отеч­ность и болезненность правой боковой стенки ее.

Анализ крови: лейкоциты – 16 000, СОЭ - 28 мм/ч.

Согласны ли Вы с предварительным диагнозом? Если нет, то какой Ваш диагноз? Какой объем помощи дол­жен быть оказан больному в данном специализирован­ном лечебном учреж­дении?

ЗАДАЧА № 57

В поликлинику на прием к хирургу пришла пациент­ка 20 лет с жалобами на пульси­рующие боли в области копчика, повышение температуры тела по вечерам до 37,7—38,2°С . Болеет 4 дня. До этого считала себя абсо­лютно здоровой.

В межъягодичной складке в проекции копчика, не­сколько правее, на ограниченном уча­стке определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре ее флюктуация; выраженная болез­ненность в пределах воспаленных тканей.

При пальцевом исследовании прямой кишки пато­логии не выявлено.

Ваш предположительный диагноз? Чем может по­мочь хирург поликлиники данной больной?

ЗАДАЧА № 58

В стационар поступил больной 64 лет с диагнозом: острая трещина заднего прохода. Пальцевое исследова­ние прямой кишки ни в поликлинике, ни в приемном покое не производи­лось.

Жалуется на боли в заднем проходе, усиливающиеся в начале акта дефекации, повыше­ние температуры тела вечером до 37,6- 38 °С. Болеет в течение 5 суток.

При пальцевом ректальном исследовании по левой боковой стенке анального канала с переходом на ампулу кишки определяется болезненный инфильтрат с размяг­чением в центре.

Анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ - 19 мм/ч.

Какой диагноз Вы поставите больному? Показано ли оперативное лечение? Если да, то как Вы проведете операцию?

ЗАДАЧА № 59

В отделение поступил 76-летний больной со схваткообразными болями в животе, за­держкой стула и неотхождением газов в течение 2 сут. Установлен диагноз: ост­рая кишечная непроходимость.

Во время операции, выполняемой по экстренным показаниям, обнаружено, что причи­ной непроходимо­сти является опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, прорастаю­щая в тазовую клетчатку. Наложен противоестественный задний проход (anus praethernatu­ralis), хотя о возможности подобного исхода опера­тивного вмешательства больной перед опе­рацией не был информирован,

Правомочны ли действия хирурга?

Заболевания печени

ЗАДАЧА №60

У больного, 58 лет, страдающего в течении 5 лет эхинококкозом печени, подтвержде­ного на УЗИ и реакцией Казони, за последние 15 дней резко ухудшилось общее состояние: усиллись боли в правом подреберье, появились ознобы, температура 38-39 гр., пульс- 120 в мин., АД -100/50 мм рт.ст., лейкоцитоз – 18 000, билирубин - 110. Печень большая, крупно­буг­ристая, болезненная.

Какие дополнительные исследования необходимо выполн