У больного А поражены корешки спинномозгового нерва («poly» - много, «radix» - корешок).

У больного Б затронуты патологическим процессом не только корешки спинномозгового нерва, но и вещество спинного мозга («myelon» - обозначение относящегося непосредственно к спинному мозгу).

Задача № 6

У больного наблюдается картина периферического паралича мышц нижних конечностей (мышечная атония, отсутствие рефлексов), кожная чувствительность конечностей сохранена, нарушений в периферической нервной системе не выявлено.

1. На каком уровне находится очаг поражения у этого больного?

2. Почему сохранена кожная чувствительность нижних конечностей?

Наличие периферического паралича нижних конечностей свидетельствует об отсутствии двигательной иннервации мышц мотонейронами передних столбов серого вещества спинного мозга на уровне сегментов L1-S4.

Сохранность кожной иннервации и компонентов периферической нервной системы позволяет заключить, что очаг поражения находится непосредственно в спинном мозге, т. е. в передних столбах указанных сегментов

Задача № 7

Пациент при закрытых глазах не может правильно обозначить положение конечностей, определить форму и степень жесткости предмета, который он ощупывает, не ощущает вибрации камертона, установленного на некотором костном выступе.

1. О нарушении какого (каких) вида чувствительности могут свидетельствовать описанные нарушения?

2. Повреждение каких канатиков спинного мозга можно заподозрить?

1. Все это свидетельствует о нарушении глубокой чувствительности (проприоцептивной и дискриминационной).

2. Можно предполагать о поражении задних канатиков спинного мозга, так как проводящие пути этих видов чувствительности составляют именно задние канатики спинного мозга.

Задача № 8

У больного не исключалось повышенное внутричерепное давление. Этот факт был недоучтен молодым врачом. При неосторожном проведении им поясничной пункции больной погиб.

1. Каковы возможности причины смерти больного?

2. Что необходимо делать врачу во время люмбальной пункции, во избежание подобного осложнения?

При повышении внутричерепного давления быстрое выведение ликвора при поясничной пункции может привести к вклиниванию ствола головного мозга в вырезку намета мозжечка и/или большое отверстие затылочной кости, что, скорее всего, приведет к быстрому смертельному исходу.

Во избежание этого следует перекрывать отверстие пункционной иглы, выпуская ликвор очень малыми порциями.

Задача № 9

У больного черепно-мозговая травма. При поясничной пункции в спинномозговой жидкости выявлена кровь.

1. Кровоизлияние в какое пространство можно заподозрить у пациента в первую очередь?

2. В какие еще полостные образования возможно кровоизлияние?

Скорее всего, кровоизлияние произошло в подпаутинное пространство.

Кровоизлияние также возможно в желудочки головного мозга. Именно в этих сообщающихся полостях циркулирует спинномозговая жидкость.

Задача № 10

У больного эпидуральная гематома (скопление крови между твердой оболочкой головного мозга и костями мозгового черепа) задней черепной ямки.

1. Какие отделы головного мозга могут быть повреждены при данной патологии?

2. Чем опасно для пациента повреждение этих отделов головного мозга?

При эпидуральной гематоме задней черепной ямки возможно сдавление продолговатого мозга, в сером веществе которого представлены дыхательный и сосудодвигательный центры.

В этих случаях у больного возможна внезапная остановка дыхания и смерть в результате паралича дыхательного центра.

Задача № 11

У больного в результате развития опухоли облитерирован (перекрыт) водопровод мозга.

1. Какие структуры головного мозга соединяет между собой водопровод?

2. Какие последствия могут возникнуть у больного при данной патологии?

Через водопровод мозга спинномозговая жидкость оттекает из 3-го желудочка головного мозга в 4-й.

В результате блокады водопровода жидкость будет накапливаться в боковых и 3-м желудочках, что приведет к опасному повышению внутримозгового и внутричерепного давления.

Задача № 12

Возникла острая необходимость исследовать у больного состояние именно желудочковой спинномозговой жидкости-ликвора. Она была получена глубоким проколом (пункцией) у нижней границы затылочной области через мягкие ткани шеи и заднюю атлантозатылочную мембрану.

1. В какое полостное образование попала пункционная игла?

2. С какой другой структурой и через какое анатомическое образование сообщается данная полость?

1. Эта цистернальная (субокципитальная) пункция позволяет игле проникнуть в заднюю мозжечково-мозговую цистерну подпаутинного пространства головного мозга (она же большая цистерна, цистерна Галена) наиболее широкая часть пространства.

2. Именно в нее через срединную апертуру крыши 4-го желудочка мозга (отверстие Маженди) поступает внутрижелудочковый ликвор.

Задача № 13

У больных при инфицировании подпаутинного пространства головного мозга достаточно часто отмечается вовлечение в воспалительный процесс крупных кровеносных сосудов и нервов.

1. Чем заполнено подпаутинное пространство?

2. С чем связано возможное вовлечение в воспалительный процесс сосудов и нервов?

1. Подпаутинное пространство заполнено медленно циркулирующей спинномозговой жидкостью (ликвор).

2. Артерии и вены мозга на своем значительном протяжении, до вхождения/выхождения в/из мягкую(ой) оболочку(и) расположены в нем же. То же относится и к черепным нервам. Хотя все эти структуры и не имеют прямого контакта с ликвором, имея на своих стенках барьерную мембрану глиальной природы, переход воспалительного процесса на них вполне возможен

Задача № 14

Современные морфологи настаивают на отсутствии субдурального пространства. Вместе с тем в практике работы врача встречаются субдуральные гематомы (кровоизлияния субдуральной локализации).

1. Как анатомически может быть объяснено это противоречие?

2. Между какими структурами располагаются субдуральные гематомы?

1. Субдуральное пространство, которое анатомически разделяло бы паутинную и твердую оболочки, действительно отсутствует. Две оболочки тесно соприкасаются, но не сращены. Субдуральное пространство появится только при разъединении этих оболочек в силу действия какого-то фактора, в качестве которого чаще выступает давление крови, проникающей в эту зону из поврежденных сосудов. В силу этого субдуральное пространство характеризуется как потенциальное.

2. Субдуральные гематомы располагаются между паутинной и твердой мозговыми оболочками.

Задача № 15

У больного при повреждении головного мозга в области затылочной доли отмечаются зрительные расстройства, но зрачковый рефлекс сохраняется.

1. Почему при поражении затылочной доли мозга возникают описанные расстройства?

2. На каком уровне замыкается зрачковый рефлекс в головном мозге?

1. В затылочной доле, по «берегам» шпорной борозды, располагается корковый отдел зрительного анализатора, поражение которого ведет к сложной картине нарушений зрительного восприятия.

2. Пути же, обеспечивающие зрачковый рефлекс, замыкаются на уровне среднего мозга и в таком случае не затрагиваются, рефлекс сохраняется.

Задача № 16

У больного с черепно-мозговой травмой нарушено узнавание предметов на ощупь (стереогнозия).

1. Возможно ли это?

2. Если да, то какая часть мозга повреждена?