Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки)

При дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки) нарушаются все характеристики схваток. Тонус миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки повы­шен, ритм родовой деятельности неправильный, периоды со­кращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие, амплитуда (сила схватки) и внут-риамниотическое давление неравномерные; родовая деятель­ность болезненная. Поведение рожениц беспокойное.

Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем гипотонические, но реже диагностируются. Их формы более разнообразные по клини­ческому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для распознавания.

Патогенез гипертонической дисфункции сокращений матки заключается в нарушении функционального равновесия веге­тативной нервной системы. Может иметь место снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса па­расимпатической (холинергической) подсистем; перевозбуж­дение обоих отделов или только холинергической части и, на­конец, возможно развитие состояния, которое можно срав­нить с парабиозом матки.

В двойной иннервации матки заложена двойная функцио­нальная основд этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпа­дением функции, а нарушением вегетативного равновесия. Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномо­ментно протекающие процессы синхронизации и антагониз­ма. Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время — либо сокращаются, либо, напротив, — растя­гиваются.

При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция возникнове­ния и проведения импульсов действия, т. е. эта патология бо­лее сложная, чем слабость родовой деятельности.

Нарушение функционального равновесия двойной вегета­тивной иннервации и преобладание парасимпатикотонии со­провождается повышением плотности не р-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию, расслабление круго­вых запирательных мышц матки, а а-адренорецепторов, воз­действие на которые стимулирует спазм и тоническое напря­жение нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шей­ки матки, а также других поперечно ориентированных воло­кон в шейке матки.

Ослабление регулирующего влияния со стороны централь­ной нервной системы (стресс, психологическая напряжен­ность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделе­ние нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динор-финов), которые в свою очередь снижают порог болевой чув­ствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной сис­темы — норадреналина — и повышение содержания холинер-гического — ацетилхолина.

Порог возбуждения одних групп клеток становится высо­ким, другие имеют низкий электрический потенциал.

При высоком потенциале действия медиаторы вегетативной нервной системы вызывают эффект гиперполяризации. В участках с низким потенциалом — процесс деполяризации. На­рушается синхронность проведения импульсов на клеточном уровне.

В матке могут формироваться два и больше "водителя" рит­ма. Каждый из них начинает свою деятельность одновременно в двух зонах, на которые в этот момент делится матка. По­скольку оба "водителя" ритма обладают разными ритмами со­кратительной активности, их действие асинхронно.

Волны возбуждения не могут распространяться нормально, так как часть мышечных клеток находится в периоде расслаб­ления (релаксации). Таким образом, волна сокращения лока­лизуется лишь в небольшом участке матки.

Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжи­тельностью и частотой. Тонус матки повышается выше нор­мальных значений, достигая 15—20 мм рт.ст., иногда — больше.

"Водитель" ритма может быть один, но смещаться на тело и даже нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей (так как в верхних сегментах матки мышечная масса значи­тельно больше, чем в нижних).

Может иметь место смещение "водителя" ритма больше в правую или левую половину матки (смещение "водителя" рит­ма по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут воз­никать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте ("миграция" "водителя" ритма). При этом происходит одновременное спа­стическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно (циркулярно) расположенных мышечных пуч­ков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.

Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойст­во, — синхронизацию сокращения и расслабления, — при ко­тором должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд).

Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма асинхрон­ных сокращений отдельных участков матки оказывается не­высокой, поэтому, несмотря на повышенный тонус миомет-рия, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриам-ниотическое давление остается недостаточным для открытия шейки матки.

Клиническая картина, казалось бы, активной родовой дея­тельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути яв­ляется иллюзорной. При влагалищном исследовании рожени­цы обнаруживается отсутствие признаков (или незначитель­ные изменения), указывающих на прогрессирование родов:

шейка почти не раскрывается. Ткань ее ригидная, плотная. Головка остается подвижной (слегка прижатой ко входу мало­го таза), далее не продвигается.

При отдельных формах дискоординации родовой деятель­ности имеет место полное несовпадение всех пиков сокраще­ния и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента. Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении мио-генная система регуляции, обеспечивающая автоматизм, син­хронизацию, активность и координированность сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.

В зависимости от характера нарушения вегетативной регу­ляции родовой деятельности существует много вариантов ги­пертонической дисфункции матки. Некоторые из них не под­даются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспо­знанными и сопровождаются разрывами шейки матки.

С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и "размозжения" шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной сораз­мерности плода и таза матери!) являются чаще всего следстви­ем неустраненной дискоординации родовой деятельности.

• Основные клинические симптомы, предшествующие дис­координации родовой деятельности

Известны типичные для гипертонической дисфункции мат­ки предшественники этой патологии. Они возникают до ро­дов и свидетельствуют об искажении подготовительных пред­родовых сокращений матки. К ним относятся следующие предшественники.

▲ "Незрелая", недостаточно "зрелая" шейка матки при до­ношенной (38—40 нед) беременности, которая таковой оста­ется к сроку родов и даже с началом родовой деятельности.

▲ Наличие патологического прелиминарного периода.

▲ Дородовое излитие околоплодных вод при плотной "не­зрелой" шейке и малом открытии шеечного канала.

▲ Повышенный тонус матки развившийся до начала родо­вой деятельности (свыше 10 мм рт.ст.), который легко опреде­лить, если сравнить с тонусом латеральной широкой мышцы бедра пациентки.

▲ Отсутствие прижатия или плотной фиксации головки плода во входе малого таза. Перед родами и даже с началом родовой деятельности предлежащая часть остается подвижной или слегка прижатой к входу малого таза (разумеется при пол­ной соразмерности плода и таза матери).

▲ Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овои-да и плотно охватывает плод.

▲ Имеет место маловодие, нередко в сочетании с фетопла-центарной недостаточностью.

• Симптоматика дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной активности матки)

Клинические формы гипертонической дисфункции сокра­тительной деятельности матки весьма разнообразны из-за многогранности нарушений нейрогенной, эндокринной и миогенной ее регуляции. Симптомы этой патологии сводятся к изменению всех характеристик схваток, спастическому (бо­лезненному!) их характеру, гипертонусу матки и нижнего ее сегмента, замедлению процесса родов (а иногда и прекраще­нию), проявлению вегетативных нарушений.

▲ Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжи­тельности. Возникают через 1—2—5—3—7—10 мин; амплитуда сокращения матки то сниженная (20—25 мм рт.ст.), то иногда резко возрастает (60—70 мм рт.ст.); длительность систолы и диастолы — различная. Преобладает продолжительность сис­толы над диастолой или возникают обратные соотношения.

▲ Отмечается резкая болезненность схваток (по типу спаз­ма). Поведение роженицы беспокойное, мечется, просит обез­боливания даже в самом начале, в латентную фазу, родов (шейка еще не сглажена, открытие малое). Жалобы роженицы характерны: разламывающие боли в области крестца и пояс­ницы.

▲ Между схватками матка в достаточной степени не рас­слабляется (ощущение боли сохраняется между схватками). Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднена пальпация предлежащей части, определение ее положения по отноше­нию к малому тазу (прижата или малым сегментом во входе малого таза).

▲ Возникает затруднение мочеиспускания (при полной со­размерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия, мочевой пузырь не освобождается.

▲ Характерным является замедление процессов укороче­ния, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение ла­тентной и активной фазы родов, несмотря на, казалось бы, сильную родовую деятельность.

▲ Изменяется характер раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разры­вов. Возможны обширные размозжения шейки, скальпиро­ванные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени.

▲ Нарушается синхронность продвижения плода в соответ­ствии с достаточным открытием маточного зева. Предлежа­щая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода.

▲ Часто происходит нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента или отдельных зон матки. Об­разуется задний вид плода или разгибание головки, наруше­ние членорасположения плода. Из-за постоянного или нерав­номерного повышения тонуса матки, измененного внутриам-ниотического давления нередко имеет место выпадение пупо­вины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.

▲ Дискоординация родовой деятельности сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарно-го кровотока. Спастический характер схваток, гипертонус миометрия снижают перфузию и микроциркуляцию матки, кровоснабжение и оксигенацию плода.

▲ Адренергические волокна вегетативной нервной системы в матке располагаются непосредственно рядом с сосудами, имеют тесную связь с их гладкомышечными клетками, регу­лируют кровоток, сосудистый тонус в соответствии с повы­шенной возбудимостью и гипертонусом миометрия.

▲ Нередко возникает "шнурующее" сдавление плода спа­стически сокращенным сегментом матки (на уровне шеи, грудной клетки, почек, надпочечников). На фоне гипоксии, плацентарной недостаточности, отсутствия околоплодных вод особенно травматичными для плода являются механические воздействия сегментарных сокращений матки. У новорожден­ного могут иметь место внутричерепные кровоизлияния, трав­мы спинного мозга (особенно шейного отдела), гипоксиче-ско-травматические повреждения центральной нервной систе­мы и др.

▲ Возможны преждевременные, ранние потуги не только как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, но и как результат длительного спазма маточ­ного зева.

▲ Раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).

▲ Характерными симптомами и осложнениями разбирае­мой патологии является дистоция шейки матки.

Некоординированные сокращения и недостаточное рас­слабление матки вызывают нарушение крово- и лимфообра­щения области внутреннего зева — дистоцию шейки матки (плотные, толстые, ригидные края, не поддающиеся растяже­нию).

Иногда наблюдается неравномерное утолщение и уплотне­ние отдельных участков шейки матки. В схватку плотность шейки матки возрастает вследствие спастического сокраще­ния круговых мышц (симптом Шиккеле). И это легко опреде­ляется при пальпации шейки в схватку.

Дистоция шейки матки — это функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диа-термокоагуляции, криодеструкции.

Попытки лечить дистоцию шейки путем обкалывания лида-зой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсо­лютно неэффективными.

▲ Плодный пузырь при некоординированных схватках функционально неполноценный, не выполняет роль гидрав­лического клина и не способствует раскрытию маточного зева.

Водные оболочки не отслоены от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежат к головке плода. Вне^ схватки из-за отсутствия необходимой релаксации плодный пузырь остается как бы напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как не­обычно плотные. Этот симптом легко определяется при влага­лищном исследовании.

▲ Довольно часто происходит раннее излитие околоплод­ных вод (при несглаженной еще шейке матки и очень малом ее открытии — 1—1,5 см).

— раннее излитие вод в определенной степени может нор­мализовать сократительную деятельность матки, так как уменьшение полости матки сопровождается понижением базального тонуса миометрия;

— сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт.ст. в венах матки или ам-ниотической полости, либо интравиллезных пространст­вах может привести к тяжелым осложнениям, характер­ным для гипертонической дисфункции: эмболии около­плодными водами или к преждевременной отслойке пла­центы.

▲ Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который в этих случаях возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом, также массивные, тяжелые кровотечения в после­довом и раннем послеродовом периодах, обусловленные соче­танием патологии сокращения матки и развитием патологии коагуляции (ДВС-синдром).

▲ Характерными для дискоординации сократительной дея­тельности матки являются вегетативные нарушения различ­ной степени выраженности: тошнота, рвота, тахикардия или брадикардия, гипертензия или артериальная гипотония, веге­тативная сосудистая дистония, бледность или выраженная ги­перемия лица, потливость, повышение температуры тела до 38 °С и выше, озноб и др.

Преобладание отдельных симптомов, синдромов, осложне­ний зависит от степени и формы гипертонической дисфунк­ции сокращения матки.

• Лечение дискоординации родовой деятельности

При выборе корригирующей терапии гипертонической дис­функции сокращения матки в родах следует исходить из ряда принципиальных положений.

Прежде чем вести роды через естественные родовые пути при таких сложных многокомпонентных нарушениях регуляции со­кратительной деятельности матки, в том числе и миогенной (самой древней и прочной в эволюции), необходимо составить прогноз родов^ предусмотрев исходы для матери и плода.

Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из воз­раста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, осложнений беременности, акушерской ситуации, результатов наиболее полной оценки состояния плода.

Роды при дискоординации родовой деятельности можно вести только при легком гестозе.

К неблагоприятным факторам относятся:

• поздний и юный возраст первородящей;

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бес­плодие, индуцированная беременность, рождение боль­ного ребенка с гипоксическим, ишемическим, геморраги­ческим повреждением ЦНС или спинного мозга);

• наличие тяжелого гестоза, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;

• любое анатомическое сужение таза;

• рубец на матке;

• развитие дискоординации схваток в самом начале родов (латентная фаза);

• несвоевременное излитие околоплодных вод при "незре­лой" шейке матки или малом открытии маточного зева; критический безводный промежуток (10—12 ч);

• образование родовой опухоли при высокостоящей голов­ке и небольшом (4—5 см) открытии маточного зева;

• нарушение нормального биомеханизма родов;

• хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 3000 г) или крупные (3800 г и более) размеры, не соответ­ствующие средним показателям гестационного срока; та­зовое предлежание, образование заднего вида; снижение маточно-плацентарного и пуповинного кровотока при повышении кровотока в мозговых сосудах плода.

При всех перечисленных факторах риска необходимо избрать метод родоразрешения путем кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.

Избрание именно этого метода обусловлено тем, что ука­занные неблагоприятные факторы сами по себе являются причиной неустраненной дискоординации схваток, и даль­нейшее консервативное ведение родов может оказаться опас­ным для жизни и здоровья матери и ее плода.

Плод, находящийся в состоянии длительной гипоксии, не перенесет спастического характера схваток, "шнурующего" длительного сдавления сегментами матки без серьезных нару­шений своего состояния. У роженицы могут возникнуть жиз­ненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия около­плодными водами, преждевременная отслойка плаценты, об­ширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения.

При отсутствии перечисленных факторов риска или при наличии противопоказаний к кесареву сечению проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности.

Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландина-ми и другими препаратами, повышающими тонус и сократи­тельную активность матки, при дискоординации родовой дея­тельности, противопоказана.

Основными компонентами лечения дискоординации родо­вой деятельности являются: спазмолитики, анестетики, токо-литики (р-адреномиметики), эпидуральная анестезия.

На протяжении всего первого и второго периода родов не­обходимо постоянно внутривенно и(или) внутримышечно (ка­ждые 3 ч) применять препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин), холинолитического (дипрофен, ганглерон) и обез­боливающего (промедол, морфиноподобные препараты) дей­ствия.

Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после рождения плода.

Из наиболее эффективных методик по устранению базаль-ного гипертонуса матки следует выделить применение р-адре-номиметиков (партусистен, гинипрал). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно (первоначально 5—8 капель в 1 мин), далее каждые 15 мин частоту капель увеличи­вают на 5—8, достигая максимальной частоты 35—40 капель в 1 мин. Через 20—30 мин схватки почти полностью прекраща­ются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала полного прекращения родовой деятельности.

После некоторого времени схватки самостоятельно возоб­новляются на фоне нормального тонуса матки с физиологиче­ской частотой и продолжительностью.

Показаниями к токолизу матки в родах являются:

• гипертоническая дисфункция сократительной деятельно­сти матки и ее варианты;

• быстрые и стремительные роды;

• затяжной патологический прелиминарный период.

При недлительном патологическом прелиминарном перио­де (не более суток) можно применить токолитик внутрь одно­кратно (гинипрал).

При этом виде аномалии сократительной активности матки необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Плодные оболочки должны быть разведены (с учетом условий и противопоказаний для искусственной амниотомии).

амниотомику производят непосредственно после внутри­венного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.

В связи с тем что аномалии родовой деятельности сопрово­ждаются снижением маточного и маточно-плацентарного кро­вотока и гипоксией плода, в родах применяют средства, регу­лирующие кровоток:

• сосудорасширяющие (эуфиллин);

• препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь с агапури-ном или тренталом);

• медикаментозную защиту плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела роженицы);

• актовегин 5 мл с 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Вся медикаментозная терапия должна быть регламентиро­вана по часам.

Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем, с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики. Базовым раствором для спазмолитиков являет­ся глюкозоновокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы и 0,5 % раствор новокаина в равной пропорции) или 5 % раствор глюкозы с 5 мл трентала, которые улучшают микроциркуля­цию и снимают патологическую чрезмерную импульсацию матки. Необходимо применение седуксена.

При раскрытии шейки матки на 4 см необходимо произвести эпидуральную анестезию.

Эпидуральная анестезия блокирует спинальные сегменты ThyiH—Sjy, угнетает действие окситоцина и препаратов проста-гландина F^, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки.

Седуксен (реланиум, фентанил) воздействует на лимбиче-ские структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертониче­ской дисфункции матки в родах.

Особое внимание обращают на ведение второго периода ро­дов. До самого рождения плода продолжают внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как мо­жет возникнуть задержка плечиков плода в ущемленном ма­точном зеве.

Как и при других формах аномальной родовой деятельно­сти, необходима медикаментозная профилактика гипотони­ческого кровотечения с помощью метилэргометрина, кото­рый в отличие от другой методики (окситоцин) вводят внут­ривенно одномоментно сразу после рождения ллода. Опти­мальным временем является его действие в момент извлече­ния плода.

При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде имеется опас­ность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остро развившегося ДВС-синдрома. В связи с этим роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой высокий риск возникновения тяжелей­ших коагулопатических кровотечений.