Ведение первого и второго периодов родов

При ведении первого периода родов у женщин с гестозом принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3—4 см открытия шейки матки на фоне обяза­тельного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл или папаверина 2 мл, либо баралгина 5 мл с 200,0 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с гестозом является необходимость раннего и адекватного обезболива­ния, которое следует применять с началом развития родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см) используют спаз­молитические препараты (баралган) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением дроперидола (0,25 % раствор — 4 мл), или сибазона (0,5 % раствор — 2 мл), или фентанила (2 мл — 100 мкг).

Дроперидол и фентанил обеспечивают нейровегетативную защиту, оказывают психоседативный эффект, усиливают дей­ствие наркотических и гипотензивных средств, что отчасти снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8—9 см) — внутривенное капельное введение спазмоли­тиков (глюкозоновокаиновая смесь с но-шпой 4 ,мл) и введе­ние актовегина: 50 мл ампульного .раствора разводят в 200 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (20 капель в 1 мин).

Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и ко­ординации процессов раскрытия шейки матки с одновремен­ным продвижением головки плода.

В условиях внутриклеточной недостаточности кислорода клетка поддерживает собственные энергетические потребно­сти за счет активации процессов анаэробного гликолиза.

Истощение внутренних энергетических резервов ведет к де­струкции клеточных мембран, разрушению клеток и тканево­му ацидозу. Изменение внутриклеточного метаболизма в сто­рону преобладания анаэробных процессов является ведущим патогенетическим механизмом развития гипоксических и ишемических повреждений органов и тканей.

Актовегин оказывает системное действие на организм, уве­личивая кислородный энергообмен в клетках, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

Актовегин — препарат, улучшающий процессы метаболиз­ма, усвоения плодом глюкозы и кислорода, стимулирующий продукцию АТФ и обеспечение энергетических потребностей клеток. Актовегин нивелирует дистрофические процессы в со­судистой системе матери при гестозе, что имеет большое зна­чение.

Проведенные нами исследования по применению актовеги­на в родах показали, что через 30—40 мин после начала введе­ния препарата улучшается кровоснабжение плода (сатурация повышается с 35—40 до 55—60 %), возрастает устойчивость плода к родовому стрессу, что во многих наблюдениях позво­лило продолжать ведение родов через естественные родовые пути и избежать кесарева сечения.

Одним из направлений оптимизации сократительной дея­тельности матки является адекватное обезболивание родов. Это не просто создание комфортных условий для пациентки. Ро­ды связаны не только с болью, но и со стрессом как для ро­женицы, так и для плода, что приводит к нарушениям гемо­динамики в системе мать — плацента — плод и снижению га­зообмена. Особенно остро эта проблема проявляется при ФПН.

Адекватное обезболивание позволяет предотвратить анома­лии родовой деятельности, избежать выраженных гемодина-мических изменений, снять родовой стресс. Применение раз­личных фармакологических препаратов для анестезиологиче­ского пособия оказывает влияние на функциональное состоя­ние плода. В этой связи средства аналгезии, обеспечивая обезболивание, должны оказывать положительное воздействие на плод, защищая его от боли.

В прежние годы, когда отсутствовали оптимальные обезбо­ливающие средства, иногда рождались новорожденные в со­стоянии тяжелого родового шока.

Это было время, когда применяли повороты плода из тазо­вого предлежания в головное или из головного предлежания в тазовое, в том числе при неполном раскрытии маточного зева и частичном предлежании плаценты (поворот по Брекстону Гиксу), или накладывали высокие акушерские щипцы на го­ловку, находящуюся малым или большим сегментом во входе в малый таз (щипцы Килланда). В настоящее время все эти насильственные воздействия на плод оставлены как высоко­травматичные и опасные для плода и новорожденного. И аку­шерство из разряда "искусства повернуть плод, ... извлечь его щипцами" перешло в разряд научного обоснования ведения родов.

Для обезболивания в активную фазу первого периода родов применяют различные комбинации анальгетиков (промедол, трамал, фентанил) и седативных средств (димедрол, седуксен, дроперидол).

Однако при гестозе нежелательно глубокое седативное воз­действие на мозг (опасно и неэффективно).

Принципиальным правилом обезболивания родов является обез­боливание адекватное, раннее, поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности.

Следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который при гестозе почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные средства, используемые для обезбо­ливания, способны проникать через плаценту к плоду. Они также защищают плод от боли. Следует помнить, что плод ис­пытывает чувство боли и страха, особенно при прохождении плоскости узкой части полости малого таза. Поэтому плод во втором периоде родов находится как бы в состоянии сна (гибернации). Плоду больно, когда грубо пальпируют швы и род­нички на его головке или пытаются определить вид тазового предлежания. Даже амнитомия и быстрое излитие околоплод­ных вод вызывают реакцию тахикардии у плода.

Многокомпонентную аналгезию целесообразно заменить эпидуральной анестезией, которая обеспечивает адекватное обезболивание, легкое раскрытие маточного зева и быстрое течение родов.

Ее преимущества следующие:

• нормализует общую гемодинамику роженицы;

• отсутствует угнетающее действие на плод (новорожден­ного);

• снижает среднее артериальное давление;

• увеличивает приток крови в межворсинчатый отдел пла­центы (предварительно необходима водная нагрузка пу­тем внутривенного введения 500 мл кристаллоидов);

• более безопасна для матери и плода по сравнению с об­щей анестезией.

Эпидуральную анестезию проводят в активную фазу родов (открытие маточного зева 5 см и более).

Во втором периоде родов нельзя допускать преждевремен­ных и длительных потуг. Напомним, что потуги при коорди­нированной родовой деятельности должны возникать только тогда, когда головка плода опустится силой схваток на тазовое дно.

Преждевременные потуги (головка большим сегментом во входе в малый таз) являются следствием либо ущемления пе­редней губы шейки матки между головкой плода и стенками малого таза (ее необходимо заправить за головку плода), либо следствием дискоординированного характера схваток. В по­следнем случае следует применить внутривенное введение 2— 4 мл но-шпы с 40,0 мл 40 % раствора глюкозы. У рожениц с гестозом нельзя допускать длительных потуг — более 7—8.

В необходимых случаях (высокая промежность, преждевре­менные роды, гипоксия плода) производят рассечение про­межности (перинео-, эпизиотомия).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный при­ступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (по­лостные) щипцы.

При гипертензии в родах продолжают умеренную гипотен­зивную терапию (клофелин, эуфиллин, дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности. На протяжении родов (6—10 ч) допустимо введение не более 500—800 мл жидко­сти.

Роды ведут под кардиомониторным контролем, тщательным наблюдением за состоянием роженицы, ее реакцией на схват­ки, измеряя артериальное давление каждые 30 мин.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от кон­сервативной к кесареву сечению являются: ухудшение состоя­ния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одышки, тахикардии); нару­шение биомеханизма родов; признаки прогрессирующей ги­поксии плода, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.