Лечение гестоза средней степени тяжести

Обязательная госпитализация, но уже без варианта выписки. Пребывание в стационаре необходимо для интенсивного ком­плексного лечения и родоразрешения. Задачами госпитализации являются:

• оценка степени тяжести гестоза;

• выявление фонового заболевания, определяющего осо­бенности течения гестоза;

• исследование системы гемостаза, функции почек, пе­чени;

• оценка состояния фетоплацентарной системы (плода);

• решение вопроса о возможности пролонгирования бере­менности и избрание оптимального времени для родораз­решения;

• подготовка к родоразрешению с учетом изложенных выше факторов, а также акушерской ситуации (предлежа-ние плода, состояние родовых путей, зрелость легких, до­полнительные факторы риска);

• избрание метода родоразрешения.

В оценке степени тяжести гестоза следует обратить внима­ние на срок беременности, при котором впервые появились признаки этого осложнения, длительность его течения. Ран­нее начало и длительность течения гестоза во многом опреде­ляют степень его тяжести.

При решении вопроса о пролонгировании беременности следует учесть ультразвуковые признаки зрелости плаценты и их соответствие гестационному сроку. При преждевременном созревании плаценты возможны преждевременные роды или даже внутриутробная смерть плода.

Анализируя полученные лабораторные исследования, необ­ходимо принять в расчет не только наличие ДВС-синдрома, но и стадию его развития: хроническая, коагулопатия потреб­ления, подострая.

Кроме стандартного обследования, рекомендуемого при гестозе, используют дополнительные методы в оценке функ­ции почек:

• диурез;

• анализ мочи по Зимницкому, отражающий концентраци­онную функцию почек;

• особо важное значение имеет диагностика почечной не­достаточности. Для этого следует оценить относительную суточную плотность мочи. При плотности 1,008—1,010 — имеют место глубокие нарушения функции почек, что подтверждается повышенным содержанием остаточного азота, мочевины и креатинина в крови (свидетельство по­чечной недостаточности);

• определение суточной потери белка с мочой. Потеря бел­ка в пределах 1—3 г/сут свидетельствует о возможности гломерулонефрита, повреждении клубочковой фильтра­ции почек;

• наличие лейкоцитов в моче (5—20 и более в поле зрения) позволяет заподозрить пиелонефрит. Цилиндры (гиали­новые, зернистые) характеризуют поражение паренхимы почек. Микрогематурия подозрительна на гломерулонеф-рит.

Тяжелый гестоз чаще всего сочетанный, развивающийся на фоне гипертонической болезни или заболевания почек, по­этому необходимо выявить характер фоновой патологии.

Для оценки функции печени необходимо определить био­химические показатели, оценить не только наличие гипопро-теинемии, но и снижение содержания альбумина. Если его количество менее 40 % — это свидетельствует о снижении синтеза мелкодисперсной фракции белков, а также о потере альбумина с мочой, снижении функции печени, почек.

Лабораторные показатели крови и мочи при гестозе сред­ней степени тяжести оценивают не реже, чем 2—3 раза в не­делю.

Чем тяжелее гестоз, тем короче период лечения от поступле­ния в стационар до родоразрешения.

Лечение гестоза средней степени тяжести направлено на:

• восстановление ОЦК, нормализацию системы гемостаза и тем самым улучшение функции почек, печени, фето-плацентарной системы;

• устранение гипопротеинемии;

• снижение гипертензии после проведения инфузионноЙ терапии;

• улучшение функции печени.

Инфузионная терапия включает:

• реополиглюкин 400 мл с тренталом 5 мл;

• введение гепарина подкожно по 2500—5000 МБ через 6 ч в течение 3 сут или фраксипарина по 0,3 мл (2850 ME) 1 раз в сутки 5 дней;

• раствор глюкозы 10 % — 200,0 мл с эссенциале — 5,0 мл и раствором аскорбиновой кислоты 5 % — 5,0 мл;

• свежезамороженную плазму — 250,0 мл;

• глюкозоновокаиновую смесь — 200,0—400,0 мл.

В сутки вводят 800—1200 мл растворов. Длительная инфу-зионная терапия (в течение 4—6 ч) проводится "под защитой" дроперидола 10 мг, седуксена 10 мг внутримышечно.

В течение дня пациентка принимает внутрь один из антиаг-регантных препаратов (трентал по 200 мг 2 раза или курантил по 100 мг 2 раза), а также эссенциале (2 капсулы 3 раза во время еды).

Внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % по 5,0 мл 1— 2 раза в день.

На ночь внутримышечно вводят седуксен 10 мг или релани-ум по 10 мг или сибазон 10 мг.

При упорней гипертензии (диастолическое артериальное давление 100—105 мм рт.ст.) — клофелин 0,01 % — 0,5— 1,5 мл внутримышечно или метилдофа внутрь по 0,25 г 2—3 раза в день (терапия должна быть расписана по часам).

Следует подчеркнуть, что лечение артериальной гипертонии у беременных с гестозом следует проводить только на фоне инфузионной терапии, при возмещении ОЦК, ОЦП. Несмот­ря на нормализацию артериального давления, гестоз чаще всего прогрессирует. Чрезмерное снижение артериального давления опасно для плода.

Эффективность других методов терапии, таких как приме­нение донаторов оксида азота, кислородотерапия при средне-тяжелом гестозе, остается неподтвержденной.

При гестозе средней степени тяжести лечение сочетают с подготовкой к родоразрешению. Для подготовки плода к рож­дению назначают дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), что ускоряет созревание легких плода.

Досрочное родоразрешение обычно осуществляется путем кесарева сечения. При благоприятной акушерской ситуации возможно проведение родов через естественные родовые пути (см. главу 9).

Очень важно правильно оценить степень тяжести гестоза и не принять тяжелую форму гестоза с атипичным течением за гестоз средней степени тяжести, при котором можно продол­жить беременность в пределах 1—2 нед.

Для этого необходимо фиксировать внимание на сроке гес-тации, когда появились первые признаки гестоза, длительно­сти его течения, степени ЗВУР плода, симптомах полиорган­ной патологии и на диагностике характера ДВС-синдрома (хронический, подострый, гиперкоагуляция, коагулопатия по­требления).

Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение 3— 5 дней, после чего осуществляют клинико-лабораторную оценку состояния беременной и ее плода для решения вопро­са о возможности продолжения беременности или досрочного родоразрешения.

Если решается вопрос о кесаревом сечении, то операцию проводят в плановом порядке под эпидуральной анестезией или эндотрахеальном наркозе.

Для проведения родоразрешения через естественные родо­вые пути необходимы условия:

• головное предлежание;

• относительно удовлетворительное состояние матери и плода, позволяющее с определенной уверенностью наде­яться на благополучный исход родов;

• достаточная зрелость шейки матки (для чего используют введение препидила в виде, геля, содержащего проста-гландин Е₂);

• полная соразмерность плода и таза матери;

• компенсированная форма ФПН;

• компенсированная недостаточность функции почек и пе­чени.

При среднетяжелом гестозе головной мозг еще не вовлечен в патологический процесс.

В послеродовом (послеоперационном) периоде лечение гес-тоза продолжают не менее 1—2 сут.