Выявление ранних признаков гестоза

Задачами женской консультации в нашей стране являются на­блюдение за беременными женщинами и профилактика гес­тоза.

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, на­чиная с самых ранних сроков беременности (до 12 нед) и ро­дильницы. Выявление беременных проводится при обраще­нии женщин в женскую консультацию и при профилактиче­ских осмотрах.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обраще­ния, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 28 нед беременности — 2 раза в месяц (приказ Министерства здравоохранения России № 50 от 10.02.2003 г.). По показаниям — 1 раз в неделю. За время бе­ременности женщина должна посетить консультацию пример­но 6—8 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, часто­та осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала кон­сультацию в период дородового отпуска.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом и по показаниям другими специалистами (окулистом, эндокринологом и др.); при необ­ходимости — санирована.

При первом обращении женщины в консультацию по пово­ду беременности необходимо: произвести общий осмотр жен­щины, измерить рост, массу тела, окружность живота и раз­мер таза; произвести двуручное исследование, измерить диа­гональную конъюгату таза, измерить артериальное давление (на обеих руках) и определить состояние легких, сердца, пече­ни, почек и других органов. Провести УЗ И.

При каждом повторном осмотре беременной, кроме аку­шерского обследования (высота дна матки, окружность живота, сердцебиение плода, положение его и т. п.), необходимо измерить массу тела и артериальное давление (на обеих ру­ках), выявлять наличие скрытых и явных отеков.

После первого осмотра и взятия всех необходимых анали­зов, второй осмотр проводится через 7—10 дней. Желатель­но, чтобы женщина пришла вместе с мужем. Следует выяс­нить отношение супругов к беременности (желанная, непла­нируемая), объяснить наличие факторов риска (заболевания, инфекция, аномалии развития), предупредить о возможно­сти профилактической госпитализации, рассказать об осо­бенностях питания во время беременности, снабдить супру-, гов необходимыми брошюрами, где напечатана нужная информация.

Терапевт осматривает беременную женщину не менее 2 раз; за беременность: при первой явке и в 32 нед. Другие специа- • листы — по показаниям. При выявлении первых признаков начинающегося гестоза пациентку следует осматривать 2 раза в неделю. Если симптомы гестоза не исчезают, необходима госпитализация. Особое внимание должно быть уделено бере­менным с наличием факторов риска (экстрагенитальные забо­левания, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.).

При первом определении срока беременности необходимо согласовать его со сроком, предполагаемым самой женщиной. При каждом повторном осмотре беременной, кроме опроса и акушерского обследования, необходимо выявить наличие яв­ных и скрытых отеков, обращать внимание на правильность соблюдения женщиной режима труда, отдыха, питания и на выполнение соответствующего комплекса физических упраж­нений. Особое внимание следует уделить функциональной оценке состояния плода (шевеление, сердцебиение, предпола­гаемую массу).

Необходимо обращать внимание на самые ранние признаки начинающего гестоза.

1. Жалобы на повышенную потребность в жидкости (много пьет) и снижение количества выделяемой мочи, а также ник-турию. Если в норме ночью выделяется 20 % от суточного диуреза, при гестозе ночной диурез составляет 35—40 %.

2. Патологическая прибавка массы тела (скрытые отеки). Беременная с 20 нед гестации прибавляет в массе тела не 50 г/сут—350 г/нед, а 500—600 г/нед и более в сочетании со снижением диуреза.

После соблюдения диеты, "разгрузочных" дней (которые многие пациентки переносят с трудом) диурез на какое-то время нормализуется, затем вновь снижается, что свидетель­ствует о скрытых отеках.

3. Хотя многие авторы подчеркивают, что отеки не всегда являются патогномоничными признаками начавшегося гестоза, тем не менее следует обратить внимание на утренние оте­ки вокруг глаз, в области нижних конечностей, которые нель­зя отнести к гидростатическим.

4. Следует оценить изменение (повышение) артериального давления на небольшие психоэмоциональные раздражения ("гипертония белого халата") и/или в ответ на небольшие фи­зические нагрузки (тест с поворотом тела на правый и левый бок в горизонтальном положении в течение 5 мин; тест с из­менением положения: сесть, встать 20 раз). У здоровой бере­менной артериальное давление практически не изменяется, у беременной с начавшимся гестозом артериальное давление повышается на 15—20 %.

5. Особо важное значение имеет повышение диастоличе-ского артериального давления (125/90 мм рт.ст.), что указы­вает на повышение периферического сосудистого сопротив­ления.

6. О нарушении микроциркуляции свидетельствует проба с поднятием рук над головой. В течение 20—30 с женщине предлагается поднять вверх руки и сжимать кисти в кулак, по­сле чего руки опускаются. Побледнение конечностей, появле­ние парестезии указывает на определенные нарушения перифе­рического кровообращения.

7. Особое внимание следует уделять выявлению артериаль­ной гипертензии по отношении к исходному артериальному давлению (до беременности, в ранние сроки гестации, в 10 нед беременности, когда артериальное давление должно быть самым низким за всю беременность).

8. Такие известные симптомы, как протеинурия, суточная потеря белка с мочой более 300 мг/сут, гипопротеинемия (со­держание белка в плазме крови менее 65 г/л) являются более поздними симптомами уже развившегося гестоза, требующего госпитализации беременной в стационар.

9. Гестоз начинается с повышения проницаемости плацен­ты для нейроспецифических белков плода, что происходит в 22 нед гестации и позже, поэтому у женщины с факторами риска по развитию гестоза необходимо в 19—20 нед беремен­ности провести полное исследование фетоплацентарной сис­темы с помощью допплерометрии, а у матери — повторное ге-мостазиологическое исследование.

В дальнейшем оценку роста плода и изменения гемостазио-граммы сопоставляют с первым оценочным исследованием, произведенным в I триместре беременности.

При гестозе первичным звеном поражения является сосуди-сто-тромбоцитарное, поэтому важно исследовать адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов с АДФ, коллагеном и ристомицином. Тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, ги-перпротромбинемия относятся к признакам прогрессирующей

гиперкоагуляции. В отличие от нормально протекающей бере­менности, когда также наблюдается гиперкоагуляция, при гестозе угнетается активность антикоагулянтов (снижение ак­тивности антитромбина III), а также уменьшается количество тромбоцитов, которые не только расходуются на процессы об­разования рыхлых тромбов в системе микроциркуляции, но и разрушаются, когда на их мембранах фиксируются циркули­рующие иммунные комплексы.

10. Повышение вязкости крови отражает гематокритное число. Если его нормальное значение во время беременности составляет 30—32 %, то повышение от 33 до 42 % считается патологическим (чем выше, тем хуже).

11. Периодически после 20 нед гестации необходимо из­мерять суточный диурез. Это может делать сама беремен­ная женщина и результаты выпитой и выделенной жидко­сти предоставлять врачу при посещении женской консуль­тации.