Хронический бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика

Хронические неспецифические заболевания лёгких. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагно­стика.Профилактика. Лечение.Кашель не менее 3 - х месяцев в году, не менее 2 - х лет подряд. При исключении других заболеваний, при которых характерен кашель - хронический бронхит.С обструкцией и без,первичный и вторичн.

Обструктивный бронхит. Если дистальный, то основной симптом связан с воздушной ловушкой (при вдохе воздух попадает в альвеолы, во время выдоха бронхи укорачива­ются, приобретают вид гофрированной трубки и воздух обратно не проходит, повышается объем остаточного воз­духа, повышается давление. Это происходит до тех пор, пока давление не будет достаточным, чтобы преодолеть сопротивление укороченных бронхов. Развивается ишемия и дистрофические изменения, рано развивается эмфизема. Основной симптом одышка. Кашель не характерен для дистального бронхита. Это 5% от всех ХНЗЛ. В качестве этиологического фактора курение и аэрополютанты (проф­вредности).

Бронхи инфицируются, поддерживающим фактором ста­новится пневмококк, гемофильная палочка, пневмотроп­ный вирус.

Клиника Боль и тяжесть в правом подреберье (печень), отеки, асцит. Легочное сердце развивается при повышен­ной нагрузке на правый желудочек, из - за редукции сосу­дов в системе легочной артерии в ней повышается АД до 30-40 мм рт.ст. Это уже достаточно для возникновения ги­поксии. Чисто дистальный бронхит - большая редкость. При аускультации ничего не слышно, только ослабление дыхания.

При проксимальном много хрипов, перкуторно коробоч­ный звук. Снижение ОФВ 1 раньше всего говорит об об­струкции. Также снижается МОС вдоха и МОС выдоха, МВЛ также. Исследование: 2 вдоха беротека или салбута­мола, через 15 мин. вновь записать спирограмму. Если по­вышается на 20 - 25%, имеет место бронхоспазм.

Обструкция: 1) Спазм, 2) Отек слизистой бронхов, 3) Скопление секрета в бронхах. Это бывает при воспалении, 4) Менее существенна трансудация в просвет бронха, на­пример, при отеке легких (сердечная недостаточность), много влажных хрипов. 5) Склероз стенки бронха. Признак - грудная клетка неподатлива, лечить пока не могут.

При хр. бронхите изначальная этиология неинфекционная, инфекция присоединяется потом. В основном пневмококк, гемофильная палочка, могут быть вирусы респираторной группы - они персистируют, слущивается эпителий - от­крывается дорога для бактерий. Также могут быть дрожжи и грибы.

Посевы: Цитологическое исследование мокротыРентген почти ничего не дает - только усиление легочного рисунка. Интерстициальная пневмония по сути - осложненный бронхит. Необходимо дифференцировать от аллергиче­ского воспаления - при нем не бывает озноба, пота. В ал­лергической мокроте преобладают эозинофилы (до 70%), нейтрофилов мало.

Если усиление кашля и мокроты без других признаков, в мокроте мало гнойных клеток - катаральный бронхит. Са­мый тяжелый хронический гнойный обструктивный брон­хит в фазе обострения. Самый легкий - хронический ката­ральный необструктивный. Необструктивный катаральный длится десятилетиями без особых последствий. При дру­гих могут образовываться вторичные бронхоэктазы, ци­линдрические и веретнообразные. Это субсегментарные бронхи, могут и меньшие. Клиника: стабилизация кашля. Мокроты много нет, "сухие бронхоэктазы". Нередко кро­воточат, часто мокрота с прожилками крови. Рак бронха - у курильщиков в 8 раз чаще. Эмфизема тоже исход.

Вторичный хронический бронхит возникает вторично, где имеется, например, фиброзно - кавернозный туберкулез, то есть где нарушен дренаж. Описан у лиц после удаления участков легких, в полях пневмосклероза, особенно в ниж­них долях. Может быть при карциноме легких.

Лечение Если курит всю жизнь, и уже наступили необра­тимые изменения, то запрещать курить бесполезно - не поможет. Но если курит меньше 20 лет подряд, то есть не­обратимых изменений еще нет, - бросить курить, одно­значно. Если профессия вредная - сменить. Закаливание. Начинать с обтираний, массаж спины махровым полотен­цем между лопаток. Бронхоспазмолитические препараты. Если необструктивный - во время обострения достаточно эуфилина в таблетках 2 раза в день. Если обструктивный - то более сильные препараты, лучше селективные. Если есть еще ИБС, симпатомиметики лучше не надо, лучше холинолитики, например, атровент, если есть сопутствую­щая глаукома - наоборот. Муколитические препараты. Грудные сборы, другая фитотерапия (шалфей, ромашка, череда, исландский мох). Если мокроты совсем мало - их не надо. Если кашель непродуктивный, объяснить, что ста­раться много кашлять не надо.

Антибиотики (синтетические пенициллины), через 10 дней перейти на сульфаниламиды пролонгированного дей­ствия (до 3 - х недель). Антиоксиданты практически всем показаны, применять месяцами: витамин "С" по 300 мг в день, также на 3 приема. Из физиотерапии в фазу обостре­ния банки, массаж

Хроническая пневмония -полиэтиологическое заб. Этиология, в неблагоприятных случаях развивающаяся по схеме острая - затяжная - хроническая пневмония, ателек­тазы различного генеза, включая врожденные, последствия аспирации инородных тел в бронхи, к которым примыкают пневмонии с хронической аспирацией пищи, жидкости и желудочного содержимогоИз эндогенных факторов сле­дует назвать транзиторный иммунный дефицит, времен­ную цилиарную дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных структур,курение. В патогенезе формирова­ния пневмосклероза ведущую роль играют нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. В связи с этим пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не со­путствует воспалительному процессу. Хронический воспа­лительный процесс в структурно нарушенных и функцио­нально неполноценных бронхах реализуется и поддержи­вается бактериальной флорой.

Клиника:интоксикации нет. Реже общее недомогание, утомляемость, снижение аппе­тита и др. Температура тела у большинства больных нор­мальная. К постоянным симптомам болезни относятся ка­шель(сухой и влажный), выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Сухой в начале обострения болезни, в дальнейшем влажный. Количество мокроты может быть разным, коррелируя с интенсивностью кашля,в фазе обо­стрения мокрота м.б. гнойной или слизисто-гнойной, а в ремиссии - слизистой или слизисто-гнойной.

При перкус­сии над зоной поражения притупление перкуторного звука,ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдо­хом. При аускультации средние и мелкопузырчатые влаж­ные хр.Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, ос­ложненной бронхообструктивным синдро­мом.

Бронхография является основным методом диагно­стики, выявляющим локализацию, объем и характер пора­жения бронхов при ХП. Изменения гемограммы отмеча­ются лишь при обострении болезни (умеренный лейкоци­тоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличе­ние СОЭ.Течение ХП хар-ся сменой ремиссий и обостре­ний. Ликвидация обострения занимает от 2 до 6 нед и бо­лее.

ЛечениеАнтибиотикотерапия при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладаю­щих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболева­нии используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др.Муколитическая терапия. Наиболее активное муколи­тическое действие-N-ацетилцистеин и его аналоги. Удов­летворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).Физиотерапия,бальнео- и грязелечение. Лечебная бронхоскопия применяют при бронхообструк­ции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохране­нии гнойного эндобронхита.Дренаж и вибрационный мас­саж грудной клетки являются основными и высокоэффек­тивными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП Хирургическое лечение наиболее показано больным с до­левыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.Санаторное лечение

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктазы – необратимые локальные расширения бронхов с изменением структуры их стенок. Форма расши­ренных бронхов различна, чаще наблюдаются цилиндри­ческие и мешотчатые бронхоэктазы. Они могут быть (ог­раниченными, в одном сегменте и доле легкого) или рас­пространенными (захватывают целое легкое и даже оба легких). Чаще бронхоэктазы наблюдаются в нижних долях легких.

Различают врожденные и приобретенные бронхоэктазы. Приобретенные бронхоэктазы развиваются, после различ­ных бронхолегочных заболеваний и при синдроме бронхи­альной обструкции любого генеза. Изменение стенок бронхов обычно начинается с воспалительного процесса и заканчивается разрушением их мышечного и соединитель­нотканного каркаса, утолщением и нередко изъязвлением слизистой оболочки. Повышение внутрибронхиального давления бывает обусловлено сужением бронхов, скопле­нием в них секрета, длительным кашлем. путь возникнове­ния бронхоэктазов – механическое расширении бронхов при развитии ателектаза легкого или уменьшении объема паренхимы с последующим присоединением вторичной инфекции.

Клиника. При сухих бронхоэктазах клинические сим­птомы часто отсутствуют; иногда может возникать легоч­ное кровотечение. В большинстве случаев в пораженных бронхах развивается периодически обостряющийся ин­фекционный процесс. Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой иногда обильной, "полным ртом". Нередко наблюдается определенная регу­лярность возникновения приступов продуктивного кашля – он беспокоит больных по утрам при вставании, и по ве­черам, в постели, в остальное время суток кашель может отсутствовать. При обострениях инфекционного процесса количество мокроты увеличивается и достигает 50-100 мл. в сутки и более.

В ряде случаев мокрота приобретает неприятный, иногда зловонный запах, содержит примесь крови. При отстаива­нии такая мокрота разделяется на 3 слоя: внизу скаплива­ется густой гной, в середине мутно-зеленоватая серозная жидкость, сверху слизисто-гнойная пена. Обострения ин­фекционного процесса сопровождается подъемами темпе­ратуры тела особенно по вечерам, лейкоцитозом с нейтро­фильным сдвигом, увеличение СОЭ.

Нередко наблюдается отдышка, усиливающаяся по мере прогрессирования болезни, развитие хронического брон­хита и эмфиземы легких, похудание, ухудшение аппетита, цианоз губ. В результате гнойной интоксикации и дыха­тельной недостаточности ногти приобретают форму часо­вых стекол, а концевые фаланги пальцев рук – форму ба­рабанных палочек. У длительно болеющих при перкуссии – коробочный оттенок или притупление перкуторного звука; при аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, иногда влажные на ограниченном участке легкого. У некоторых больных периодически возникает легочное кровотечение.При многолетнем течении и про­грессировании заболевания могут развиваться амилоидоз внутренних органов, легочное сердце с исходом в легочно-сердечную недостаточность

Лечение больных с бронхоэктазами комплексное, с ис­пользованием терапевтических бронхоскопических, а при необходимости – хирургических методов. необходимо обеспечить хорошее опорожнение бронхиального дерева от патологического содержимого с помощью дыхательных упражнений, перкуссионного и вибрационного массажа и пасторального дренажа. С целью разжижения густой и вязкой мокроты назначают препараты йода, ацетилцистеи­новую кислоту, ингаляции щелочных и протеолитических средств. Для борьбы с инфекцией применяются антибио­тики широкого спектра действия (ампициллин, тетрацик­лин) и сульфаниламидные препараты (бисептол); опти­мально определение чувствительности к ним микрофлоры. Большое значение имеет санация бронхов при бронхоско­пии.Радикальное лечение возможно только оперативным путем. К оперативному вмешательству обычно прибегают когда неэффективно консервативная терапия или при раз­витии легочного кровотечения.