Острый гематогенный остеомиелит в детском возрасте (этнология, клиника, лечение, профилактика, исходы).

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит обычно наблюдается в детском и юношеском возрасте (8—17 лет). Начинается внезапно как тяжелое инфекционное заболевание, нередко после охлаждения или ушиба. Иногда наблюдаются предвестники — общее недомогание, ломота в суставах, головная боль. Температура повышается до 39—40° с ознобом, пульс становится частым, сознание затемнено.В первые дни местные симптомы могут отсутствовать. Затем в области пораженной кости (чаще длинной трубчатой — бедра, плеча и др.) появляются припухлость, покраснение кожи, боли. При прорыве гноя наружу температура падает, общее состояние больного улучшается.В первые дни заболевания диагноз труден. Рентгенологическое исследование обнаруживает типичную для остеомиелита картину (полости в кости, секвестры, утолщение надкостницы) не раньше, чем через 2 недели после начала заболевания. При осложнениях остеомиелита могут развиться гнойные воспаления суставов (артриты), переломы кости, вывихи, контрактуры, сепсис.При длительном течении остеомиелита поражаются и внутренние органы. Острый остеомиелит часто переходит в хронический, давая периодические обострения. Некоторые формы остеомиелита протекают с самого начала как хронические; при них, если нет задержки гноя, температура тела нормальна, болей может не быть или они бывают по ночам, с переменой погоды; мягкие ткани над пораженной костью уплотнены, несколько отечны, вокруг свищей воспалены. Обострение хронического остеомиелита протекает, как начало острого.

Лечение остеомиелита

Лечение острого остеомиелита заключается в энергичном применении антибиотиков, с введением которых смертность от остеомиелита резко снизилась.В ряде случаев часто приходится прибегать к хирургическому лечению (разрез мягких тканей и надкостницы над очагом воспаления). При хроническом остеомиелите, а также при остеомиелите после открытых и огнестрельных переломов при операции удаляют секвестры с последующим закрытием секвестральной полости.

Вопрос№140.

У детей и подростков ярко выражены периоды активного анато-мо-физиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих органов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возрасте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случайного или одномометного) пускового механизма это состояние характеризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выраженных клинических и функциональных нарушений к более тяжелой патологии.
Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артропатия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышечная дисфункция и др.
С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функционированию, ВНЧС не имеет конгруэнтно соприкасающихся поверхностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочле-новых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и заднего «валиков», разделенных перешейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность геометрии суставных поверхностей и их прочих свойств.
Суставная капсула ВНЧС представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигательного аппарата не рвется даже при вывихе сустава. Растяжению суставной капсулы в основном препятствуют экстракапсулярные связки, состоящие из фиброзной неэластичной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается.
В результате быстрого роста скелета связочный аппарат ВНЧС приходит в состояние постоянного перерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется, а длительное перерастяжение приводит к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном опускании нижней челюсти суставная головка может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положение привычного подвывиха или полного вывиха. В результате перерастяжения связочного аппарата суставной капсулы развивается привычный подвывих или полный привычный вывих, что влечет за собой постоянную повышенную механическую нагрузку на сустав.
Хроническое механическое раздражение всех элементов ВНЧС может вызвать острое воспаление, которое при несвоевременном лечении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дистрофического процесса. Глубокие морфологические изменения незрелых элементов ВНЧС являются следствием длительно существующего привычного подвывиха или полного вывиха и носят вторичный характер. Возникновению функциональных заболеваний ВНЧС у детей и подростков могут способствовать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая патология соединительной ткани.
Наиболее часто все нозологические формы заболеваний при нормальной окклюзии встречаются у девочек в возрасте 12—14 лет и сочетаются с генерализованной гипермобильностью суставов опорно-двигательного аппарата, плоскостопием и сколиозом различной степени выраженности у 60 % таких детей.
Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложения в возрасте 12—14 лет. Из анамнеза выявляется наличие «щелчков», существующих в течение нескольких лет в области ВНЧС, возникающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Редко выявляется незначительная асимметрия за счет гемиги-пертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наиболее часто наблюдается двустороннее поражение ВНЧС. При клиническом осмотре и пальпации области ВНЧС отмечают увеличение экскурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опускании ее различной степени выраженности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смещение нижней челюсти при максимальном ее опускании). При одностороннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем — сначала в сторону менее пораженного сустава.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования: рентгенологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном положении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фонографического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.
Детям с сопутствующей патологией или дисфункцией суставов опорно-двигательного аппарата показана консультация травматолога-ортопеда.
На томограммах при привычном положении нижней челюсти выявляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с передним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологического процесса. На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется увеличение экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вершины суставного бугорка.
При анализе электромиограмм обнаруживается повышение силовой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравнению с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдельные высокоамплитудные и кратковременные колебания, которые соответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.
Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекторию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе ВНЧС у всех детей происходит резкое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографиче-ское исследование является неин-вазивным, безболезненным методом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.
Лечение комплексное, определенными курсами. Детям необходимо назначать меры общеохранительного типа (щадящая диета), противовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (сали-цилаты, антигистаминные, препараты кальция) и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физиотерапии (без лекарственных препаратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо продолжать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутрисуставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не проводят.
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с привычным подвывихом или полным привычным вывихом позволяет предотвратить развитие воспаления ВНЧС и получить длительный клинический эффект.
Острый артрит ВНЧС встречается и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при открывании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиирую-шую в ухо, височную область и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максимальном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал внимания. Болевой симптом проявляется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др).
При клиническом осмотре конфигурация лица не изменена, припухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Открывание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болезненна.
На томограммах сустава при привычном положении нижней челюсти видно увеличение ширины суставной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение размера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберегают сустав, исключая обычную нагрузку.
Электромиографическое и фонографическое исследования при остром артрите не проводят.
При расчете аксиограмм выявляется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.
Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспаления. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспалительной терапии, включающей сульфаниламиды, салицилаты, антигистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на область ВНЧС, терапевтические процедуры (в период острого воспаления инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию и электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиотерапии проводят через месяц, а затем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диагностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей степени выраженности.
Хронический артрит ВНЧС по частоте поражения занимает второе место после привычного подвывиха и наиболее часто диагностируется в возрасте 14—15 лет. Из-за отсутствия болевого синдрома дети и подростки обращаются за врачебной помощью уже с возникшими деструктивными изменениями в суставе, что затрудняет проведение лечебных мероприятий.
Из анамнеза у детей с хроническим артритом можно выявить наличие длительно (до 2 и более лет) существующих «щелчков». К врачу дети обращаются с жалобами на ограниченное открывание рта, чувство скованности в области сустава.
При клиническом осмотре пациента выявляется ограничение открывания рта до 2—4 см. Движения нижней челюсти теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании нижней челюсти отмечается суставной шум в виде «хруста».
На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется ограничение экскурсии суставной головки нижней челюсти, на томограммах ВНЧС при привычном положении нижней челюсти выявляются уменьшение размера суставной щели, порозность суставной головки и нарушение целости компактной пластинки в отдельных участках. Все эти изменения свидетельствуют о грубых изменениях элементов ВНЧС.
На электромиограммах — увеличение амплитуды надподъязычных мышц, что связано с перераспределением силовой нагрузки между двумя группами жевательных мышц (синергистами и антагонистами), и снижение амплитуды жевательных и височных мышц при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии, т.е. признак снижения силовой активности этих мышц.
На фонограммах при хроническом артрите — низкоамплитудные колебания большой длительности, характеризующие шумовые явления в виде «хруста» при открывании рта. При анализе аксиограмм выявляется уменьшение угла суставного пути по сравнению с нормой.
Лечебные мероприятия при хроническом артрите для предупреждения обострения процесса и перехода его в юношеский деформирующий артроз проводят курсами каждые 4—6 мес в течение 2 лет.
Всем детям назначают щадящую диету, мазевые повязки на область ВНЧС. Дети с функциональными формами поражения ВНЧС должны находиться на диспансерном учете. Все лечебно-профилактические мероприятия проводятся курсами (см. Диспансеризация детского населения у стоматолога). Средняя продолжительность наблюдения в условиях диспансеризации 4— 5 лет.

Вопрос№141.

Ортодонтическая и ортопедическая помощь при врожденных и приобретенных

дефектах челюстно-лицевой области

Дефекты ЧЛО м.б. врожденными и приобретенными. Все они резко нарушают ф-ции зубочел-й сис-мы (жевание, дыхание, глотание, речь) = > вторичная деформация чел-х костей, зубных рядов, нарушается взаимоотношение зубных рядов, ф-ция ВНЧС.

Наиболее часто встречаются врожденные дефекты – расщелины губы, альвеолярного отростка, неба. Дети с врожденной расщелиной должны с момента рождения находиться на диспансерном учете, получать комплексное лечение. Специал-я помощь д.б.оказана до 1го кормления.

Т.В.Шарова в первые часы изготовить преформированную пластинку. Для этого эластичной массой снимается оттиск с верх чел, отливается гипсовая модель, к-я затем распиливается по линиям расщелины на фрагменты, к-е составляются в правильное положение в 3х плоскостях и соед-ся между собой пластинкой из любого базисного материала. Преформированная пластинка напоминает базис пластнчатого протеза или пластмассовую индифид-ю ложку. В переднем отделе ортопед-го аппарата вваривается метал-я фиксирующая петля из проволоки (d = 0,6 мм), с помощью к-й аппарат фиксируется лейкопластырем к эластичной давящей повязке.

При значительном смещении фрагментов, последовательно проводится несколько преформаций и готовится несколько пластинок. Очень удобно заранее заготовить комплекты ортопед-х аппаратов (преформированных пластинок). Они готовятся с учетом вида и типографии дефекта, веса ребенка и величины сагитального несоответствия сегментов.

Набор Т.В.Шаровой сос-т из 600 аппаратов. Исп стандартного набора значительно облегчает работу: иск-ся нежелательный этап – снятие оттиска.

Дети с фрожденными расщелинами нуждаются в многоплановой и многоэтапной помощи. После выписки ребенка из роддома профодится работа по подготовке к оперативным методам лечения. Основной задачей остается репозиция неправильно расположенных фрагментов чел, осбенно межчел-ю кости при двусторонних расщелинах. Т.В.Шарова предлагает исп разборный ортопед-й аппарат, сос-й из назубодесневой пластинки и носового пелота, соед-х м/у эластическими кольцами. Сложный и травматический метод (возможны носовые кровотечения), им лучше пользоваться в стационарах. Срок пользования – 4 -12 мес. После целесообразно готовить выбрирующий обтуратор для тренировки мышц мягкого неба, к-й сос-т из части, располагающейся на твердом небе, выполненной из базисной пластмассы и эластичной части, покрывающей мягкое небо. Под базисом в обл тв неба создается пространство, к-е способствует расправлению небных отростков. В обл преформированного мягкого неба на гипсовой модели создаются отверстия, в к-е поместится эластическая пластмасса и получится «массажная щетка». Эластическая часть должна заканчиваться на Ур-не ниж края язычка.

Перед уранопластикой проводят репозицию фрагментов с помощью специал-го аппарата. Он сос-т из пластинки, располаг-ся на тв небе (под плстинкой целесообразно создать «шаблонное пространство») и пластмассовой каппы, располаг-ся на межчел-й кости. В обл клыков – комбинированный вин под углом 45° к окклюзионной плоскости. Часть винта, действующая в сагиттальном направлении, находится в мксимально раздвинутом сос-и. Для неравномерного трансверзального перемещения чел-х фрагментов в дистальном участке пластинки вваривается стопор. На первом этапе активируется часть винта, в трансверзальном направлении, с целью создания достаточного места для перемещения мечел-й кости. Затем с помощью сагитально действующей части винта репонируется межчел-я кость.

После уранопластики дети нуждаются в длительном ортодонтическом лечении, как правило, до окончания формирования костей лицевого скелета. После окончания формирования костей лицевого скелета оставшиеся дефекты исправляются протезным способом.

Приобретенные дефекты возникают в рез-те травмы, воспал-х процессов, оперативных вмешательств и нек-х забол-й.

Детям необходимо изготавливать формирующие и замещающие протезы. Протезные конструкции не должны задерживать роста чел и развития зубных дуг => либо совсем искл специал-е фиксирующие приспособления, либо они готовятся так, чтобы минимально нагружать оставшиеся зубы.

Дефекты тв неба и мягкого неба приобретенные и врожденные м.б. и у взрослых, если по к-т причинам не проводились хир-е метода лечения. У взрослых они как правило, закрываются обтураторами различных конструкций.

Обтуратор Л.В. Ильиной-Маркасян сос-т из 2х частей: небной пластинки накладываемой на тв небо (готовится из тв пластмассы), и обтурирующей части.

Обтуратор З.Н. Померанцевой-Урбанской сос-т из 2х частей (обе части готовятся из тв пластмассы). В обтурирующей части монтируются два рпостых клапана, изготовленных из целлулойдной пластинки. Один клапан располагается со стороны п.р. (работает при выдохе), другой – со стороны полости носа (работает при вдохе).

Обтуратор Ильиной-Маркасян применяется при эластичном мягком небе (чаще при врожденных расщелинах), а обтуратор Померанцевой-Урбанской – при рубцово-измененном мягком небе.

Поэтапное лечение детей с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба (Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников, 1991).

I этап. Изготовление и наложение преформированного ортопед-го аппарата (возможно испол-е стандартных пластинок) -> Догоспитальный период, IV этап. Детская стом поликлиника (ортодонтическое отделенеи) - > 1.Госпитализация, V этап. Стационар (детское отделение) -> Уранопластика; 2.Создание естесвтенной костной основы твердого неба и исправление деформации хрящевого отдела носа с помощью ортодонтический аппаратов; 3. Сближение и удлинение половин расщепленного мягкого неба, восстановление его ф-ции <- Лечебная физ-ра, массаж, логопедич-е обучение.

II этап. Догоспитальный период. Дет стом поликлиника (ортодонтическое отделение) - >Получение оттисков и изготовление индивид-го ортопед-го аппарата для замыкания альвеолярной дуги.

III этап. Госпитализация. Стационар (дет отделение) - > Одновр-е выполнение хейлопластики и корригирующей ринопластики при одно- и двусторонней расщелине