Осложненного течения злокачественной опухоли.

Вопрос№129.

Сосуднстыс опухоли у детей (гемангиома, лимфангиома). Классификация,

Клиническая картина, выбор метода лечения.

Классификация:

В соответствии с имеющимися классификациями гемангиомы челюстно-ли­цевои области делят таким образом:

1. По происхождению: врожденные (95-96 %) и приобретенные, которые ча­ще всего возникают после травматических повреждений мягких тканей.

2. По глубине расположения: поверхностные и глубокие (не деформирующие ткани).

3. По месту расположения: в мягких тканях и костях (внутричелюстные ге­мангиомы).

4. По строению: капиллярные, или простые; кавернозные, или пещеристые; гроздьевидные, или ветвистные; смешанные.

5. По сосудам, из которых происходят гемангиомы: артериальные, венозные, артерио-венозные.

Клиника.

Симптомами поверхностных гемангиом являются: ярко-красный с синюшным оттенком цвет кожи; симптом наполнения-запустевания, что проявляется исчезновением или спадением опухоли при надавливании на ее поверхность пальцем и появлением её после прекращения давления; повышение температуры тканей в области гемангиомы сравнительно с симметричным участ­ком; выпячивание опухоли над рельефом кожи или слизистой оболочки (кроме капиллярных).

Глубокие гемангиомы располагаются в мягких тканях и костях челюстей. Наиболее информативным диагностическим критерием является пункция, при которой наблюдается свободное заполнение шприца кровью. В некоторых случаях кровь получают и при лимфангиоме, но, в отличие от гемангиомы, жидкость будет с бу­рым оттенком. Для установления диагноза используют термовизиографию, УЗИ, рентгенографию (при внутрикостных гемангиомах), компьютерную томографию, МРТ. Иногда при изучении зоны расположения гемангиомы в полостях выявля­ют флеболиты. Флеболиты ("венозные камни") — это округлой формы беловатые образования до 1 см в диаметре, относительно часто рентгеноконтрастные (рис. 108), на УЗИ — эхонегативные. Флеболиты состоят из наслоений органических и неорганических соединений, при разрезании крошатся.

Методы лечения применяются в зависимости от формы ге­мангиомы:

— капиллярные — склерозирование 70 % раствором спирта, трихлоруксусной кислотой с 2 % раствором лидокаина, преднизалоном, диатермокоагуляция, криодеструкция, селективный фототермолиз, хирургическое удаление, при боль­ших размерах — ликвидация дефекта кожи с использованием местных тканей;

— "винные пятна" — рентгенотерапия, селективный фототермолиз, при не­больших участках поражений — их иссечение с последующим замещением де­фекта местными тканями;

— кавернозные — преимущественно склерозирующие методы лечения. При быстрорастущих геманпюмах, а в особенности глубоко расположенных, исполь­зуют метод эмболизации сосудов, прошивание по Крогиусу (в особенности у ма­леньких детей, которым противопоказано проведение эмболизации). После этих вмешательств, способствующих прекращению роста, а также уменьшению объе­ма опухоли, проводится удаление измененных тканей;

— смешанные — первое место занимают хирургические методы, предусматри­вающие поэтапное или полное удаление опухоли. При быстро увеличивающихся больших гемангиомах комбинируют эмболизацию сосудов, рентгенотерапию, склерозирование с хирургическим удалением;

— костные гемангиомы — хирургическое удаление измененной кости, введе­ние КЛ-3 в полость опухоли.

Лимфангиомы.

Классификация:

1. По этиологии:

— врожденные;

— приобретенные (лимфокисты).

2. По строению:

— капиллярные;

кистозные и поликистозные

3. По распространению:

- локальные

- диффузные.

4.По влиянию на близлежащие ткани
и органы:

-с нарушением функции;

-без нарушения функции;

-без деформации тканей челюстно-лицевой области;

-с выраженной деформацией тканей челюстно-лицевой области.

Клиника.

Излюбленная локализация — мягкие тка­ни лица, шеи и языка. Опухоль характеризуется медленным, но прогрессирую­щим ростом.

— Капиллярные это безболезненная, тестообразной консистенции, возвышающая­ся над окружающими тканями опухоль. Она напоминает пропитанную жид­костью ткань без четких границ, плавно переходящую в здоровые близлежащие ткани, может давить на подлежащие ткани и служить причиной деформации кос­тей. В некоторых случаях при атрофии подкожной жировой клетчатки наблюда­ется выраженный сосудистый рисунок подкожных вен.

— Признаком поликистом или кавернозных лимфангиом является асимметрия челюстно-лицевой области за счет безболезненного новообразова­ния мягкоэластической тестообразной консистенции, кожа над ним бледная. При поверхностно расположенных опухолях наблюдается флюкту­ация. Обычно поликистома занимает 2-3 анатомические области, одиночные кисты встречаются очень редко. Поликистомы, располагающиеся в участке дна ротовой полости, приводят к нарушению функции дыхания, глотания. В таком случае необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Лечение.

Сложности комплексного лечения детей с кистозными формами лимфангиом челюстно-лицевой области обусловлены топографо-анатомическими и возрастными особенностями, сома­тическим состоянием больных. Основ­ной вид применяющейся при поликистоме операции — цистотомия, иногда в несколько этапов, с дальнейшим продолжительным дренированием полости.

Вопрос№130.

Доброкачественные опухоли челюстных костей у детей. Классификация по А. А. Колесову Особенности диагностики опухолей челюстных костей у детей. Клиника, рентгенологическая картина, лечение.

Классификация по А. А. Колесову:

Опухоли

Доброкачественные

А. Остеогенная группа

1. Хондрома

2. Остеобластокластома (центральная и перифериическая

3. Остеоид-остома

4. Остеома

Б. Неостеогенная группа

1. Миксома

2. Фиброма

3. Гемангиома

4. Неврофиброма

5. Неврилеммома

6. Холестеатома

В. Одонтогенная группа

1. Адамантинома

2. Одонтома мягкая

Злокачественные опухали.

А. Остеогенная группа

1. Хондросаркома

2. Остеобластосаркома

3. Остеогенная саркома

Б. Неостеогенная группа

1. Миксосаркома

2. Фибросаркома

3. Гемангиосаркома

4. Гемангиоэндотелиома

5. Саркома Юинга

6. Ретикулярная саркома

7. Миелома

Опухолеподобные образования

А. Остеогенная группа

Фиброзная дисплазия (однокостная, многокостная, херувизм)

Деформирующий остеоз

Б. Неостеогенная группа

Эозинофильная гранулема

В. Одонтогенная группа

1. Радикулярная киста

2. Фолликулярная киста

3. Одонтома твердая

4. Цементома

Остеома— медленно растущая доброкачественная опухоль, построенная из хорошо дифференцированной зрелой костной ткани. Эта опухоль выявляется чаще после 15 лет и в более старшем возрасте. Клиническая картина. Развиваясь из кости челюсти, остеомы вызывают постепенное утолщение соответствующего участка, приводя к деформации челюсти, косметическим и функциональным нарушениям. Достигая иногда большого размера, опухоль не вызывает боли. Клиническое течение опухоли зависит от ее локализации, размеров и направления роста. Опухоль может располагаться центрально и периферически (А.А. Колесов). Сдавливая сосудисто-нервный пучок в области нижней челюсти, опухоль может вызывать неврологическую симптоматику (боли, парестезии и др.). Развитие остеомы на верхней челюсти может приводить к экзофтальму, затрудненному носовому дыханию (при распространении на пазухи носа). При поражении покровных костей черепа может проявляться неврологическая симптоматика (головная боль, другие функциональные расстройства). При поражении ВНЧС отмечаются нарастающее ограничение опускания и затруднение боковых движений нижней челюсти. Кости лицевого скелета и черепа могут иметь несколько очагов поражения и сочетаться с поражениями других костей скелета.

Лечение. Удаление опухоли в пределах здоровой кости. Показаниями к операции являются боль, большой размер опухоли, нечетко установленный клинико-рентгено-логический диагноз.

Синдром Гарднера — наследственный симптомокомплекс, проявляющийся множественными остеомами лицевых, плоских и трубчатых костей, диффузным полипозом прямой и ободочной кишки, опухолями мягких тканей (липомы, фибромы, эпителиальные кисты). Встречаются также сверхкомплектные зубы, одонтомы.

Лечение только хирургическое. Оперативное вмешательство заключается в радикальном иссечении опухоли в пределах здоровой кости. Операция показана в тех случаях, когда остеома вызывает функциональные или косметические нарушения в ЧЛО.

Хондрома — опухоль, состоящая из зрелой хрящевой ткани. Наблюдается преимущественно у детей школьного возраста. Хондромы бывают одиночными и множественными. В челюстных костях они обнаруживаются, как правило, в виде солитарного узла. В зависимости от расположения по отношению к кости их принято разделять на центральные и периферические (эн- и экхондромы).

Хондромы бывают одиночными и множественными, способны к рецидивированию и озлокачествлению (хондросаркома). Опухоль может смещать зубы и нарушать прикус, но не вызывает подвижности зубов. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, не изменена. Хондрома деформирует верхнюю челюсть первоначально в сторону твердого небаРентгенологически видна плотноватая тень новообразования, корни зубов не резорбированы, опухоль имеет бесструктурную тень неравномерной плотности.

Диагноз затруднителен, и ставят его часто на основании типичной локализации для этого вида опухоли, окончательно устанавливают после биопсии (инцизионной).

Лечение. При удалении хондромы показана частичная или полная резекция челюсти с одномоментным удалением опухоли единым блоком и в пределах здоровых тканей. При удалении опухоли необходимо иссечь и надкостницу, покрывающую опухоль, иначе возможны рецидивы.

Гигантоклеточная опухоль (ГКО), или бурая опухоль, остеокластома, ГКО характеризуется богато васку-ляризированной тканью, состоящей из клеток типа остеобластов, между которыми рассеяны гигантские клетки типа остеокластов. Эта опухоль поражает, как правило, одну из челюстей и не сопровождается изменениями в других костях.Рентгенологически эта опухоль проявляется в виде ячеистой и ли-тической формы.Некоторые авторы разделяют ГКО на центральные и периферические.

Клиническая картина

Распространенной локализацией ГКО нижней челюсти являются тело и ветвь. При развитии патологического процесса в области ветви поражение тела нижней челюсти чаще бывает до уровня моляров. Болевой синдром может предшествовать деформации. Самый частый первичный симптом заболевания — припухлость (деформация) соответственно тому или иному отделу нижней челюсти, реже первичными симптомами могут быть появление патологической ткани в полости рта, неправильное положение зубов в зубном ряду. Лечение хирургическое — удаление образования с резекцией соответствующего фрагмента нижней челюсти с нарушением или без нарушения ее непрерывности.

Операции типа выскабливания не показаны. Эффективность хирургического лечения детей с ЦГКО нижней челюсти обеспечивается своевременным удалением опухоли с одномоментной костной пластикой, проведением ортодонтического лечения и рационального протезирования в оптимальные сроки. К особой группе следует отнести детей с вовлечением в патологический процесс фронтального отдела альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба, что требует радикального оперативного вмешательства.

Больным с поражением верхней челюсти показано удаление образования с частичной или полной резекцией челюсти внутриротовым доступом.

Десмопластическая фиброма. Эта первичная опухоль кости челюсти названа десмопластической фибромой из-за ее подобия десмоидам — соединительнотканным новообразованиям, развивающимся из сухожильных и фасциально-апоневро-тических структур с инфильтрирующим ростом.Клиническая картина. Десмопластическая фиброма характеризуется солитарным очагом в одной челюсти. Развитие опухоли начинается внезапно, безболезненно, без внешней ясной причины, временного замедления или приостановки роста. Опухоль растет у детей младшего возраста очень быстро и в течение 1—2 мес достигает значительного размера. Чаще опухоль выявляется в течение первого месяца, вначале в виде небольшого выбухания.Изменение кожи над опухолью зависит от ее размера. При небольших опухолях кожа не изменена, при больших — истончена, бледновато-синюшного цвета. Изменения кожи не имеют такой степени выраженности, как при остеогенных саркомах, когда кожа становится блестящей, лоснящейся, горячей на ощупь, с резко развитой венозной сетью.

Лечение только хирургическое — резекция челюсти, частичная или полная. Учитывая очень интенсивный рост этой опухоли у детей, операцию следует проводить безотлагательно. Лучевая терапия неэффективна.