Острый одонтогенный остеомиелит челюсти у детей. Закономерности клинического проявления, течение, лечение, исходы. Профилактика.
Одонтогенный остеомиелит представляет собой гнойно-некротическое воспаление костной ткани челюсти инфекционно-аллергической природы. Остеомиелит челюстей вызывается смешанной микрофлорой: различными видами стафилококков , стрептококками и кокками, рядом палочковидных форм кишечная, синегнойная), нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах высевают анаэробную инфекци. Три стадии остеомиелита: острую, подострую и хроническую В.И.Лукьяненко предлагает выделить обострившийся хронический остеомиелиит.
В зависимости от распространенной воспалительного процесса различают ограниченный, очаговый, разлитой (диффузный) остеомиелит. Считают, что процесс, который локализуется в альвеолярном отростке в пределах 2-3 зубов, следует рассматривать как ограниченный. При распространении его на тело челюсти или ветвь – как очаговый. Разлитой остеомиелит характеризуется пораженностью половины всей челюсти.В.И.Лукьяненко в зависимости от тяжести клинического течения остеомиелита выделяют три степени тяжести : легкую, среднюю и тяжелую.
Характер клинических проявлений острого одонтогенного остеомиелита зависит от состояния реактивности организма больного и его реакции на воспалительный процесс (норм-, гипо- и гиперэргическая) а также от степени сенсибилизации.
Началу острого одонтогенного остеомиелита обычно предшествуют инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, и др.), аллергические заболевания (аллергический насморк) и парааллергические реакции (переохлаждение, перегревание, физическое перенапряжение).В начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита клинические проявления сходны с обострившимся хроническим или острым гнойным периодонтитом, т.е. боль обычно локализована в области «причинного» зуба. иррадиируют в ухо, висок, затылок, глаз в зависимости от локализации воспалительного очага. Больной жалуется на плохое самочувствие, головную боль, общую слабость, плохой сон, повышение температуры, иногда повышению температуры предшествует сильный озноб. Обычно больной острым гнойным остеомиелитом челюсти бледен, вял, черты лица заостряются. Однако при интоксикации анаэробной инфекцией вначале заболевания больные могут быть бодрыми, даже эйфоричными, несмотря на высокую температуру.Температура тела больных может быть от субфебрильной (в пределах 37-37,5° до достаточно высокой (доходить до 38-40°), особенно у детей. Болевая реакция на перкуссию и подвижность дает представление вместе с прочими объективными признаками о распространенности воспалительного процесса. Расшатывание всех зубов на одной стороне челюсти говорит о диффузном поражении кости.Прилежащая к зубам десна и переходная складка слизистой оболочки становятся отечными и болезненными при ощупывании. Наблюдается уплотнение периоста челюсти и нарастание коллатерального отека мягких тканей лица, а иногда и шеи. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в размере и становятся болезненными. Вслед за подвижностью зубов из десневых карманов появляется гной, а также отмечается скопление его под надкостницей альвеолярного отростка или тела челюсти с двух сторон вестибулярной и язычной. Альвеолярный отросток муфтообразно увеличен. При внешнем осмотре больных острым одонтогенным остеомиелитом отмечается более или менее выраженная асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в зоне поражения челюсти.Необходимо прежде всего удалить «причинный» зуб, если он не был удален ранее. Если острый одонтогенный остеомиелит исходит от моляров на нижней челюсти, то часто сопровождается тризмом, что затрудняет удаление зуба. Для устранения тризма и свободного подхода к удаляемому зубу следует произвести центральную проводниковую анестезию у овального отверстия или анестезию по Берше-Дубову.После удаления зуба рана остается открытой и больным назначают обильные ирригации полости рта теплым раствором.Назначают антибактериальную терапию: вначале антибиотики широкого спектра действия или остеотропного действия (линкомицин), а после выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам выбирают наиболее эффективный. В сочетании с антибиотиками назначают сульфаниламиды.С целью снижения сосудистой проницаемости – 10% раствор хлористого кальция 10 мл внутривенно.Антигистаминные препараты (десенсибилизирующая терапия) – димедрол, супрастин, диазолин и др. Дезинтоксикационная терапия.Симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие.
Вопрос№124.
Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей у детей. Закономерности клинического проявления. Клинико-рентгенологические формы. Течение и лечение. Профилактика осложнений и рецидивов заболевания.Хронический остеомиелит — гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани у детей, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2—3 мес от начала острого процесса.Хронический остеомиелит характеризуется наличием секвестров, выявляемых к концу 3—4-й недели, их отторжением и формированием свищей.Диагноз хронического деструктивного остеомиелита у детей формулируют на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Хроническая стадия заболевания характеризуется удовлетворительным самочувствием больных, нормальной или субфибрильной температурой, свищами, секвестрами, умеренной лейкопенией на фоне незначительного повышения эозинофилов и снижения моноцитов, нормализацией показателей белкового состава крови.
Хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей болеют чаще дети в возрасте 3—12 лет, что соответствует периоду прорезывания, смены и выпадения зубов, активному росту челюстей. Пик заболеваемости приходится на 5 лет. Наиболее часто «входными воротами» инфекции становятся разрушенные молочные моляры и первый постоянный моляр.
Ведущим возбудителем при данном заболевании является золотистый стафилококк.Наиболее часто у детей наблюдают диффузный характер течения процесса с распространением его на несколько отделов челюстей, гибелью значительных участков кости и зачатков постоянных зубов. Такое течение процесса более характерно для детей в возрасте 3—7 лет.Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность.Для хронического деструктивного процесса характерно наличие свищей (наружных и внутри полости рта), чаще единичных, хотя нередко и множественных. Отделяемое свищей — гнойное. Из устья свищей выбухают сочные грануляции. Иногда свищи отсутствуют. При хроническом остеомиелите верхней челюсти отмечают свищи только в полости рта, которые локализуются в области альвеолярного отростка и по переходной складке.Нередко наблюдается подвижность интактных зубов, располагающихся в очаге воспаления. В связи с воспалительной инфильтрацией мягких тканей, окружающих челюсть, может быть затруднено открывание рта.Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7—10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3—4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3—4-й неделе. К 4—6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви.Лечение детей комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1—1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костнотропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4—6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5—2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.
Исходы и осложнения хронического одонтогенного деструктивного остеомиелита обусловлены местным процессом. Течение хронического деструктивного остеомиелита может осложняться образованием абсцессов и флегмон, тотальной секвестрацией и патологическим переломом мыщелкового и венечного отростков, гибелью зачатков постоянных зубов, изменениями в мыщелко-вом отростке по типу остеоартроза.Диспансерное наблюдение больных детей, перенесших хронический деструктивный остеомиелит, необходимо осуществлять до 16— 18 лет, т.е. до окончания формирования лицевого скелета.Продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита челюсти у детей. Клинико-рентгенологические особенности. Диагностика, течение, лечение.ИсходыПродуктивная (гиперпластическая) форма хронического остеомиелита развивается только в детском и молодом возрасте, в период интенсивного роста лицевого скелета. Чаще встречается у детей 12-15 лет. Развивается незаметно для больного, очень медленно, как правило, без предшествующих острых воспалительных симптомов, что позволило называть такой процесс первично-хроническим. Развивается остеомиелит без общей температурной реакции и без выраженных местных изменений. В начале заболевания ребенка могут беспокоить периодически появляющиеся боли. Больные дети и их родители в ряде случаев обнаруживают заболевания наблюдается цикличность, что выражается увеличением и уменьшением припухлости. Объем кости постепенно увеличивается, кожные покровы над пораженным участком не изменены, свищи отсутствуют. Пальпируются плотное округлое выбухание без четких границ, слегка болезненное. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. Процесс чаще развивается на нижней челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется увеличением объема кости за счет выраженных процессов эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестров при данной форме нет. В пораженном участке отмечается чередование очагов разрежения со смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза. В зубах над очагом поражения имеются очаги хронического воспаления. Такая рентгенологическая форма заболевания чаще развивается на нижней челюсти в любом её отделе.Терапия должна быть длительной и систематической. Зубы, являющиеся источником заболевания, подлежат удалению. Ведущим методом лечения является общеукрепляющая и противовоспалительная терапия. Антибиотики следует назаначать массированным курсом в течение 10-12 дней. Производят переливание крови и кровеземанителей с целью повышения защитных сил организма. Витамины назаначают в комплексе (А, В, С ). Показаниями к ревизии патологического очага являются наличие на рентгенограммах секвестров крупных размеров, не склонных к рассасыванию При продуктивной форме воспаления хирургическое вмешательство необходимо с целью удаления основной массы вновь построенной кости и широкого раскрытия очага хронического воспаления.
Вопрос№125.