Аденокистозная карцинома ( цилиндрома )

Локализуется чаще в околоушной железе и в малых слюнных железах нёба. Клинически может мало чем отличаться от доброкачественных опухолей слюнных желез. Рост медленный, может достигать больших размеров . Характерным для аденокистозной карциномы являются нерезкие боли, что объясняется ростом ее по периневральным щелям.

Локализуясь на нёбе, опухоль может разрушить нёбную пластинку и прорасти в верхнечелюстную пазуху, полость носа и носоглотку. Наблюдается метастазирование в регионарные лимфатические узлы , описаны случаи гематогенного метастазирования (в легкие , кости и др . органы) . Сиалограмма опухоли характерна для злокачественных опухолей . Функция железы снижена.

Карциномы (рак)

Развивается из эпителия вставочных протоков. Выделяют аденокарциному, эпидермоидную, недифференцированную и карциному в плеоморфной аденоме. Встречается чаще в околоушной железе.

Если сравнивать карциному с доброкачественными опухолями , то можно отметить ее более быстрый рост, ноющие боли , а в некоторых случаях боли иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Консистенция опухоли плотная, поверхность бугристая, опухоль неподвижная, четких границ не имеет. При карциноме наблюдается поражение ветвей лицевого нерва, которое характеризуется прогрессирующим парезом мимической мускулатуры лица . Длительность существования опухоли колеблется в широких пределах - от нескольких месяцев до одного года. В поздней стадии заболевания возможны некрозы опухоли . В регионарных лимфатических узлах встречаются метастазы

При карциноме страдает функция слюнной железы из-за ее деструкции , обусловленной инфильтрирующим ростом опухоли. На сиалограмме - деформация , фрагментация и обрыв выводных протоков, скопление рентге- ноконтрастной массы в железе в виде "чернильных пятен"

Лечение злокачественных новообразований слюнных желез представляет большие трудности. В настоящее время проводится как предоперационная, так и послеоперационная лучевая терапия . Разработана методика комбинированного лечения злокачественных опухолей больших слюнных желез с использованием локальной СВЧ- гипертермии и оперативное.Предоперационная терморадиотерапия вызывает выраженные морфологические повреждения клеток злокачественной опухоли по сравнению с дистанционной гамма - терапией и улучшает результаты выживаемости больных злокачественными опухолями больших слюнных желез .Под влиянием предоперационной подготовки опухоль значительно уменьшается в размере. Хирургическое лечение считается радикальным, если железу, которая поражена опухолью, удаляют единым блоком с регионарными лимфатическими узлами. Принципиальной разницы в лечении различных видов злокачественных опухолей больших слюнных желез не имеетс

Вопрос№85.

Одонтогенные опухоли. Классификация ( И.И.Ермолаев, 1964).

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы:

1) Адамантиномы (амелобластомы) - все морфологические разновидности Амелобластома (адамантинома) - это доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, состоящая из пролифилирующего одонтогенного эпителия и фиброзной стромы. Опухоль чаще локализуется на нижней челюсти (80%). Излюбленная локализация угол и ветвь нижней челюсти. Значительно реже опухоль локализуется на верхней челюсти. Клинически адамантинома проявляется утолщением (вздутием) тела челюсти. Пальпаторно челюсть утолщена, плотная, безболезненная при пальпации, иногда бугристая. Кожа и слизистая над опухолью в цвете не изменены. В полости рта возможно смещение зубов над опухолью или их подвижность, а также сглаженность переходной складки или вздутие альвеолярного отростка челюсти. Рентгенологически поликистозный вариант амелобластомы проявляется в виде вздутия челюсти со смещением, истончением и разрушением в отдельных местах кортикальной пластинки ее. В костной ткани имеются очаги разрушения костной ткани (кисты) округлой формы в виде “мыльных пузырей”.

2) Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:

- корневая;

- зубосодержащая;это корневая киста от молочного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба.

- парадентальная (условно)

3) Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:

- первичная;

- фолликулярная;

- прорезывания (условно)

4) Одонтогенные раки.

II. Одонтогенные образования соединительнотканной природы:

1) Одонтогенная фиброма состоит из фиброзной грубоволокнистой соединительной ткани. Фибромы растут медленно, бессимптомно . Достигнув больших размеров, опухоль вызывает деформацию челюсти . Могут быть боли ноющего характера . Поверхность внутрикостной фибромы при пальпации гладкая, границы четкие , плотная на ощупь, безболезненная. На рентгенограмме челюсти фиброма проявляется в виде гомогенного разряжения костной ткани округлой формы с относительно четкими границами .

2) Цементома развивается из одонтогенной соединительной ткани (все морфологические разновидности) Клинически эти опухоли растут бессимптомно . Асимметрия лица выражена в той или иной степени. Кожные покровы в цвете не изменены На рентгеновском снимке цементомы чаще могут иметь вид плотной ткани (по плотности соответствует кости), окруженной прозрачной полосой неминерализованной ткани. Иногда имеются участки , сходные по плотности с тканями зуба . В некоторых случаях цементомы имеют вид кисты, т.е . представлены участком разрежения костной ткани с четкими неровными краями

3) Одонтогенная саркома

III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительнотканной

(смешанной) природы:

1) Мягкие одонтомы

2) Твердые обызвествленные одонтомы (все морфологические разновидности)

типичных комплексов амелобластомы. развивается из одного или нескольких зачатков зубов. простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов) Одонтомы растут очень медленно, безболезненно Рентген:Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями

Вопрос№86.

О д о н т о м а

Одонтома является опухолевидным образованием , состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей . Одонтомы являются пороком развития зубных тканей .Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.

Делятся одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов) . Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации называются коронковыми, корневыми или парддонтомами — «привески» к корням зубов) . Сложные одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаянных между собой деформированных зубов).

. Чаще встречаются у лиц молодого возраста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин .

Клиника. Одонтомы растут очень медленно, безболезненно . Сформировавшись в определенном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симулирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой При травмировании одонтомы зубами — антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматики . Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография .

Рентгенограмма Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями . По границе опухоли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм , что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной . Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула может служить источником для дальнейшего роста опухоли . Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти . Для заполнения обширного послеоперационного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани . Прогноз благоприятен.

Вопрос№87.

Амелобластома.Доброкачественная одонтоген­ная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости и по микро­структуре напоминает стадию развития эмалевого органа. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, в 80 % случаев поражает ниж­нюю челюсть в области больших коренных зубов, угла и ветви.

Клинические проявления. Заболе­вание протекает медленно, в течение нескольких лет, длительное время бессимптомно, иногда выяв­ляется случайно на рентгенограмме или при присое­динении воспаления. Постепенно нарастает безбо­лезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются .Со стороны преддверия полости рта определяется сгла­женность или выбухание переходной складки, пе­редний край ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в области поражения не отли­чается по цвету от окружающей. При пальпации выбухающего участка кортикальная пластинка челю­сти прогибается, иногда отмечаются симптом «пер­гаментного» хруста, а также флюктуация вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль вы­ходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Возможно злокачественное перерождение ее.

Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных оча­гов разрежения с четкими границами (поликистозный характер разрежения). Полости различ­ных размеров разделены между собой костными перегородками. Иногда наблюдается монокистозное разрежение. При значительном пораже­нии кортикальная пластинка истончена и в не­которых участках отсутствует. Периостальная реакция не выражена. Иногда в по­лости находится непрорезавшийся зуб или ко-

ронка. Корни зубов в границах опухоли нередко резорбированы.

Диагностика амелобластомы клинико-рентгенологически затруднена вследствие сходства с зубосодержащей и первичной одонтогенными кис­тами, гигантоклеточной опухолью и амелобластической фибромой. При амелобластоме пунктат, полученный для ци­тологического исследования, часто, как и при одонтогенной кисте, представляет собой прозрач­ную желтоватого цвета опалесцируюшую жид­кость с кристаллами холестерина, свободно посту­пающую в шприц, но отличающуюся от пунктата гигантоклеточной опухоли, в котором обнаружи­вают кровянистое содержимое (в игле).

Для дифференциальной диагностики амелобла­стомы от кисты требуется ис­следование биопсийного материала. Проводят, как правило, открытую биопсию с ушиванием раны. ,материал должен включать не то­лько оболочку опухоли, но и прилегающую кост­ную ткань.

Макроскопически различают кистозную и ред­ко встречающуюся солидную форму амелобласто­мы. Солидная форма характеризуется разрастани­ем соединительнотканной стромы опухоли, в ко­торой располагаются мелкие кисты. При кистозной форме в полости амелобластомы обнаружива­ется жидкость с кристаллами холестерина; обо­лочка опухоли беловатого цвета, плотная, толщи­ной до 3—4 мм,. Микроскопически опухолевая ткань представ­лена островками, состоящими из массы звездча­тых клеток, окруженных слоем кубических и ци­линдрических клеток, и напоминает строение эмалевого органа. В островках довольно часто формируются кисты. Опухолевые клетки вегетируют в подлежащую костную ткань.

Лечение. Производят резекцию челюсти и, если возможно, осуществляют одномоментную кост­ную пластику. При выскабливании опухоли часто наблюдаются рецидивы.

Прогноз благоприятный. Удаление опухоли ве­дет к выздоровлению, однако возможна послеопе­рационная деформация лица.

Диагностика с кистами челюстей , остеобластомой, , злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим остеомиелитом.

Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы , более характерно: опухоль не сопровождается болевыми ощущениями ; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены ; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид-кость; чаще отмечается резорбция корней зубов , обращенных в опухоль; на рентгенограмме

имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани . Однако все отличительные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования . Кисты челюстей характеризуются : наличием кариозного (радикулярные кисты) или не-

прорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба ; при пункции можно получить прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непрорезавшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке.

Для злокачественных опухолей характерно : саркома челюсти чаще встречается в молодом, а рак — в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быстрый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного

дефекта.

Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и болезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг патологического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров),

присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

Амелобластическая фиброма— это доброкачест­венная опухоль, состоящая из пролиферирующего одонтогенного эпителия, окруженного мезодермальной тканью, и по строению напоминающая зуб­ной сосочек, но без одонтобластов. Наблюдается редко, склонна к рецидиву и озлокачествлению с развитием амелобластической фибросаркомы. Опухоль выявляется чаще у молодых людей. Лока­лизуется в основном в нижней челюсти соответст­венно малым коренным зубам.

Клиническое течение сходно с таковым амелобластомы. Рентгенологически проявляется в виде хорошо ограниченного деструктивного очага, на­поминающего кистозное образование, в котором содержатся элементы зубных тканей и даже фор­мирующегося зуба.

Дифференцируют амелобластическую фиброму от амелобластомы, гигантоклеточной опухоли и миксомы.

Для установления диагноза решающее значение имеет морфологическое (цитологическое) иссле­дование пунктата. При затруднениях в диагности­ке проводят биопсию.

Микроскопически соединительнотканный ком­понент более клеточный, чем при амелобластоме, эпителиальный компонент сходен с таковым аме­лобластомы, кисты в нем не образуются.

Лечение заключается в резекции челюсти.

Вопрос№88.

Эпулис.эпулисы (фиброматозный, ангиоматозный и гигантоклеточный) .Фиброматозный и ангиоматозный эпулис отражают раз­личные стадии хронического воспаления десны, вызванного травмой коронками, пломбой и дру­гими факторами с выраженной продуктивной тка­невой реакцией.. Гигантоклеточным эпулисом ранее обозначали огра­ниченные образования на десне синюшно-багро­вого цвета, часть которых развивается только из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного отростка.

Образование, развивающееся из тканей десны, получило название периферической гигантокле­точной гранулемы и отнесено к опухолеподобным поражениям мягких тканей. Образование, исход­ной зоной роста которого является кость, имену­ют центральной гигантоклеточной гранулемой (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в группе костных опухолеподобных поражений.

Эпулис часто встречается в практике стомато­лога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого.

возраста, чаще у женщин. Преимущественного поражения верхней или нижней челюсти не отме­чается. Клинические проявления фибро- и ангиоматозного эпулисов довольно характерны.

Фиброматозныи эпулис -плотное безболезненное разрастание розового цвета, часто с гиперемированным краем, неправи­льной формы, с четкими границами на довольно широком основании. Локализуется, как правило, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться через межзубный проме­жуток в виде седла на внутриротовую поверх­ность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет либо плохо припасованную металличе­скую коронку или пломбу, либо кариозную по­лость, либо кламмер протеза и др. Они являются травмирующим фактором и этиологическим мо­ментом в возникновении хронического продук­тивного воспалительного процесса с образовани­ем грануляций, которые по мере созревания пре­вращаются в зрелую соединительную фиброзную ткань

Ангиоматозный эпулис в виде ограниченного об­разования на десне отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно мягкой конси­стенцией и главным образом кровоточивостью, которая возникает не только при травмировании, но и самостоятельно. Микроскопиче­ски при ангиоматозном эпулисе на фоне созрева­ющей фиброзной ткани определяется большое ко­личество кровеносных сосудов.

Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет характерные особенно­сти: синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов, плотноэластическую консистен­цию, отмечается ее кровоточивость. Гистологически поражение характеризуется большим количе­ством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемосидерина. После иссечения нередко возникает ре­цидив.

Гранулема беременных (эпулис беременных) на­блюдается у некоторых женщин в период бере­менности, отличается быстрым ростом и кровото­чивостью. При больших гранулемах возможны за­труднение жевания, некроз. После родов грануле­ма уменьшается, иногда исчезает.

Рентгенологическое исследование при эпули­сах, исходящих из тканей десны, не выявляет ко­стных изменений.

Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпу­лисов не всегда требует оперативного вмешатель­ства.

Первым и основным является ликвидация трав­мирующих факторов в виде снятия мостовидного

протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удаления корней, нормализации прикуса.

После проведенных мероприятий обычно через 2—3 нед отмечается резкое уменьшение размера образования на десне, а в некоторых случаях его исчезновение. Если не наблюдается полной рег­рессии эпулиса (это встречается чаше при боль­ших гранулемах, локализующихся в области не­скольких зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неотличимым от окружаю­щей слизистой оболочки, и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного раз­вития может продолжаться несколько месяцевВ случае необходимости протезирования возмож­но удаление эпулиса.

При периферической гигантоклеточной грануле­ме оперативное лечение заключается в иссечении образования в пределах непораженных тканей. Ска­льпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2— 3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патоло­гическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточа­щие участки мягких тканей коагулируют электро-или термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном. Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и перифериче­ской гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются со­хранить, однако при обнажении корня зуба более чем на у₂ - % и подвижности III степени приходится удалять. Гранулема в период беременности, как пра­вило, лечению не подлежит. При возникновении функциональных нарушений показано ее иссече­ние.

Вопрос№89.

Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей.Киста -полость, оболочка ко­торой состоит из наружного соединительноткан­ного слоя и внутреннего, выстланного преимуще­ственно многослойным плоским эпителием. По­лость кисты выполнена жидкостью желто­го цвета, опалесцирующей вследствие присутст­вия в ней кристаллов холестерина, иногда творо­жистой массой серогрязно-белого цвета. Рост вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролифе­рации эпителия. Кисту, в основе кото­рой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной)- может быть верхушечной (апикальной) и бо­ковой.

Другие кисты -пороком развития одонтогенного эпителия- первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.

Образу­ются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба- способ­ствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) периодонтальной связки, что вначале приводит к образованию кистогранулемы, а затем кисты.

Клинически корневую кисту об­наруживают в области разрушенного или леченого зуба; здорового- но ранее под­вергавшегося травме, реже в области удаленного зуба.

Растет киста медленно в течение многих меся­цев и даже лет, не вызы­вая неприятных ощущений. Распространяется в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти.

При возникновении кисты от зуба, корень ко­торого обращен в сторону неба, наблюдается ис­тончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюст­ной и носовой полостей, распространяется в их сторону.

При осмотре- сглаженность или выбу­хание переходной складки свода преддверия поло­сти рта округлой формы с довольно четкими гра­ницами. При локализации на небе отмечают огра­ниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истон­чении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии ко­сти — флюктуацию. Зубы, расположенные в гра­ницах кисты, могут быть смещенными, тогда ко­ронки их конвергируют, при перкуссии «причин­ного» зуба возникает тупой звук. Электроодонто-диагностика (ЭОД) интактных зубо в зоне кисты- снижение электровоз­будимости.,нередко диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение ниж­ней губы –при вовлечении нижнелуночкового нерва. При кисте на верхней челюсти -хроническое воспаление верхнечелюст­ной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты- разрежение костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень «причинного» зуба Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограм­ме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель опре­деляется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их распола­гаются в одной из стенок челюсти. Могут корни зубов раздвигаться растущей кис­той. Рассасывания корней, как правило, не про­исходит.Большая киста истончает основаниечелюсти=>перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки.

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки; при этом определя­ется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 15.16, в).

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое иссле­дование содержимого.

Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластиче­скую цистэктомию.

Первичная киста (кератокиста) –чаще в нижней челюсти. Встречается редко, начинается незаметно и длительное время не проявляет­ся. При осмотре -незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в об­ласти одного из больших корен­ных зубов. Кисту выявляют вследствие присоедине­ния воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом исследова­нии по поводу других заболеваний.

Кератокиста распространяется по длиннику че­люсти и не приводит к выраженной деформации кости, определяют при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти.

Рентгенологическая -наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, неравномерное рассасывание кости -впе­чатление многокамерности., могут вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается ,может и от­сутствовать. На рентгенограмме обычно определяет­ся периодонтальная щель корней зубов, проеци­рующихся на область кисты .

Первичную одонтогенную кисту диагностиру­ют на основе характерных клинико-рентгеноло-гических проявлений. Ее следует дифференциро­вать от амелобластомы. При последней наблю­дается выраженное вздутие челюсти. Окончате­льный диагноз устанавливают после морфологи­ческого исследования биопсийного материала. Проводится открытая биопсия с обязательным иссечением костной ткани и оболочки кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно явля­ется первым этапом хирургического лечения ки­сты.

Макроскопически первичная одонтогенная ки­ста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой грязно-белого цвета.

Лечение хирургическое. ,способна к рецидивированию и озлокачествлению, при сохранении костных стенок полное удале­ние ее оболочки. В других случаях двухэтапный метод операции.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста развива­ется из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с про­явлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключени­ем случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты.

Рентгенологически определяют разрежение ко­стной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 15.18).

Зубосодержащую кисту необходимо дифферен­цировать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты.

Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.

Лечение заключается в цистэктомии с удалени­ем ретенированного зуба или в двухэтапной опе­рации.

Киста прорезывания и десневая киста. Обе кис­ты встречаются редко. Киста прорезывания про­является в виде ограниченной небольшой голубо­ватой припухлости в области, где должен прореза­ться зуб, и располагается над его коронкой.. Хирургическое лечение требуется только при за­держке прорезывания зуба.

Десневая киста развивается из остатков эпите­лиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покры­вающих зубосодержащие зоны челюсти.

Лечения обычно не требуется.

Лечение одонтогенных кист челюстей.цистэктомия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой- ороназальные цистэктомию или цистотомию одномоментно с гайморотомией. .Имеются разновид­ности — пластическая цистэктомия и двухэтапная операция кисты.

Цистэктомия — это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кис­ты с ушиванием раны. Показаниями к цистэкто­мии служат: 1) киста, являющаяся пороком разви­тия одонтогенного эпителия; 2) небольших разме­ров киста, расположенная в зубосодержащих об­ластях челюсти в пределах 1—2 интактных зубов;

3) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточ­ной толщины (до 0,5—1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома;

4) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также приле­гающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняю­щая ее без явлений воспаления пазухи.,. Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, плом­бируют с выведением цемента за верхушку корня. ,если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов) — его удаляют. Ретенированные зубы, яв­ляющиеся причиной развития зубосодержащей кисты, удаляют во вре­мя операции во всех случаях.

Интактные зубы, проецирующие­ся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвер­гаться ЭОД. При отсутствии реак­ции на электроток проводят соот­ветствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и вылечены.

Цистэктомия

а — полуовальный разрез тканей до кости; б — отслаивание слизисто надкостничного лоскута; в — снятие костной стенки над кистой с помощью трепана и бора; г, д — отслаива­ние оболочки кисты; е — резекция верхушки корня; ж,з — рана ушита .Наружно повязку — «мышку» для создания покоя послео­перационной области не менее чем на 4—5 дней. ,обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовосплительную терапию.

Часто киста, развивающаяся от верхнего второ­го резца=> приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его де­фектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостни­цей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, поэтому удаление производят отдельными частями. Инст­рументальное исследование полости рта не позво­ляет отличить оболочку кисты от тканей слизи-сто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву. Поэтому в случае дефекта небной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны неба.

Цистотомия —удаляют пе­реднюю стенку кисты и сообщают с преддверием или собственно полостью рта. Опе­рация приводит к устранению внутрикистозного давления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в результате чего происходят посте­пенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция ме­нее сложна, нетравматична, легче переносится бо­льными, длительно сохраняется послеопе­рационный дефектПоказания: 1) киста, в полость которой проеци­руются 3 интактных зуба и более; на рентгеног­рамме у корней последних не определяется периодонтальная щель; 2) большие кисты верхней че­люсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом час­тичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического пе­релома.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного» зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрыты­ми ее оболочкой.

Выкраивание лоскута при цистотомии с сохранением причинного зуба.

а — разрез тканей, обращенный основанием к десневому краю; б,в —лоскут ввернут в полость кисты и прикрывает культю резециро­ванного корня.

Ороназальная цистэктомия и ороназальная цис­тотомия применяются при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического гайморита. Сущность заключается в соединении верхнечелюст­ной пазухи с полостью кисты и сообщении обра­зовавшейся единой полости с нижним носовым ходом . Показанием к ороназальной цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах кисты либо включение 1—2 зубов в ее зону. Оро-назальную цистотомию применяют при наличии большого количества интактных зубов, обращен­ных в полость кисты, и у больных с сопутствую­щими заболеваниями.

Операцию проводят под местным обезболива­нием. Ткани рассекают до кости на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второ­го-третьего большого коренного зуба. При одно­моментном удалении «причинного» зуба трапеци­евидный разрез проходит через лунку зуба. Как и при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают

кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные верхушки корней, предварительно запломбиро­ванных.

Полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, снимая костные перемычки между ними. Из пазу­хи удаляют только полипозно измененные участ­ки слизистой оболочки, создают соустье с ниж­ним носовым ходом. Операцию заканчивают уши­ванием раны преддверия полости рта.

При ороназальной цистотомии удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты и не проводят резекцию верхушек корней интактных зубов. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстлан­ный в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется. Ороназальная цистэктомия, как и обычная цис­тэктомия, является операцией радикальной и бо­лее травматичной по сравнению с ороназалыюй цистотомией.

Пластическая цистэктомия — операция, при которой удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а образовавшуюся по­лость после ввертывания слизисто-надкостнич-ного лоскута тампонируют йодоформной мар­лей. Применяют ее редко, в основном в случае нагноившейся зубосодержащей кисты или кератокисты при отсутствии гарантии первичного заживления раны. Операция также может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагное­нием.

Двухэтапная операция сочетает цистотомию и цистэктомию. Производится при обширных кис­тах, являющихся пороком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащей и кератокисте), способных к рецидивированию и перерожде­нию, а также при радикулярной кисте верхней че­люсти, сопровождающейся разрушением костного дна полости носа, и нижней челюсти, занимаю­щей ее тело и ветвь. На I этапе произв<