Остеобластокластома челюстей.

Остеобластома - это доброкачественная опухоль остеогенной природы имеет сходство с остеоидостеомой и является ее разновидностью . Синонимы : остеобластокластома, гигантоклеточная опухоль, центральная гигантоклеточная гранулема, гигантоклеточная репаративная гранулема.

Опухоль развивается у лиц молодого, среднего и пожилого возраста, чаще у женщин .

Патоморфология. Макроскопически опухоль состоит из участков бурого цвета перемежающихся с зонами красно-серого или желтого цвета. Опухолевая ткань обильно кровоточит. Состоит из одиночной или множественных мелких полостей, которые содержат бурую жидкость. Опухоль может не содержать полости. По периферии патологического очага имеется зона оссификации. Бурый цвет опухолевой ткани обусловлен гемосидерином , который образуется в результате распада эритроцитов, циркулирующих вне сосудистого русла (сосудов в опухоли нет, а кровь циркулирует по межтканевым щелям).

Микроскопически остеобластома представлена двумя основными типами опухолевых клеток:

1) остеобластов — одноядерных клеток, которые принимают участие в построении кости;

2) остеокластов — гигантских многоядерных клеток, принимающих участие в рассасывании костной ткани . В опухоли можно обнаружить фиброзную ткань и островки новообразованной остеоидной ткани .

Клиника. Остеобластома располагается как в центре костной ткани челюсти , так и по периферии кости.

Центральная форма.Опухоль развивается без выраженной клинической симптоматики. Жалобы больных чаще сводятся к подвижности зубов и наличию асимметрии лица . При локализации остеобластомы в теле челюсти (центральная форма} опухоль пальпируется в виде плотного, гладкого или бугристого, малоболезненного или безболезненного образования, зубы в пределах границ опухоли подвижные, смещаются . Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области патологического очага гиперемированная, синюшная , имеются свищи с гнойным отделяемым (при обострении воспалительного процесса). Опухоль может достигать гигантских размеров с появлением изъязвлений на коже. Остеобластома челюсти при нагноении напоминает острый или обострившийся хронический остеомиелит.

Периферическая форма остеобластомы характеризуется наличием ограниченного выпячивания, расположенного на альвеолярном отростке челюсти . Основание, на котором находится опухоль — широкое . Слизистая оболочка над опухолью синюшная, могут быть свищи . При травме кровоточит , а затем инфицируется с образованием язв, регионарных лимфаденитов и соответствующей клинической симптоматикой (боли , повышение температуры тела , слабость , недомогание и т.д.) . Зубы в области патологического очага подвижные .

Различают четыре клинико-рентгенологические разновидности центральных и периферических остеобластом: кистозная, ячеистая, солидная и литическая. Рентгенологически кистозная форма остеобластомы представлена ограниченным разрежением костной ткани с более или менее четкими границами, что напоминает кисту.

Ячеистая форма имеет вид мелких полостей (ячеек) , разделенных между собой костными перегородками . Данная форма напоминает поликистозную амелобластому.

Солидная форма остеобластомы рентгенологически имеет вид неравномерного интенсивного затемнения с неровными границами.

Для литической формы характерна деструкция кости , сходная с остеосаркомой Может быть рассасывание корней зубов в зоне опухоли . Встречается эта форма чаще у етей и у лиц молодого возраста, имеет агрессивное течение .

Могут встречаться смешанные формы остеобластомы, где одна форма переходит в другую .

Возможно озлокачествление остеобластомы с развитием остеобластосаркомы (остеосар- комы) с последующим возникновением патологического перелома нижней челюсти Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными опухолями челюстей (остеоидостеомой, остеохондромой , оссифицирующей фибромой , амелобластической фибромой, амелобластомой, цементобластомой и др.) , фиброзной остеодисплазией, остеогенной саркомой . .

Лечение остеобластомы заключается в полном ее удалении , которое можно выполнить только путем проведения резекции участка челюсти с сохранением или без сохранения ее непрерывности (в зависимости от размеров опухоли). При радикальном удалении рецидивов остеобластомы не наблюдается, а при нерадикальной операции возможен не только рецидив, но и озлокачествление опухоли.

Вопрос№84.

Опухоли слюнных желез.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные (плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы , лимфангиомы , невриномы, фибромы, липомы и др.) .

Плеоморфная аденомаСинонимы: полиморфная аденома, смешанная опухоль. Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе , реже - в поднижнечелюстной и малых слюнных ,очень редко - в подъязычной железе. Опухоль несколько чаще возникает у женщин , чем у мужчин . Чаще появляется в молодом , среднем и пожилом возрасте . Опухоль обычно поражает одну железу. Лишь в единичных случаях опухоль может быть двусторонней или одновременно поражать разные железы .

Клиника.: растет медленно , не вызывает субъективных ощущений . Начало роста опухоли остается обычно незамеченным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров (обнаруживаются самим больным или окружающими лицами) . Опухоль равномерно увеличивается в размерах. Если опухоль растет из околоушной железы , то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке разных размеров (от 1,5x1,5 см до 10x10 см) . Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая. Бугристость опухоли не является признаком ее озлокачествления. При локализации опухоли в позади челюсти ой ямке асимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного пространства и поэтому малозаметна.

Открывание рта свободное . Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. На сиалограммах опухоль проявляется в виде четко отграниченного дефекта наполнения ацинусов и протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам .

При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железе она обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плотной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой .

ПлеоморФная аденома малых слюнных желез чаще развивается из нёбных желез (задний отдел твердого нёба , мягкое нёбо) , реже - в щечной или ретромолярнои областях.

Рост опухоли бессимптомный и медленный . Выявляется в виде одиночного узла округлой (на мягком нёбе или в ретромолярнои области) или полушаровидной (на твердом нёбе) формы . Размеры ее от 1 до 3 см , редко бывают большими . Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена , при больших размерах - бледная .

Плеоморфная аденома подвижна при локализации на мягком нёбе , в щеке или в ретромолярнои области , малоподвижна - на твердом нёбе . При рентгенографии твердого нёба , в неоторых случаях , может быть обнаружен дефект костной ткани с ровными краями в виде узуры или костного отверстия . Это связано с резорбцией кости , которая возникает по мере роста опухоли.

Важной особенностью плеоморфнои аденомы является ее склонность к озлокачествлению (малигнизации). Эта склонность возрастает по мере длительности существования опухоли.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с доброкачественными и злокачественными опухолями слюнных желез , а также неопухолевыми заболеваниями (сиаладенитами, сиалозами , кистами , доброкачественными лимфоэпителиальными поражениями, синдромами с поражением слюнных желез) .

Лечение : субтотальная или тотальная паротидэктомия .

Неэпителиальные опухоли

Развиваются из мезенхимальной ткани , сосудов и нервов, расположенных в слюнной железе. Встречаются реже, чем эпителиальные опухоли . К неэпителиальным опухолям слюнных желез относятся : гемангиомы, лимфангиомы, липомы, нввриномы и др .

Сосудистые опухоли встречаются редко и обычно возникают в раннем детском возрасте. Гемангиома или лимфангиома может располагаться как внутри самой железы , так и вне ее с проникновением отдельных участков в толщу железы . Чаще сосудистые опухоли располагаются в околоушной железе, реже - в поднижнечелюстной.

Гемангиома может иметь вид плотноэластичной, малоподвижной опухоли без четких границ. При расположении в толще железы гемангиома не изменяет цвет кожи, а при вовлечении в опухолевый процесс кожи она приобретает характерную синюшную окраску. При физическом напряжении и наклоне головы размер опухоли увеличивается , а при сдавлении ее рукой • уменьшается.

Сиалографическая картина , наблюдаемая на сиалограммах при сосудистых опухолях слюнной железы , отличается от таковой при других доброкачественных новообразованиях в основном тем , что не возникает четко отграниченного дефекта наполнения протоков и ацинусов железы . Рентгеноконтрастное вещество располагается в отдельных участках железы в виде хлопьевидных скоплений (в области сохранившейся паренхимы железы) . Участки , не заполненные рентгеноконтрастным веществом , соответствуют локали- зации опухоли

Лимфангиомы - это медленно растущие опухоли тестовидной консистенции , без четких границ. Не поддаются сжатию рукой , что отличает их от гемангиом .Образуются, в основном, в детском возрасте. Иногда сосудистые опухоли слюнных желез имеют характер гемолимфангиом. Липомы слюнных желез могут быть расположены в толще железистой ткани или под капсулой (т.е. между капсулой и железистой тканью) . При расположении липомы в толще железы опухоль не имеет четких границ, отделяющих жировую и железистую ткани . При локализации липомы под капсулой железы опухоль имеет хорошо выраженную собственную оболочку.

Является медленно растущей опухолью, мягкой , тестовидной консистенции, достигает больших размеров . Построена из жировых долек неправильной формы и неодинаковых размеров. Сиалограмма не отличается от таковой при других доброкачественных опухолях.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Мукоэпидермоидная опухоль (мукоэпидермоидная карцинома)Синоним: слизеобразующая эпителиома и др . Развивается из эпителия выводных прото- ков слюнных желез . Встречается чаще у женщин в среднем возрасте . Излюбленная локализация - околоушные железы . Различают два варианта клинического течения мукоэпидермоидной опухоли : доброкачественный (высокодифференцированный) и злокачественный (низкодифференцированный).

Клинически опухоль может проявлять себя , как доброкачественное образование , но в отличие от последнего чаще сопровождается болью , быстрым ростом , спаянностью с окружающими тканями , нечеткими границами . Может вызывать парез мимической мускулатуры лица

Опухоль метастазирует в регионарные лимфатические узлы , склонна к рецидивированию , прорастает окружающие мягкие ткани , часто содержит кисты (наблюдается симптом флюктуации) . В некоторых случаях достигает больших размеров . Функция слюнной железы снижается из-за инфильтрирующего роста опухоли . Сиалограммы злокачественных новообразований слюнных желез характеризуются симптомами, обусловленными разрушением всех железистых структур в процессе инфильтративного роста опухоли . Типичным является обрыв, фрагментация выводных протоков, заполнение рентгенеконтрастным веществом сохранившихся участков паренхимы, наличие очагов скопления рентгеноконтрастного вещества в участках разрушения ткани железы. Указанные изменения наблюдаются преимущественно в паренхиме, окружающей периферию опухоли. Наряду с этим , опухоль также дает дефект наполнения, соответствующий ее топографии и размеру. Резко страдает функция железы.