Врожденные кисты и свищи шеи.
Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией , связанной с незаращением щито-язычного протока . Поэтому синонимом их является тиреоглоссальные кисты и свищи .
Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи имеют связь с подъязычной костью и слепым отверстием , расположенным в области корня языка. Встречаются чаще у детей и у лиц молодого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего возраста.
Срединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпячивания округлой формы , которое обычно располагается по средней линии в промежутке между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща .
Границы срединной кисты четкие , имеют плотноэластичную или тестоватую консистенцию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Под- вижность самой же кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если срединную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх.
При пункции кисты можно получить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При нагноении кисты получают гной .
Локализуясь в области корня языка , киста вызывает затруднение глотания и нарушение речи, а при больших размерах может вызывать нарушения дыхания . Пальпаторно они выявляются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами, окружающие ткани не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника возникают свищи. После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются , но затем рецидивируют.
Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на : полные и неполные.
Неполные свищи подразделяются на наружные и внутренние.
Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щитовидным хрящом , а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки . Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в об- ласти слепого отверстия языка .
Наружный неполный срединный свищ начинается (открывается) на коже шеи и доходит до подъязычной кости , слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка.
Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свищевого отверстия до подъязычной кости . Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое отверстие периодически закрывается , поэтому в области него можно увидеть рубцы . После самопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания воспалительных явлений - скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.
Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содержимого осуществляется в полость рта . Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений .
Диагностика. Дпя уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей используется цисто- или фистулография . Контрастное рентгенографическое исследование проводят при помощи масляных или водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (верографин, урографин и др.) . При цистографии вначале пунктируют полость кисты толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем через эластичный катетер наполняют ее рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух проекциях (передней и боковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Место прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.
Ультразвуковое исследование и компьютерную томографию шеи . Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей : специфическими воспалительными процессами мягких тканей , хроническими лимфаденитами, дермоидами (эпидермоидами), ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы .
Лечение срединных кист и свищей хирургическое . Не показано оперативное лечение только в период обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктируют, удаляют гнойно-слизистое содержимое и промывают полость антисептическими растворами. Операцию проводят после ликвидации воспалительных явлений .
Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более раннем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений , хирургическое вмешательство может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при резекции подъязычной кости . Резекция подъязычной кости — основное условие радикальности операции. Для облегчения проведения хирургического вмешательства в полость кисты или свища перед операцией вводят 1-2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого , который четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить наличие всех ответвлений свища. Резекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от надгортанника и черпало- надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани . Причина рецидивов — нерадикальность проведенной операции . Поэтому резекция подъязычной кости является обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей .
БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ Боковая киста шеи (синонимы: врожденная боковая киста шеи ; жаберная киста; бранхиогенная киста; боковая бранхиогенная киста шеи ; боковая лимфоэпителиальная киста.
Боковые свищи шеи выявляются редко. Существуют две теории их происхождения. Согласно «тимуснои» теории эти кисты и свищи образуются из остатков тимофарингиального (зобно-глоточного) протока. Бранхиогенная теория связывает происхождение этих образований с аномалией развития жаберных глоточных) кармано
Боковые кисты шеи могут быть как энтодермального, так и эктодермального происхождения .Кисты могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и юношей. Их появлению предшествуют инфекционные заболевания дыхательных путей (ангина, грипп и т.д.). Боковые кисты часто нагнаиваются .
Клиника. Боковые кисты — это округлой формы образования , расположенные в верхнем отделе шеи впереди грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы (в области сонного треугольника). Располагается она между 2-м и 3-м фасциальным листком шеи (между поверхностным и глубоким листком собственной фасции шеи) на сосудисто-нервном пучке.
Визуально боковая киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухолевидного образования округлой формы с гладкой поверхностью .Кожа над ней в цвете не изменена. Не спаяна с окружающими тканями . При глотательных движениях опухолеподобное образование не смещается (в отличие от срединных кист шеи). Консистенция кисты мягкоэластичная или эластично-напряженная (плотноэластичная). Может определяться флюктуация. Нарушения дыхания и глотания киста не вызывает. Общих проявлений нет. При присоединении вторичного воспаления киста становится плотной , малоподвижной, болезненной, может вызывать болезненность при глотании и даже разговоре. Появляется общая симптома- тика (недомогание, слабость, повышение температуры тела и др.) . Пунктируя кисту можно получить серозно-слизистую или слизисто-гнойную прозрачную жидкость светло-бурого или темнобурого (редко) цвета. При нагноении кисты жидкость становится мутной, появляется гной.
Микроскопически в пунктате можно обнаружить слущенные эпителиальные клетки, эритроциты, лимфоциты, кристаллы холестерина . При бактериологическом исследовании содержимого неосложненной кисты микрофлоры обычно не обнаруживается . Лишь в единичных случаях выделяются маловирулентные стафилококки или стрептококки.
Диагностика боковых кист проводится с хроническими лимфаденитами (неспецифическими и специфическими), дермоидными (эпидермоидными) кистами , опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей шеи , сосудов, нервов и щитовидной железы , метастазами злокачественных опухолей и др . Для уточнения диагноза можно проводить цисто- или фистулографию с введением рентгеноконтрастных веществ
Лечение боковых кист только хирургическое . Оперативное вмешательство представляет собой трудную задачу из-за сложных анатомо-топографических взаимоотношений кисты с сосудами и нервами шеи . Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом . Разрез следует делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы . Нерадикальность оперативного вмешательства приводит к рецидиву.
Осложнениями боковых кист могут быть флегмона шеи и бранхиогенный рак.
Боковые свищи шеи могут образоваться вследствие нагноения и вскрытия наружу боковой кисты, но часто имеют врожденный характер (формируется во внутриутробном периоде).
Боковые свищи шеи бывают полными и неполными (наружными и внутренними).
Внутреннее отверстие полного бокового и неполного внутреннего свища открывается в области небной миндалины.
Неполный внутренний свищ шеи начинается в мягких тканях на уровне щитовидного хряща . Ход свища сложен и проходит в непосредственной близости от крупных сосудов шеи.
Наружное отверстие полного и наружного неполного бокового свища расположено на коже у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в области средней (чаще) или нижней трети шеи .
Наружный неполный свищ шеи заканчивается в мягких тканях на уровне щитовидного хряща.
Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное , реже — широкое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища , из-за частых выделений , кожа мокнет и мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизистого содержимого, а иногда и гной . Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэтиленовым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см .
Для уточнения хода свища делается фистулография с введением масляных рентгеноконтрастных веществ. Чтобы выявить локализацию внутреннего отверстия бокового свища шеи в наружное его устье вводят раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего . По окрашиванию тканей в месте выхода красителя можно судить о местонахождении внутреннего отверстия .
Бранхиогенный (боковой) свищ шеи следует дифференииоовать от тиреоглоссального (срединного) свища, наружное отверстие которого также может быть смещено в сторону от средней линии . Диагностику необходимо проводить со специфическими воспалительными процессами мягких тканей , бранхиогенным раком , метастазами злокачественных опухолей и др .
Лечение боковых (бранхиогенных) свищей шеи хирургическое . Для уточнения хода свища, во время проведения операции , его следует заполнить красителями (растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего). Неполное иссечение свища или его ответвлений ведет к рецидиву заболевания .
Вопрос№83.