Виды лечебной иммобилизации отломков челюстей.

Для иммобилизации отломков используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы. Консервативные: внелабораторные- назубные индивидуальные гнутые шины Тигерштедта, стандартная шина Васильева, шина-каппа;лабораторные- назубная шина-каппа, зубонаддесневая шина Вебера, Ванкевич, Ванкевич- Степанова, наддесневую шину Порта. Хирургические(остеосинтез): открытые,закрытые; очаговые, внеочаговые.

Постоянная иммобилизация включает:Репозиция отломков, иммобилизация, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, реабилитация больного.

Консервативные способы. 3 группы шин: назубные, зубодесневые, наддесневые.

Назубные проволочные шины. Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно - лицевыми повреждениями С.С. Тигерштедтом предложены назубные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины - скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Ленточная шина Васильева(стандартная)

Гладкая шина - скоба используется при линейных переломах нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров), при переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей (на неповрежденном участке челюсти должно быть не менее 3-х устойчивых зубов с каждой стороны), при переломах и вывихах зубов.

Техника изготовления шины следующая: из отожжённой алюминиевой проволоки толщиной 1,8-2 мм, при помощи крампонных щипцов, по зубной дуге изгибают шину проводят лигатуры (из бронзо - алюминиевой проволоки) в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дистальный вниз (чтобы дифференцировать медиальные концы лигатур, расположенных между центральными резцами, которые обе загнуты кверху, нужно один конец проволоки с левой или правой стороны всегда загибать вниз); после того, как шина уложена на зубной ряд, концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скрученные лигатуры, оставляя свободный конец длиной до 5 мм и подгибают их в межзубной промежуток в медиальную сторону (по направлению к средней линии).

Шину с распоркой изготавливают в тех же случаях, что и гладкую шину. Показание: отсутствие одного или нескольких зубов в месте перелома или при имеющемся дефекте костной ткани. Распорочный изгиб располагается всегда только в участке перелома челюсти. Края распорочного изгиба упираются в соседние зубы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

Шина с зацепными петлями накладывается на обе челюсти. Показание: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно - подбородочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка).

На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). . На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Проволочные алюминиевые шины в настоящее время наиболее широко используются из-за их доступности и простоты изготовления. Нужно стремиться, чтобы контуры назубной шины максимально соответствовали изгибам зубной дуги. Но наряду с достоинствами гнутых проволочных шин имеются ряд их недостатков: травмирование слизистой оболочки губ и щек зацепными крючками (петлями); вследствие окисления шин и засорения их остатками пищи возникают сложности с гигиеническим содержанием полости рта; необходимость индивидуального изготовления; при глубоком прикусе мешают правильному смыканию зубных рядов; наличие дополнительных ретенционных пунктов; прорезывание мягких тканей лигатурами; появление гальванических токов и др.

Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепными петлями были предложены B.C. Васильевым в 1967 г. Толщина шин 0,38-0,5 мм. Фиксация шин к зубам проводится лигатурной проволокой ранее описанным способом. Стандартные назубные ленточные шины лишены некоторых ранее перечисленных недостатков и находят широкое применение. Показания к использованию ленточных шин та кие же как к проволочным.

Зубодесневые шины шина Вебера. Показанием для ее использования являются переломы, проходящие в пределах зубного ряда и на каждом фрагменте челюсти имеется по несколько устойчивых зубов Пластмассовая шина охватывает зубы, плотно прилежит к десневому краюальвеолярного отростка и опирается на последний. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрываются.

Шину Ванкевич необходимо применять у больных с переломом нижней челюсти с дефектом костной ткани и отсутствием зубов на отломках,одновременный перелом нижней челюсти и верхней. Шина фиксируется на зубах верхней челюсти, а боковые крылья - пилоты (отростки) опущены вниз и упираются во внутренние поверхности поломанных фрагментов, что удерживает их в правильном положении Основой для шины Ванкевич является пластмассовый нёбный базис, а для шины Ванкевич -Степанова - стальная дуга.

Надесневая шина Шина Порта применяется при переломе нижней челюсти у больных с беззубыми челюстями. Состоит из базисных пластинок на альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей, которые скрепляются в единый блок, а в переднем отделе этой шины имеется отверстие для приема пищи. Используя шину Порта для прочной фиксации отломков нижней челюсти, необходимо наложить теменно - подбородочную повязку или стандартную подбородочную пращу и головную шапочку.

В качестве шины можно использовать съемные протезы больного. Протезы верхней и нижней челюстей соединяют между собой при помощи лигатурной проволоки или быстротвердеющей пластмассы.

Оперативные способы.Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Показания к остеосинтезу:

• недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях;

• наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих использованию консервативного метода лечения;

• переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отломком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

• интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагментами поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

• оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в правильное положение;

• несопоставляемые, в результате смещения, костные фрагменты нижней челюсти.

Оперативное вмешательство может осуществляться внеротовым(открытый остеосинтез) и внутриротовым (закрытый остеосинтез) доступом. Очаговый и внеочаговый остеосинтез.Операция проводится под общим или местным обезболиванием.

При внеротовом доступе разрез делают в поднижнечелюстной области, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани и обнажают концы отломков. После удаления свободнолежащих костных осколков секвестральными щипцами осуществляют репозицию отломков и проводят остеосинтез.

При внутриротовом доступе под местной анестезией проводят трапециевидный разрез через вершину альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут и по.сле сопоставления отломков в правильное положения проводят остеосинтез.

Переломы нижней челюсти.Ю.К. Шимановский применил костный шов. Для костного шва применялась проволока из нержавеющей стали, а в последние годы - нихром, тантал, титан и другие материалы. В зависимости от локализации и характера перелома, костный шов используется в разных модификациях - восьмеркообразный, петлеобразный, крестообразный, двойной, трапециевидный. Возможно их сочетание разрез. Рекомендуется при наложении шва на кость соблюдать следующие условия:

1) отверстия для проведения шовного материала нужно делать не ближе 1 см от линии перелома;

2) желательно, чтобы шов пересекал щель перелома посередине расстояния между краем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка;

3) отверстия для проведения костного шва следует делать в зонах, исключающих повреждение нижнечелюстного канала и корней зубов.

Внутрикостное введение металлических спиц (спицы Киршнера) для лечения больных с переломами нижней челюсти. Предварительно накладываются больному назубные шины. Проводится обезболивание. Спицей прокалывается слизистая оболочка у основания ретромолярного треугольника и достигается передняя граница ветви челюсти. Включается бормашина и спица вводится на глубину 1,5-2 см. Затем спица отсоединяется от наконечника. При помощи спицы вручную сопоставляются отломки и выступающий в полость рта конец спицы фиксируется к шине.Спицы удаляются через 1,5-2 месяца в амбулаторных условиях через небольшой прокол кожи.

Осложнения: нагноения послеоперационной раны; при введении спицы можно выйти за пределы кости и травмировать соседние органы и ткани; повреждение нервно - сосудистого пучка; ожог кости.

Накостный остеосинтез металлическими пластинками Б.Л. Павловым в 1956 г. в виде рамки. В последние годы широко примененяются титановые минипластинки с покрытиями из окисида алюминия и гидроксиапатит

П- образные металлические скобы (из тантала, нихрома, титана и их сплавов). Концы металлических скоб, введенные в толщу кости каждого из отломков, обеспечивают хорошее их удерживание в правильном положении.

Переломы верхней челюсти 1.Способ Фиксации по Фальтину - Адамсу заключается в том , что назубная проволочная шина с двумя зацепными петлями (обращенными вниз) плотно фиксируется к зубам , а лигатурами из металлической проволоки (нержавеющая сталь) поврежденная верхняя челюсть прикрепляется (подвешивается) к неповрежденным костям лицевого скелета. К нижнеглазничному краю верхнечелюстной кости и основанию грушевидного отверстия фиксируется отломок при переломе по первому типу , к скуловой дуге - при первом и втором типе перелома, а к скуловому отростку лобной кости - при переломе по третьему типу

2. Лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной-Свистунову показан при переломах верхней челюсти по среднему и верхнему типу.