Повреждение зубов и альвеолярных отростков.

Классификация предусматривает все повреждения зубов разделить на следующие группы:

• 1. Неполные переломы зубов (без вскрытия пульпы): трещины эмали и дентина ; краевой перелом коронки и отрыв эмали; краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина .

• 2. Полный перелом зубов (со вскрытием пульпы):

а) открытые (в полость рта) - переломы с частичным изъяном коронки;

раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня;

б) закрытые (при сохранении целостности коронки) - перелом корня.

• 3. Вывихи зубов :

неполный (частичный) вывих зуба;

вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка.

• 4. Вколачивание зубов .

При ушибе зуба наблюдается кровоизлияние в пульпу и может происходить ее омертвение (некроз), что приводит к развитию воспалительных процессов в периапикальной области. Это требует необходимость проведения динамического наблюдения за жизнеспособностью пульпы методом электроодонтометрии. При некрозе пульпы следует ее экстирпировать с последующим пломбированием канала.

Вывихи и переломы зубов составляют 4,7% всех травматических повреждений мягких тканей и костей лицевого скелета.

Вывих зуба - это смещение зуба в лунке в любую из сторон (в различных направлениях) или же в губчатую ткань челюсти , которое сопровождается разрывом тканей окружающих зуб . Следует различать неполный, полный и вколоченный вывихи зуба. Чаще всего наблюдаются вывихи фронтальных зубов на верхней и нижней челюстях, которые возникают при механических воздействиях (падение, удар). Но может встречаться и при неправильном использовании элеватора или щипцов во время удаления зубов , а также при повышенных нагрузках на зуб при откусывании или пережевывании твердой пищи. Вывих сопровождается повреждением (разрывом) тканей периодонта и нервнососудистого пучка.

При неполном вывихе имеется смещение зуба в язычную (нёбную) или щечную сторону, но зуб не потерял своей связи с лункой. Часть волокон периодонта разрывается, а другая часть - растянуты. Нервно-сосудистый пучок может разрываться, но может его целостность быть ненарушенной (особенно при повороте зуба вокруг оси). Лунка зуба обычно не нарушена .Жалобы боль в зубе , усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к соседним зубам . Корень зуба смещается в противоположную коронке сторону. Слизистая оболочка десны может быть разорвана. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения, определяется расширение периодонтальной щели не только в боковых, но и в верхушечных частях корня зуба. При неполном вывихе следует стремиться к сохранению зуба. 1местное обезболивания 2. мануальное вправление зуба и иммобилизацию его с помощью лигатурного связывания или назубной шины на срок около 2-х недель.

При полном вывихе зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет двух влажных смоченных кровью поверхностей, разрыв всех волокон периодонта и нервно - сосуди- стого пучка. Может сопровождаться переломом альвеолы и выпадением зуба из лунки. Но в некоторых случаях, зуб может удерживаться в лунке за счет сохранения некоторых волокон круговой связки зуба .

При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком , десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном его вывихе.

Вколоченный вывих - это разновидность полного вывиха зуба , когда последний, перфорируя компактную пластинку альвеолы внедряется на разную глубину в губчатое вещество челюсти или в мягкие ткани , а на верхней челюсти - и в полости (носовую или верхнечелюстную). Нервно - сосудистый пучок разрывается. Зуб удерживается в кости за счет его заклинивания. Вколоченный зуб может быть повернут вокруг своей оси , наклонен в разные стороны, а его коронка иногда полностью погружена в лунку. На рентгенограмме линия периодонта отсутствует на всем протяжении. При вколоченном вывихе удаление постоянного зуба показано при острых воспалительных явлениях, смещении его в мягкие ткани или полости (носовую, верхнечелюстную), при полном его погружении в тело челюсти. Если корень молочного зуба резорбирован или внедрился в фолликул постоянного зуба , то молочный зуб удаляется. Реплантация проводится при сохранении стенок альвеолы. Различают периодонтальный, периодонтально - Фиброзный и остеоиднып тип сращения зуба и альвеолы.После приживления зуба его трепанируют, удаляют некротически измененную пульпу и пломбируют корневой канал.

Перелом зуба. Переломы зуба различают неполные (без вскрытия пульпы) и полные (со вскрытием пульпы). Последние могут быть открытыми (с повреждением коронки зуба) и закрытыми (перелом корня), а также поперечными, косыми и продольными. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, т.к. нарушение целостности твердых тканей сопровождается травмой периодонта. Переломы корня могут быть в верхней, средней и нижней его трети. Переломы зуба возникают при механической травме : как при ударе (падении), так и при неаккуратном или неправильном удалении зуба (при рывках, соскальзывании щипцов). Обычно встречаются переломы фронтальных зубов на верхней челюсти.

При отломе коронки зуба со вскрытием пульпы больные жалуются на самопроизвольные боли, которые резко усиливаются при воздействии любого раздражителя (пища, холодный воз- дух или вода). На месте отломившейся части коронки зуба виден участок обнаженной пульпы, которая может кровоточить. Отек мягких тканей альвеолярного отростка выражен в большей или меньшей степени, могут быть видны кровоподтеки на слизистой оболочке, а также ссадины и раны. При переломе корня зуба он становится подвижным, перкуссия болезненная.

При пальпации смещается только отломанная часть зуба без подвижности другой его части (в проекции корня). Если перелом корня имеется в области верхней его трети (верхушки), то подвижность его нередко не определяется, а выявляются только боли при перкуссии (накусывании). Рентгенологически видна линия перелома корня зуба.

Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки без вскрытия пульпы проводят сошлифовывание острых краев и восстанавливают дефект зуба при помощи пломбы или вкладки. Если при переломе коронки наблюдается вскрытие пульпы , то нужно депульпировать зуб , канал пломбируют и дефект восстанавливают путем изготовления вкладки.

ПРИ переломе корня в области верхушки необходимо оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня. Костный дефект заполнять гидроксиапатитом или препаратами, сделанными на его основе (коллапан и др.Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе.

При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление.

ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

• частичный - линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;

• полный - линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;

• отрыв альвеолярного отростка;

• перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;

• оскольчатый перелом-линии перелома пересекаются в нескольких направлениях.

Изолированные переломы альвеолярного отростка могут встречаться как на верхней, так и на нижней челюсти. Наиболее часто ломается фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. Отломок альвеолярного отростка челюсти во фронтальном участке смещается кзади (в сторону нёба или языка), а в боковом отделе - вовнутрь. На верхней челюсти сломанный фрагмент может сместиться кнаружи, если направление травмирующей силы воздействует через зубы нижней челюсти.

Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму.

Жалобы самопроизвольным болям в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу,на некоторое нарушение речи. Имеется нарушение смыкания зубов , больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение из полости рта, отек мягких тканей приротовой области, на коже - кровоподтеки, ссадины, раны. Изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ и щек имеются кровоизлияния, а на альвеолярном отростке могут быть ее разрывы и обнажение кости или видны обнаженные верхушки зубов . Прикус обычно нарушен. Может быть нарушена форма зубной дуги . При пальпации альвеолярного отростка отмечается его патологическая подвижность на протяжении нескольких зубов. Отломившийся участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Разорванная слизистая оболочка может кровоточить. Перкуссия зубов положительная, а некоторые из них могут быть вывихнуты или поломаны. На прицельной рентгенограмме четко видна линия перелома альвеолярного отростка челюсти и характер повреждения верхушек корней зубов, входящих в отломок.

Лечение проводят под местным обезболиванием (чаще проводниковым, реже - инфильтрационным). Проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов на поврежденном и неповрежденном участке челюсти необходимо наложить гладкую шину - скобу. Число зубов , включенных в шину на неповрежденном участке альвеолярного отростка не должно быть меньше такового на отломанном фрагменте. В других случаях может быть изготовлена из быстротвердеющей пластмассы шина - каппа. Требуется обязательный контроль за состоянием пульпы в травмированных зубах. При необходимости эти зубы подлежат лечению. Отношение к фолликулам постоянных зубов щадящее. Подлежат удалению только явно нежизнеспособные фолликулы. Проводим первичную хирургическую обработку раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Необходимо обязательное соблюдение гигиены полости рта.

Вопрос№62.

Переломы скуловых костей.

Причинами повреждения бытовая, спортивная, транспортная или производственная травма.

Могут быть :1открытыми или закрытыми, 2 линейными или оскольчатыми, 3 без смещения отломков или со смещением отломков4.огнестрельными и неогнестрельными.

Типичные места при переломе скуловой кости: от подглазничного шва до скулоальвеолярного гребня (пальпируется снаружи и со стороны полости рта в виде "ступеньки"), в области лобно - скулового и скуло - височного шва. При ее повреждении тело скуловой кости смещается кнутри и кзади, что приводит к нарушению целостности наружной стенки глазницы, а при развороте отломка по оси - повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки и возникновением носового кровотечения.При переломе скуловой дуги чаще происходит: нарушение непрерывности скулового отростка височной кости и височного отростка скуловой кости, образуются три места (щели) перелома и два отломка, которые смещаются кнутри и вниз, вызывая давление на венечный отросток нижней челюсти и затрудняя движение нижней челюсти.В некоторых случаях отломок скуловой дуги может быть один , а линии (щели) перелома - две .

В зависимости от давности травмы переломы скулового комплекса различают:свежими - до 10 дней , застарелыми - от 11 до 30 суток, неправильно сросшиеся и несросшиеся - более 30 дней .

Переломы скулового комплекса, по результатам наших исследований, составляют 9,4% переломов костей лицевого скелета.

Клиника. Изолированные переломы скуловой кости со смещением отломков имеют следующую симптоматику: деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей скуловой области (возникает из-за смещения скуловой кости); наличие симптома "ступеньки" в средней части нижнего края глазницы и в области скуло - альвеолярного гребня; может быть кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров и первого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области и нижнего века, боковой поверхности носа, верхней губы и десны верхних зубов (возникает из-за повреждения подглазничного нерва); кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; может возникнуть хемоз (из-за повреждения наружной стенки глазницы); кровотечение из носа (в результате повреждения верхнечелюстной пазухи). Жалобы на ограничение открывания рта.

При смещении лобного отростка скуловой кости в полость глазницы наблюдаются боли и затруднение движения глазного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия.

На обзорной рентгенограмме костей лицевого скелета (носоподбородочная укладка) имеется нарушение целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло - альвеолярного гребня и височного отростка скуловой кости , понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (за счет гемосинуса).

При изолированном переломе скуловой дуги имеется западение мягких тканей за счет смещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возникающего отека. Отмечается, в той или иной степени выраженности, ограничение и болезненность при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на поврежденной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней челюсти, сместившимся отломком скуловой дуги , но и с травмой (повреждением) собственно жевательной и височной мышц. На рентгенограмме в аксиальной проекции имеется деформация скуловой дуги и нарушение ее непрерывности

При переломе скуловой кости вместе со скуловой дугой клиническая симптоматика суммируется, т.е. отмечаются симптомы как повреждения скуловой кости, так и скуловой дуги .

Лечение. При переломах скуловой кости и дуги без выраженного смещения отломков возможно применение консервативного метода лечения, которое заключается в назначении холода (пузырь со льдом или холодной водой) в первые два дня после травмы в течение 15-20 минут 4-5 раз в сутки. Больным назначается покой, жидкая пища, ограничение открывания рта на 10-12 дней .

Хирургическое лечение применяется у всех пострадавших, имеющих переломы скуловой кости и дуги со смещением отломков. Показанием к репозиции отломков являются следующие клинические симптомы : западение мягких тканей скуловой области (деформация лица), ограничение открывания рта или нарушение боковых движений нижней челюсти , диплопия, затруднения движения глазного яблока.

Вправление отломков скуловой кости и дуги может быть проведено неоперативным и оперативным (кровавым) путем. Неоперативная (бескровная) репозиция отломков: легко вправимых свежих переломах скуловой кости и дуги без значительного смещения отломков.

Врач вводит указательный (большой) палец руки или обернутый марлей металлический шпатель в задний отдел верхнего свода преддверия рта, а затем движением в сторону, противоположную смещению, вправляют отломок.

Оперативная репозиция : на внеротовую и внутриротовую. Наиболее распространенным является использование однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой. Разрез кожи длиной до 1 см делают на пересечении взаимно - перпендикулярных линий: первая - идет по нижнему краю скуловой кости, вторая - опускается вниз по наружному краю орбиты. Вводят однозубый крючок под смещенный отломок, подхватывают его изнутри и движением, противоположным смещению, репонируют кость (дугу) в правильное положение. При сопоставлении отломков в правильное положение раздается характерный щелчок. Отсутствие костного выступа ("ступеньки") по нижнеглазничному краю, восстановление симметрии лица, свободное открывание рта и выполнение боковых движений нижней челюсти указывают на правильное сопоставление отломков.

К внеротовым методам :оперативные вмешательства с использованием щипцов Ходоровича - Бариновой, наложение костного шва или остеосинтез отломков минипластинками (титановыми или из нержавеющей стали).

При оскольчатых переломах скуловой дуги можно использовать металлическую шину-пластинку, которую на поролоновой про-кладке укладывают на кожу в проекции поврежденной кости, предварительно придав ей необходимую форму. При помощи обвивных (окружающих) швов подтягивают отломки к пластинке и фиксируют за нее. Данную конструкцию удерживают в течение трех недель.

Внутриротовую оперативную репозицию применяют при переломах скуловой кости с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи, т.е. когда необходимо сделать ревизию пазухи. Необходимо ее использовать при переломах скуловой кости с повреждением нижней стенки глазницы, смещении. Тампон удерживают в пазухе не менее 12-14 дней .

При позднем обращении больных переломы могут осложниться контрактурой нижней челюсти, хроническим гайморитом, остеомиелитом верхней челюсти или скуловой кости, а также возникнуть стойкая деформация лица, требующая контурной пластики.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Повреждение костей носа чаще наблюдается у мужчин и у детей . В большинстве случаев при травмах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных ударах происходит перелом лобных отростков верхнечелюстных костей и стенок придаточных пазух носа. Кости носа ломаются как при боковом ударе, так и при нанесении травмы спереди назад в область его основания. Кости носа плоские и тонкие, поэтому их переломы чаще бывают многооскольчатыми. Костные отломки смещаются вовнутрь, кнаружи и кзади. Особенностью травм наружного носа у детей заключается в том , что костные швы у них

менее резистентны, чем сами кости, поэтому чаще разъединяются швы. По мере роста ребенка происходит увеличение деформации. При нанесении удара спереди в нижнюю часть носа часто повреждается хрящ носовой перегородки, а хрящевая часть наружного носа может не деформироваться, т.к. обладает большой эластичностью.

Классификация Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958 году. повреждения костей носа делятся на три группы : 1. Переломы костей носа без смещения отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);2. Переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые); 3. Повреждения носовой перегородки.

Клиника. Жалобы :деформации спинки носа, носовое кровотечение, отек мягких тканей, кровоизлияние в кожу носа и век, боли , нарушение носового дыхания и обоняния. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга (тошнота, головокружение и др . симптомы).

При осмотре и пальпации определяется резко болезненный отек мягких тканей в области носа, распространяющийся на нижние веки . Припухлость сохраняется в течение нескольких дней. Могут наблюдаться кровоизлияния не только в подкожную клетчатку, но и в область конъюктивы век. Деформация спинки носа указывает на перелом костей носа. При пальпации определяются костные выступы (неровности) на спинке и скатах носа. Имеется подвижность (в зависимости от сроков травмы) костных фрагментов. Значительная травма может вызвать раздробление костей носа. Смещение носа у основания указывает на перелом лобных отростков верхнечелюстных и носовых костей. Подкожная крепитация свидетельствует о переломе ре- шетчатой кости с разрывом слизистой оболочки и возникновением эмфиземы, т.к. воздух при сморкании проникает из носа через поврежденную ткань под кожу лица.

Одним из тяжелых осложнений является носовая ликворея, что указывает на перелом ситовидной пластинки решетчатой кости или клиновидной кости. Хрящевая часть носовой перегородки из-за своей эластичности остается целой, а костная часть - повреждается.

Рентгенограмма костей носа, сделанная в двух проекциях (прямой и боковой) дает сведения о локализации и характере перелома. Однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом носовых костей

Лечение. При оказании специализированной помощи нужно стремиться к полному восстановлению формы наружного носа и его физиологических функций. Вправление костных отломков носа осуществляется под местным или общим обезболиванием. Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки - при искривлении вправо. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст

Смещенные кзади отломки (в сторону полости носа) вправляются с помощью но- сового узкого элеватора, на который предварительно надевают стерильную резиновую трубку, обеспечивающую атравматичность. При отсутствии элеватора вправление костей носа проводят прямым пинцетом, концы которого обернуты марлей. Для предупреждения повторного смещения и удержании их в правильном положении, тампонируют верхний и средний носовые ходы йодоформной турундой , смоченной в вазелиновом масле. В нижний носовой ход вводят резиновые, обернутые йодоформной турундой , трубки для обеспечения дыхания. Эндоназальная фиксация удерживается в течение шести - семи дней . Для удержания отломков в правильном анатомическом положении снаружи , в области скатов носа, укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их лейкопластырем. При многооскольчатом переломе спинки носа желательно наложить коллодийную повязку. В некоторых случаях после вправления костей носа не требуется никакой внешней фиксации. При носовых кровотечениях применяется передняя или задняя тампонада носовой полости

В тех случаях, когда переломы костей носа сочетаются с сотрясением головного мозга, необходима консультация невропатолога, полный покой и строгий постельный режим.

При сочетании переломов носовых костей с переломами основания черепа или носовой ликвореей, репозиция костей носа временно (на 2-3 недели) противопоказана, т.к. существует реальная угроза развития менингита в ближайшие дни после травмы . Предельный срок для репозиции отломков вариабелен и зависит от ряда условий: характера перелома и осложнений, возраста пострадавшего (ребенок или взрослый), времени выздоровления после перелома основания черепа. При повреждении носовых костей, сочетающихся с переломами верхней челюсти (Лефор 2 или 3), репозицию костей носа нужно проводить после вытяжения и фиксации верхнечелюстных костей.

Повреждения в полости носа могут привести к последующему образованию рубцовых сращений между отдельными его частями или к замене тканей (слизистая оболочка, раковина, перегородка) массивными рубцами (спайками) - синехиями,которые нарушают дыхательную и обанятельную функции носа.

При неправильно сросшихся переломах костей носа развивается выраженная деформация его в костном или костно-хрящевом отделах и сопровождается нарушением носового дыхания. Это является показанием для проведения пластических операций по поводу устранения данных деформаций.

Вопрос№63.