Общие принципы лечения и профилактика острого сиаладенита
Лечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести процесса включает комплекс мероприятий, общий для различных по происхождению острых сиаладенитов. При серозном воспалении лечебные мероприятия направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Применяют внутрь 3— 4 раза в день по 5 — 6 капель 1% р-ра пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% р-ра новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс с 30% р-ром димексида следует положить на область воспаленной железы на 20 — 30 мин 1 раз в день и повторять ежедневно в течение 5 — 10 дней до наступления эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы.
Вопрос№53
Хронические сиаладениты
Хронический сиаладенит –воспалительное заболевание с/ж с недостаточно изученными этиологией и патогенезом.
Установлено, что у больных хроническим сиаладенитом генетически обусловленный гомеостаз определяется ослаблением защитных сил организма. Снижение иммунитета создает предпосылки для возникновения заболеваний определенных систем, в том числе с/ж. Немаловажную роль при этом отводят врожденным изменениям ацинарной и протоковой ткани с/ж, которые приводят к развитию той или иной формы хронического сиаладенита.
В настоящее время выделяют 3 формы сиаладенита по преимущественному поражению различных анатомических отделов с/ж: паренхимы — паренхиматозный сиаладенит, интерстиция — интерстициальный сиаладенит и системы выводных протоков — сиалодохит (протоковый сиаладенит). В зависимости от степени выраженности патологических симптомов различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. На основании показателей клинического течения и лабораторных данных выделяют активное и неактивное течение хронического сиаладенита.
Хронический сиаладенит возникает в околоушных железах, реже – в подн/ч, подъязычных и малых с/ж СО рта. Частота поражения различных слюнных желез зависит от формы сиаладенита.
Паренхиматозный сиаладенит.Синонимы: хронический рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический сиалэктатический паротит, интермиттирующий возвратный гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная дисплазия, вторично-инфицированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный бактериальный паротит.
Этиология и натогенез. Этиология паренхиматозного сиаладенита изучена недостаточно. Микрофлора, находящаяся в протоках околоушных желез, в этиологии паротита играет второстепенную роль, но определяет активность течения процесса.
Предполагают, что паренхиматозный паротит является следствием врожденных изменений концевых отделов железы и дисплазии ее ткани с последующим образованием «кистозных» полостей, которые способствуют ретенции слюны и нарушению ее оттока. Это приводит к проникновению инфекции полости рта через околоушный проток и развитию сиаладенита.
Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто выявляют болезни органов дыхания, пищеварительной и ССС. Процесс бывает одно- или двусторонним (70 % больных). При двустороннем процессе заболевание может протекать в виде клинически скрытой формы, при которой паротит выявляется только с помощью дополнительных методов исследования (цитология, сиалография и др.).
Клиника. В начальной стадиизаболевание характеризуется бессимптомным течением. Паротит диагностируют случайно при обследовании больного или обострении процесса. При осмотре изменений в области околоушных желез не обнаруживают. Из протоков околоушных желез выделяется обычное количество прозрачного секрета.
При сиалометрии не определяется нарушение секреции с/ж. Цитологическое исследование секрета позволяет определить участки слизи, наличие немногочисленных, частично дегенерированных нейтрофилов, лимфоцитов, иногда небольшое количество ретикулярных клеток, гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные клетки встречаются в небольшом количестве и представлены клетками плоского и цилиндрического эпителия, умеренным количеством воспалительно измененных клеток; встречаются немногочисленные бокаловидные клетки.
На сиалограмме в железе определяются единичные мелкие полости(диаметром 1 — 2 мм), паренхима железы выявляется нечетко, протоки в отдельных участках прерывисты, контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен. При пантомосиалографии можно обнаружить скрыто протекающий процесс в другой парной железе.
В клинически выраженной стадиипри массировании железы больных беспокоят солоноватое выделение из протоков, чувство тяжести в области железы. Иногда железы увеличены, при этом припухлость имеет упруго-эластическую консистенцию; в отдельных участках прощупываются безболезненные уплотнения. Из протоков выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений; секрет бывает также прозрачный, умеренно вязкий.
При сиалометрии не определяется грубых нарушений функции. Цитологическое исследование секрета в период ремиссии процесса позволяет обнаружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной морфологической картиной. В случае обострения отмечается значительное увеличение числа элементов воспалительного экссудата. На сиало-и пантомосиалограммах в области паренхимы определяется большое количество полостей диаметром2 – 3 мм. Паренхима и протоки железы III, IV и V порядков не определяются или прерывисты. Протоки 1 порядка прерывисты, околоушный проток не изменен; иногда отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами.
В поздней стадиизаболевания больных беспокоят припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение неприятной гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость бывает бугристой, безболезненной и может располагаться в пределах анатомических границ околоушной с/ж. Кожа, покрывающая припухлость, иногда истончена и может иметь рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу абсцедирования при обострении паротита. У некоторых больных, несмотря на позднюю стадию, железа в период ремиссии процесса остается неувеличенной. При сиалометрии диагностируют снижение функции железы. Сиалографически устанавливают, что полости в железе достигают значительных размеров (5— 10 мм в диаметре); паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушный проток может быть равномерно расширен или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами. Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях процесса, но степень клинического проявления его симптомов и частота обострения определяются снижением неспецифической резистентности: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое течение обострения. В период обострения при неактивном течении процесса больных беспокоят боль и припухлость в области околоушных желез, повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается разлитая припухлость, выходящая за пределы границ железы, при пальпации плотная и болезненная. СО рта бледно-розового цвета, в области устья протока воспаленной железы гиперемирована. Легкое массирование железы позволяет получить из протока мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении воспаление быстро проходит. У больных с активным течением заболевания температура тела достигает 38 — 390С, повышена СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании этих явлений возможно абсцедирование в железе, затрудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи над железой и флюктуация. Часто обострение определяется не только степенью снижения неспецифической резистентности, но и стадией процесса.
Диагностика. Наличие хронического паренхиматозного паротита подтверждается данными цитологического и сиалографического исследований. Применение других методов исследования позволяет установить стадию и активность процесса. Паренхиматозный паротит следует дифференцировать от интерстициального сиаладенита, сиалодохита, эпидемического паротита, опухоли.
Прогноз. При паренхиматозном паротите у 50 % больных заболевание имеет тенденцию к положительной динамике и заканчивается клиническим выздоровлением. Однако врожденная патология железы способствует скрытому латентному течению воспалительного процесса, поэтому, несмотря на благоприятное клиническое течение, необходимо диспансерное наблюдение за больными. У большинства больных течение заболевания длительное, имеет волнообразное течение. У отдельных больных процесс прогрессирует, развиваются все признаки синдрома или бо- лезни Шегрена.
Интерстициальный сиаладенит.Синонимы: хронический продуктивный сиаладенит, хронический склерозирующий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, безболезненное припухание околоушных желез, хронический атрофический сиаладенит, фибропродуктивный сиаладенит, симпатическая сиалопатия, эндокринная гипертрофия, гормональный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз.
Этиология и патогенез. Этиология интерстициального сиаладенита изучена мало. Предполагают, что нарушение в слюнных железах возникает на фоне общих заболеваний организма — нарушении обменных процессов. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний отмечают СД, ГБ, хронический простатит, заболевания ЖКТ и др.
Клиника. Чаще страдают женщины, особенно пожилого возраста. Характерным признаком заболевания является равномерное припухание с/ж. Увеличенные железы имеют гладкую, ровную поверхность, с подлежащими тканями не спаяны, консистенция их тестовидная. Кожа, покрывающая с/ж, не изменена, открывание рта свободно, СО рта бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По степени выраженности изменений с/ж при интерстициальном сиаладените различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии процесса.
В начальной стадиибольные отмечают неприятные ощущения в области одной или обеих околоушных желез, иногда боль в затылке, периодически появляющиеся припухлость околоушных желез и чувство неловкости в ушах. Как правило, заболевание обнаруживают случайно, по наличию мягкой безболезненной припухлости в пределах анатомических границ железы. Секреторная деятельность слюнных желез не изменена. При цитологическом исследовании секрета в мазках обнаруживается мало клеточных элементов; единичные нейтрофилы и клетки цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки и «голые» ядра. На сиалограммах отмечают некоторую неравномерность изображения паренхимы железы и сужение протоков Ш, IV и V порядка.
При клинически выраженной стадииприпухлость в области пораженных желез постоянная, безболезненная.
При сиалометрии секреция с/ж не изменяется или снижается до нижних границ нормы; в период обострения секреция уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет установить увеличение клеточных элементов в мазках. На сиалограммах размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III — IV порядка, контуры протоков остаются ровными и четкими.
В поздней стадиибольные жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда снижение слуха, сухость в полости рта. У всех больных наблюдается постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в области пораженных желез. С/ж увеличены значительно. Характерно очаговое уплотнение; свободной слюны немного; из выводных протоков с/ж при массирование слюна выделяется в скудном количестве. При сиалометрии обнаруживают снижение функции с/ж. Цитологически в мазках секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, «голые» ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пантомосиало-граммах паренхима железы не определяется, все протоки железы и околоушный проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры.
Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, чаще при охлаждении в осенне-весенний период или при обострении сопутствующего СД. Заболевание начинается с недомогания, припухания желез. У отдельных больных обострения возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болью в железе, ее значительным уплотнением, повышением температуры тела.
Диагностика. Характерная клиника должна подтверждаться данными сиалографии — нарастающим сужением выводных протоков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры; цитологически — бедностью мазков секрета железы клеточными элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани.
Интерстициальный сиаладенит дифференцируют от хронического паренхиматозного сиаладенита, сиалодохита, опухоли, эпидемического паротита на основании характерных эпидемиологических, клинических, цитологии-ческих и сиалографических признаков этих заболеваний.
Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с эндокринологами и другими специалистами.
Хронический сиалодохит(фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Куссмауля, идиопатическая дилатация протоков).
Этиология. В этиологии большую роль играет врожденная эктазия протоков с/ж. Существует мнение, что заболевание является одним из вариантов течения паренхиматозного паротита. Ряд авторов причину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или подн/ч, усматривают в сдавливании его в области устья или на протяжении опухолью, л/у при лимфадените, структурой протока при его травме, воспалением устья протока при афтозном стоматите и др. Другие авторы относят заболевание к возрастной патологии.
Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных сиалодохитом наиболее часто выявляют кистозные поражения органов, заболевания ССС и пищеварительной системы, органов дыхания. Чаще (75%) с/ж поражаются с двух сторон, однако клинические проявления бывают, как правило, односторонними.
Клиника. Хроническим сиалодохитом страдают чаще лица пожилого возраста (77,4 %); у женщин он встречается реже (56,8 %).
В начальной стадиибольные жалуются на периодическое припухание при приеме острой пищи в околоушно-жевательной области, связанное с ретенцией слюны в расширенных мелких протоках железы, сопровождающееся неприятным, распирающего характера ощущением или нерезкой болью. Иногда отмечается выделение большого количества слюны, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживается при обследовании больных после обострения. При осмотре изменений в области околоушных желез не отмечается. Из протоков выделяется прозрачный секрет, иногда в нем обнаруживают комочки слизи.
Функция с/ж в пределах нормы. При цитологическом исследовании секрета в мазках встречаются единичные нейтрофилы и клетки зпителиальной выстилки протоков. На сиало- и пантомосиалограммах определяется неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей I, II порядков, либо расширение ветвей II, III, IV порядков (при этом главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным), либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характерно чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что обнаруживается и на повторных сиалограммах. Паренхима определяется хорошо, четко выявляются дольки.
В клинически выраженной стадиибольные жалуются на постоянное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды появляются припухлость и покалывание в области с/ж, которые после приема пищи проходят. Иногда появляется распирающая боль (при сиалодохите мелких протоков). При осмотре обнаруживают по ходу околоушного протока или в области какого-либо участка железы безболезненное мягкое припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы, при этом припухлость исчезает. СО рта влажная, цвет ее не изменен. Устья протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с фибринозны-ми, нитевидной формы включениями – слепками протоков.
При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. Цитологически в слюне обнаруживают клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные, иногда двуядерные экземпляры, а также немногочисленные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии. Постоянно в небольшом количестве обнаруживают бокаловидные клетки. На сиало- и пантомосиалограммах видно значительное расширение протоков; контуры их неровные, но четкие, появ- ляются суженные участки.
В поздней стадиихронического сиалодохита больные жалуются на частое обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное выделение из протоков, припухлость в области с/ж. Припухлость бывает незначительной, воспаленная железа умеренно и неравномерно уплотнена; иногда припухлости нет. Из околоушных протоков обильно выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями.
В этой стадии хронического сиалодохита несколько снижается секреция слюны. При цитологическом исследовании секрета отмечается его сгущение; в нем находят большое количество гнойных тяжей. Характерно наличие крупных и двуядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспалительно-метаплазированного эпителия; имеются эпителиальные комплексы, морфологически напоминающие концевые отделы с/ж. На сиалограмме можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные сужения; околоушный проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно.
Обострение хронического сиалодохита бывает до 6 раз в год, протекает бурно, сопровождается сильной болью, повышением температуры тела; наиболее тяжело протекает у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. Возможно абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации.
Дифдиагностика. Следует дифференцировать от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического паротитов, СКБ, кисты с/ж, опухоли с/ж на основании клиника, данных сиалометрии и цитологии секрета, рентгено- и сиалографии, диагностической пункции, пункционной и эксцизионной биопсии.
Прогноз. В результате лечения у 50 % больных наступает длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений протоков, несмотря на длительную стабилизацию патологического процесса, возможно его обострение, что определяет необходимость диспансеризации больных. У отдельных пациентов отмечалось образование слюнного камня в одном из протоков железы.
Лечениебольных хроническим сиаладенитом независимо от формы (интерстициальная, паренхиматозная, сиалодохит) в период обострения процесса не представляет больших трудностей. Применение комплекса лечебных процедур, используемого при лечении больных с острым сиаладенитом, приводит к быстрому купированию процесса.
Лечение больных с хронической формой процесса должно быть комплексным и включает коррекцию нарушенного иммунитета (повышение неспецифической резистентности организма); терапию системных заболеваний; улучшение функции слюнной железы; диспансеризацию в специализированных учреждениях (лечебно-диагностические центры).
В весенне-осенний период усиливается риск обострения хронического сиаладенита, поэтому в эти периоды проводят коррекцию иммунитета. Больных хроническим сиаладенитом ставят на диспансерный учет. Лечение целесообразно начинать с санации всех хронических очагов в полости рта, носоглотки; рекомендуют соблюдение режима дня, рациональное сочетание труда и отдыха, занятия ЛФК.
В комплексное лечение необходимо включить нуклеинат натрия по 0,2 r 3 раза в день в течение 14 дней (этот курс нужно повторять 1 — 3раза в год). Хорошие результаты получены при использовании поливитаминов и микроэлементов курсовыми дозами. Рекомендуется курс внутрипротоковой УФ терапии, при которой УФ-лучи с помощью волоконного световода подводят кс/ж через ее выводной проток. Сеанс длится 1 — 4 мин; на курс лечения необходимо 4 — 6 процедур с интервалами 2 — 3 дня. При системных заболеваниях больных лечат совместно со специалистами соответствующего профиля.
Лечение направлено на улучшение трофики тканей с/ж, активации ее функции, предупреждение обострения заболевания, приостановление нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме. С этой целью назначают 2 — 10 % р-р йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2 — 2,5 мес с учетом чувствительности организма кйоду. Проводят новокаиновые блокады через 2 — 3 дня, всего 10— 12 раз. Назначают пирогенал в/м через каждые 2 — 3 дня (25 инъекций на курс), 0,5 % водный р-р галантамина — по 1 мл подкожно (30 инъекций на курс).
Иногда целесообразно лечение аутовакциной в виде подкожного введения по 0,1 — 0,3 мл через 2 дня на 3-й (на курс 20 инъекций). В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лечение следует начинать с введения антибиотиков. После массажа железы и освобождения всех протоков от их содержимого следует специальной канюлей или инъекционной иглой ввести 2 мл раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% р-ра новокаина) и, снова массируя железу, освободить протоки от содержимого. Введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы; затем вводят более концентрированный р-р антибиотиков (1 000 000ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% р-ра новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение повторяют ежедневно, до полного прекращения гнойных выделений из протоков.
У больных, имеющих суженные участки протоков, следует назначать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). В комплекс лечения включают инъекции рибонуклеазы — 7 — 10 мг в/м и электрофорез дезоксирибонуклеазы (7 — 10 сеансов по 20 мин). Хороший эффект дает применение компрессов с 30 % р-ром димексида на область с/ж 2 раза в сутки в течение 8 — 10 дней.
Эффективно также введение в протоки железы йодолипола. Его следует вводить через 3 — 4 мес, при наступлении лечебного эффекта — 1 — 2 раза в год. Методика введения такая же, как и при сиалографии.
Гальванизацию области слюнных желез при лечении хронического сиаладенита проводят ежедневно в течение 30 дней, а также осуществляют рентгенотерапию суммарно от 5 до 10 Гр.
Хирургические методы лечения применяют редко и проводят при неэффективности консервативной терапии, частых обострениях воспалительного процесса (6-10 раз в год), сопровождающихся нагноением железы, значительном нарушении ее функции, наличии структуры и атрезии околоушного или подн/ч протока. В зависимости от патологического процесса применяют различные хир методы; бужирование околоушного или подн/ч протока, при неэффективности бужирования — пластику в области устья, субтотальную или тотальную резекцию околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва, перевязку околоушного протока.
Больные хроническим сиаладенитом практически не выздоравливают. Это обусловлено этиологическими и патогенетическими факторами. К ним относятся генетически обусловленное снижение иммунитета и наличие врожденных изменений в с/ж. Поэтому особенно важна профилактика, которая может быть обеспечена в специализированных лечебно-диагностических центрах, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными. В центре больным после обследования определяют комплекс лечения и место его проведения — в условиях стационара или поликлиники.
Регулярное проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить число обострений процесса и перевести активную форму течения заболевания в неактивную.
Вопрос№54